1、胃十二指肠溃疡(gastriduodenal ulcer)胃解剖生理概要胃解剖生理概要 胃的分区毗邻与韧带胃的血管胃的淋巴胃的神经组织结构胃的生理功能胃的生理功能 收缩蠕动功能：收缩蠕动功能：分泌功能：分泌功能：胃液分泌的调节：脑相、胃相、肠相胃液分泌的调节：脑相、胃相、肠相 胃胃液液G细胞壁细胞主细胞黏液细胞胃酸（盐酸）内因子胃蛋白酶胃泌素黏液PH：0.51.5VOL：1.52.5L十二指肠解剖及生理十二指肠解剖及生理 分段 动脉 生理病因 胃酸：胃酸：“无酸不溃疡无酸不溃疡”的说法依然成立，本的说法依然成立，本质是胃酸对自身组织的质是胃酸对自身组织的“消化消化”。胃粘膜屏障破坏：胃粘膜屏障
2、破坏：非甾体类消炎药、糖皮质激素、胃粘非甾体类消炎药、糖皮质激素、胃粘膜的慢性病变、烟酒等；膜的慢性病变、烟酒等；细菌感染：细菌感染：幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Hp）精神及遗传因素：精神及遗传因素：胃溃疡胃溃疡（gastric ulcer gastric ulcer）临床特点临床特点 中年人及老年人多见；中年人及老年人多见；好发于胃小弯处；好发于胃小弯处；多伴有不同程度的胃炎；多伴有不同程度的胃炎；疼痛具有节律性（餐后疼痛具有节律性（餐后1小时左右）；小时左右）；进食不能有效缓解；进食不能有效缓解；疼痛位于上腹部正中或偏左；疼痛位于上腹部正中或偏左；抗酸剂疗效不明显；抗酸剂疗效不明显；治疗后易复
3、发；治疗后易复发；易产生并发症，有恶变的可能；易产生并发症，有恶变的可能；胃小弯处良性溃疡钡餐影像胃溃疡的手术适应征1.1.严格内科治疗严格内科治疗8-12W8-12W，溃疡不愈；，溃疡不愈；2.2.内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是疡复发者，特别是6 61212月内即复发者月内即复发者，说明病人是，说明病人是“溃疡素质溃疡素质”；3.3.发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔；发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔；4.4.胃十二指肠复合性溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；5.5.直径大于直径大于2.5cm2.5cm以上巨大溃疡或怀疑恶以上巨大溃疡或怀疑恶性者
4、。性者。十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcerduodenal ulcer）临床特点临床特点 以青年人多见；以青年人多见；好发于球部，前壁多见；好发于球部，前壁多见；疼痛出现于餐后疼痛出现于餐后34小时；小时；有明显空腹痛和夜间痛；有明显空腹痛和夜间痛；进食后明显缓解或消失；进食后明显缓解或消失；抗酸剂治疗效果明显；抗酸剂治疗效果明显；疼痛位于上腹部偏右；疼痛位于上腹部偏右；并发症较少，几乎不恶变；并发症较少，几乎不恶变；十二指肠溃疡外科手术指征 多年病史、症状渐重、发作频繁，每多年病史、症状渐重、发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，严重次发作持续时间长，疼痛剧烈，严重影
5、响营养及生活、工作者；影响营养及生活、工作者；经正规内科治疗无效（效果不佳、复经正规内科治疗无效（效果不佳、复发）的十二指肠溃疡；发）的十二指肠溃疡；钡餐发现溃疡较大，球部严重变形，钡餐发现溃疡较大，球部严重变形，或球后溃疡有穿透表现者；或球后溃疡有穿透表现者；并发有溃疡穿孔、出血、瘢痕性幽门并发有溃疡穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻者；梗阻者；胃十二指肠溃疡急性穿孔（acute perforation of gastriduodenal ulcer）好发于近胃小弯的十二指肠前壁和胃前壁；好发于近胃小弯的十二指肠前壁和胃前壁；临床特点：临床特点：1.大多数有一定的诱因（精神、饮食等）；大多数有一定的
6、诱因（精神、饮食等）；2.有或无溃疡发病史；有或无溃疡发病史；3.多以急性腹痛为主要症状就诊，疼痛以上腹多以急性腹痛为主要症状就诊，疼痛以上腹部更为明显；部更为明显；4.常伴有休克前期或典型休克表现；常伴有休克前期或典型休克表现；5.体检可见明显腹膜刺激征，体检可见明显腹膜刺激征，“板状腹板状腹”或或“舟状腹舟状腹”，肝浊音界减小或消，肝浊音界减小或消失，可有移动性浊音阳性；失，可有移动性浊音阳性；6.腹部立位片可见膈下游离气体；腹部立位片可见膈下游离气体；7.诊断性腹腔穿刺可有含食物残渣之穿诊断性腹腔穿刺可有含食物残渣之穿刺液；刺液；膈膈下下游游离离气气体体治疗原则：治疗原则：1.非手术治疗
7、：空腹小穿孔；症状非手术治疗：空腹小穿孔；症状轻，有局限化倾向；全身条件差，轻，有局限化倾向；全身条件差，不能耐受麻醉及手术者；不能耐受麻醉及手术者；2.手术治疗：手术治疗：穿孔修补术：开腹修补穿孔修补术：开腹修补/腹腔镜修补；腹腔镜修补；根治手术：胃大切根治手术：胃大切/选择性迷切；选择性迷切；溃疡大出血临床特点：临床特点：1.既往有溃疡病史者居多，或既往有既往有溃疡病史者居多，或既往有出血病史；出血病史；2.可有轻度上腹部疼痛；可有轻度上腹部疼痛；3.以呕血及黑便为主就诊；以呕血及黑便为主就诊；4.可伴有休克表现；可伴有休克表现；5.无明显腹部体征，有时可及肠鸣音无明显腹部体征，有时可及肠
8、鸣音活跃；活跃；瘢痕性幽门梗阻（pyloric obstruction）临床特点：临床特点：1.既往有溃疡病史，多见于十二指肠溃疡；既往有溃疡病史，多见于十二指肠溃疡；2.呕吐为主要表现：常发生于下午或晚间，呕吐为主要表现：常发生于下午或晚间，一次呕吐量较大（一次呕吐量较大（10002000ml），呕吐），呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后症状改善；症状改善；3.上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，查体可上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，查体可及及“振水音振水音”；4.患者明显脱水、消瘦；患者明显脱水、消瘦；5.X线钡餐检查可见胃高度扩张，钡剂下沉线钡餐检查可见
9、胃高度扩张，钡剂下沉及残留；及残留；6.与痉挛性及水肿性幽门梗阻进行鉴别；与与痉挛性及水肿性幽门梗阻进行鉴别；与胃癌并梗阻鉴别；胃癌并梗阻鉴别；幽门梗阻胃十二指肠溃疡的外科治疗胃大部分切除术1.切除范围：切除范围：胃远端胃远端2/33/4，包括，包括胃体大部分、胃窦部、幽门、十二胃体大部分、胃窦部、幽门、十二指肠球部；指肠球部；2.治疗溃疡的理论依据：治疗溃疡的理论依据：切除了大部分胃体，减少了胃酸及胃蛋切除了大部分胃体，减少了胃酸及胃蛋白酶原的分泌；白酶原的分泌；切除了胃窦部，消除了胃泌素来源；切除了胃窦部，消除了胃泌素来源；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身；切除了
10、溃疡本身；溃疡病灶的处理：溃疡病灶的处理：1、尽量予以一次性切除；、尽量予以一次性切除；2、溃疡旷置术（、溃疡旷置术（Bancrof）；）；吻合口位置和大小：吻合口位置和大小：1、结肠前、结肠后；、结肠前、结肠后；2、大小以、大小以2横指为宜；横指为宜；近端空肠的长度和走向 原则上越短越好；原则上越短越好；结肠后结肠后68cm；结肠前；结肠前810cm；近端对大弯（顺蠕动）、近端对小弯近端对大弯（顺蠕动）、近端对小弯（逆蠕动）；（逆蠕动）；近端高于远端；近端高于远端；消化道重建方式1、Billroth I式吻合式吻合2、Billroth II式吻合式吻合毕I式特点优点：优点：1.手术相对简单；
11、手术相对简单；2.重建后接近正常解剖生理状态；重建后接近正常解剖生理状态；3.术后消化道紊乱并发症少见；术后消化道紊乱并发症少见；缺点：缺点：1.吻合口张力较大；吻合口张力较大；2.球部溃疡较大、有明显水肿、瘢痕时切除球部溃疡较大、有明显水肿、瘢痕时切除困难；困难；3.为减小张力导致切除范围偏小；为减小张力导致切除范围偏小；适应征：适应征：胃溃疡胃溃疡毕II式特点 优点：优点：1.吻合口张力较小；吻合口张力较小；2.胃切除范围足够大；胃切除范围足够大；3.十二指肠溃疡不予切除亦可愈合；十二指肠溃疡不予切除亦可愈合；缺点：缺点：1.手术操作相对复杂；手术操作相对复杂；2.消化道重建改变了正常肠道
12、解剖生理状态；消化道重建改变了正常肠道解剖生理状态；3.术后胃肠道功能紊乱多见；术后胃肠道功能紊乱多见；适应征：适应征：胃溃疡及十二指肠溃疡胃溃疡及十二指肠溃疡迷走神经切断术1.迷走神经干切除术（迷走神经干切除术（TV）；）；2.选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(SV)；3.高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(HSV)；围手术期注意事项 瘢痕性幽门梗阻，术前瘢痕性幽门梗阻，术前3天起进流质或禁天起进流质或禁食，每晚温生理盐水洗胃，减轻胃水肿；食，每晚温生理盐水洗胃，减轻胃水肿；SV及及HSV，术前应测定胃酸，术前应测定胃酸BAO/MAO，及胰岛素分泌试验，以便手术前后对比；及
13、胰岛素分泌试验，以便手术前后对比；胃大切术后，胃大切术后，4872h肠功能开始恢复，肠功能开始恢复，可拔除胃管，少量饮水，少食多餐，恢复可拔除胃管，少量饮水，少食多餐，恢复正常饮食约正常饮食约0.51年；年；术后常见并发症术后早期并发症1.术后胃出血；术后胃出血；2.胃排空障碍：胃排空障碍：3.胃壁缺血坏死；胃壁缺血坏死；4.十二指肠残端破裂；十二指肠残端破裂；5.吻合口破裂或瘘；吻合口破裂或瘘；6.术后梗阻；术后梗阻；输入端、输出端、吻合口梗阻；输入端、输出端、吻合口梗阻；术后远期并发症1.倾倒综合征及低血糖综合征；倾倒综合征及低血糖综合征；2.营养不良；营养不良；3.碱性返流性胃炎；碱性返流性胃炎；4.残胃癌；残胃癌；
