1、第七章第七章胆囊和胆管超声诊断胆囊和胆管超声诊断 第一节第一节 正常胆囊与胆管超声基础正常胆囊与胆管超声基础胆道胆道 是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构，胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分。胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分：毛细胆管，小叶间胆管，左右肝管 肝外部分：肝总管，胆总管（4mm），胆囊胆囊胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝中，呈梨形，中空器官。窝中，呈梨形，中空器官。功能：贮存、浓缩胆汁 大小：不定 一般长为7-9cm，宽3-4cm。胆囊分底、体、颈三部分。胆囊分底、体、颈三部分。一、一、胆囊与胆管的解剖概要胆囊与胆管的解剖概要 肝内
2、胆管 肝以内的胆管称为肝内胆管 由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成肝左管和肝右管。走形和分布与肝门静脉、肝固有动脉基本一致肝外胆管肝外胆管肝总管（CHD)：长约3040mm，直径46mm，沿十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉右侧和门静脉右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。胆总管胆总管(CBD)(CBD)：长约长约404080mm80mm，直径，直径0.4mm0.4mm（0.60.60.8mm0.8mm）分四部分：分四部分：根据胆总管的行程，根据胆总管的行程，将胆总管分为将胆总管分为 1.十二指肠上段十二指肠上段 2.十二指肠后段十二指肠后段 3.胰腺段胰腺段 4.肠壁内段肠壁内段胆囊的血管胆囊
3、的血管 胆囊动脉：一般位于胆囊三角内，多起自肝固有动脉的右支（即肝右动脉）。胆囊静脉：分散，多数经由胆囊颈部汇入门静脉，或小支，或主干，或右支，少数形成较大静脉与胆总管平行汇入到肠系膜上静脉。胆囊三角：胆囊管、肝总管和肝脏面围成。二、胆囊与胆管的探测方法和途径二、胆囊与胆管的探测方法和途径 检查前准备检查前准备 1 1、禁食（、禁食（成人成人8小时以上，儿童小时以上，儿童4-6小时，婴儿小时，婴儿4小时）小时）前一天少油腻，前一晚清淡饮食，以保证胆囊、前一天少油腻，前一晚清淡饮食，以保证胆囊、胆管内充盈胆胆管内充盈胆 汁，并减少肠内容物和气体的干扰。汁，并减少肠内容物和气体的干扰。2 2、超声
4、检查应在、超声检查应在X X线胃肠造影线胃肠造影3 3日后，胆系造影日后，胆系造影2 2日后日后 进行。进行。3 3、对于已经做了胃镜结肠镜的患者需两天后检查、对于已经做了胃镜结肠镜的患者需两天后检查二、胆囊与胆管的探测方法和途径二、胆囊与胆管的探测方法和途径 机器：首选凸阵探头，新生儿可线阵探头。机器：首选凸阵探头，新生儿可线阵探头。探测体位与途径探测体位与途径 仰卧位仰卧位 左侧卧位（右前斜位）：左侧卧位（右前斜位）：观察胆囊颈部结石及肝外胆管观察胆囊颈部结石及肝外胆管 坐位或站位：肝胆位置较高者，并可观察结石移动坐位或站位：肝胆位置较高者，并可观察结石移动 胸膝位胸膝位 右侧卧位右侧卧位
5、1.1.剑突下横切面：剑突下横切面：扫查方法与标准切面扫查方法与标准切面 剑突下横切剑突下横切 门静脉左支的门静脉左支的“工工”字结构声像图字结构声像图.横部.左内叶支.左外叶上段支.左外叶下段支.矢状段门静脉左支“工字结构 2 2、经肝左管和肝右管右肋缘下斜断面扫、经肝左管和肝右管右肋缘下斜断面扫查：查：右肋缘下斜切右肋缘下斜切 通过第一肝门的切面通过第一肝门的切面声像图声像图 3.右肋间斜切右肋间斜切门静脉右支门静脉右支“飞鸟征飞鸟征”声像图声像图。4.4.经胆囊右肋缘下纵断面扫查（右上腹腹直肌外经胆囊右肋缘下纵断面扫查（右上腹腹直肌外缘纵切）：缘纵切）：探头置于右肋缘下，与肋弓垂直，患者
6、深吸气时左右探头置于右肋缘下，与肋弓垂直，患者深吸气时左右侧动探头，可以显示较完整的胆囊长轴断面。侧动探头，可以显示较完整的胆囊长轴断面。右肋缘下腹直肌外缘右肋缘下腹直肌外缘 纵切纵切经胆囊长轴切面声像图经胆囊长轴切面声像图右上腹纵切通过胆囊长轴切面声像图5.右肋缘下腹直肌外缘右肋缘下腹直肌外缘斜纵切斜纵切肝外胆管长轴切面声像图肝外胆管长轴切面声像图右肋缘下斜纵切通过肝外胆管的长轴切面声像图（一）、胆囊：（一）、胆囊：1 1、纵切呈梨形，轮廓清晰，囊壁线自然光整，后壁、纵切呈梨形，轮廓清晰，囊壁线自然光整，后壁线明亮，线明亮，囊腔内无回声，囊腔内无回声，后方回声增强。为典型的囊状后方回声增强。
7、为典型的囊状结构。结构。2 2、长径不超过、长径不超过9cm9cm，前后径不超过，前后径不超过4cm4cm。（二）、肝内胆管：（二）、肝内胆管：肝内小胆管内径较小，声像图上常不能显示肝内小胆管内径较小，声像图上常不能显示。可以显示紧贴门静脉左右支前壁的左右肝管可以显示紧贴门静脉左右支前壁的左右肝管，内径小，内径小 于于2mm2mm或小于伴行们买的三分之一，或小于伴行们买的三分之一，若有扩张，则呈平行管征。若有扩张，则呈平行管征。（三）、肝外胆管：（三）、肝外胆管：1 1、超声显像将肝外胆管分上下两段：、超声显像将肝外胆管分上下两段：2 2、常人的肝外胆管上段易显示，、常人的肝外胆管上段易显示，
8、3 3、肝外胆管上段纵断图像、肝外胆管上段纵断图像肝总管内径不大于肝总管内径不大于4mm,4mm,胆总管内径不大于胆总管内径不大于6mm6mm。正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值 9X3.5cm（胆囊大小）0.3cm（胆囊壁厚度-测量前壁）0.2cm（肝内胆管）0.8cm（胆总管）第二节第二节 胆囊疾病胆囊疾病 一、胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石 胆囊结石是常见的胆囊疾病，胆囊结石临胆囊结石是常见的胆囊疾病，胆囊结石临床一般无症状，有时会表现为右上腹不适、床一般无症状，有时会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。隐痛及消化不良。按结石成分可以分为三种类型：按结石成分可以分为三种类型：1.胆固醇结
9、石胆固醇结石 2.胆色素性结石胆色素性结石 3.混合性结石：由胆色素、胆固醇和钙盐组成。混合性结石：由胆色素、胆固醇和钙盐组成。典型胆囊结石的超声表现典型胆囊结石的超声表现 1.胆囊腔内的强回声胆囊腔内的强回声光团光团 2.后方伴声影后方伴声影 3.强回声光团随体位强回声光团随体位改变发生移动改变发生移动非典型胆囊结石的超声表现非典型胆囊结石的超声表现 1.胆囊充满型结石胆囊充满型结石 “W-E-S”征：即征：即wall-echo-shadow 胆壁胆壁-强回声强回声-声影三联声影三联征征非典型胆囊结石的超声表现非典型胆囊结石的超声表现 2.泥沙样结石泥沙样结石随体位改变形状、位置发生改变随体
10、位改变形状、位置发生改变非典型胆囊结石的超声表现非典型胆囊结石的超声表现 3.胆囊颈部小结石胆囊颈部小结石 容易被遗漏容易被遗漏 胆囊结石的鉴别诊断胆囊结石的鉴别诊断 1.与胆囊内的伪像鉴别与胆囊内的伪像鉴别 2.与胆囊内非结石病变鉴别与胆囊内非结石病变鉴别 3.与肠道气体鉴别与肠道气体鉴别 4.胆囊钙化胆囊钙化胆囊结石其他检查方法胆囊结石其他检查方法 单纯单纯X-线胆囊摄影线胆囊摄影 CT检查检查 MR胆道造影胆道造影 二、胆囊炎二、胆囊炎胆囊结石胆囊结石梗阻性黄疸梗阻性黄疸急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎 急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤
11、滞及细急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感染所致。菌感染所致。临床表现临床表现：1.腹痛腹痛 2.全身表现全身表现 3.消化道症状消化道症状 4.黄疸黄疸体征体征：上腹或剑突下有压痛，反跳痛，腹肌紧张，：上腹或剑突下有压痛，反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阳性。征阳性。Murphy征阳性：右肋缘下触诊时，嘱咐病人深呼吸，至胆囊被触及征阳性：右肋缘下触诊时，嘱咐病人深呼吸，至胆囊被触及时，因疼痛，病人停止呼吸。时，因疼痛，病人停止呼吸。急性胆囊炎的分类：急性胆囊炎的分类：单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 胆囊坏疽胆囊坏疽 穿孔穿孔1.急性单纯性胆囊炎超声表现急
12、性单纯性胆囊炎超声表现 无特异性超声表现，无特异性超声表现，需结合临床表现方可诊断。需结合临床表现方可诊断。可表现为胆囊正常或轻度肿大，可表现为胆囊正常或轻度肿大，胆壁略增粗、增厚，胆壁有膨胀感。胆壁略增粗、增厚，胆壁有膨胀感。2.急性化脓性胆囊炎超声表现急性化脓性胆囊炎超声表现（1）胆囊增大，）胆囊增大，前后径大于前后径大于4cm （2）胆囊壁增厚明显）胆囊壁增厚明显 其间可出现间断或连续的其间可出现间断或连续的弱回声带，形成弱回声带，形成“双边征双边征”或或“多边影多边影”表现，表现，2.急性化脓性胆囊炎超声表现急性化脓性胆囊炎超声表现(3)胆囊内透声差，胆囊内透声差，(4)胆囊内可有结石
13、声像。胆囊内可有结石声像。(5)超声超声Murphy征阳性。征阳性。(6)胆囊周围可有狭长的无胆囊周围可有狭长的无回声暗带回声暗带3.急性坏疽性胆囊炎和穿孔急性坏疽性胆囊炎和穿孔 急性坏疽性胆囊炎表现为胆囊极度肿大，急性坏疽性胆囊炎表现为胆囊极度肿大，胆囊壁张力极高，囊壁厚薄不均，轮廓模胆囊壁张力极高，囊壁厚薄不均，轮廓模糊不清。糊不清。穿孔时，胆囊缩小，形态不规则，轮廓不穿孔时，胆囊缩小，形态不规则，轮廓不清，清，（二）慢性胆囊炎（二）慢性胆囊炎 多数由急性胆囊炎反复发作转换而来，也可原发多数由急性胆囊炎反复发作转换而来，也可原发为慢性炎症。常与结石并存为慢性炎症。常与结石并存 临床症状多不
14、明显，主要表现为右上腹不适或隐临床症状多不明显，主要表现为右上腹不适或隐痛，进食高脂肪餐后会加剧，有厌油腻、腹胀、痛，进食高脂肪餐后会加剧，有厌油腻、腹胀、恶心等消化不良症状。恶心等消化不良症状。体征：可无阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无体征：可无阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无腹肌紧张。腹肌紧张。慢性胆囊炎超声表现慢性胆囊炎超声表现 1.初期胆囊可增大或无明显改变，病变长者初期胆囊可增大或无明显改变，病变长者可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声光带，后方伴声影。状高回声光带，后方伴声影。2 胆囊壁增厚、毛糙，壁厚大于胆囊壁增厚、毛糙，壁厚大于0
15、.3cm。3 胆囊内透声差，可合并结石。胆囊内透声差，可合并结石。4.高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。失。慢性胆囊炎慢性胆囊炎 （合并结石）（合并结石）三、胆囊增生性病变三、胆囊增生性病变 指胆囊壁某种组织成分良性增生的一组病变，以胆囊息肉和胆囊腺肌病为常见 胆囊息肉胆囊息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉 胆固醇息肉是指局限型的胆固醇沉着症 炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起胆囊息肉的超声表现胆囊息肉的超声表现 1.与胆囊壁相连，不随体位改变而移动。与胆囊壁相连，不随体位改变而移动。2.体积小，多数在体积小，多数在1cm以内，以内，如果
16、如果1cm以上考虑为腺瘤可能性大，以上考虑为腺瘤可能性大，如果超过如果超过1.5cm，不能除外胆囊癌。，不能除外胆囊癌。3.回声有强有弱，多无声影，时间长者伴钙回声有强有弱，多无声影，时间长者伴钙化者可有声影。化者可有声影。胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症 分为局限型、节段型、弥漫型，分为局限型、节段型、弥漫型，多见于女性，多见于女性，可表现为上腹部疼痛，食欲不振、恶心等。可表现为上腹部疼痛，食欲不振、恶心等。声像图表现声像图表现1.1.胆囊壁呈局限性或弥漫性增厚、隆起囊腔缩小变形胆囊壁呈局限性或弥漫性增厚、隆起囊腔缩小变形2.2.增厚的胆囊壁内可见小囊状的低回声或无回声区，若合增厚的胆囊壁内可见
17、小囊状的低回声或无回声区，若合并壁内结石，可见特征为彗星尾状强回声，对本病诊断具并壁内结石，可见特征为彗星尾状强回声，对本病诊断具有较高特异性；有较高特异性；3.3.高脂肪餐实验胆囊收缩功能亢进高脂肪餐实验胆囊收缩功能亢进四、胆囊癌四、胆囊癌 好发于50岁以上女性 胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发热、腹水，右上腹胆囊区可触及质硬包块。胆囊癌的超声表现胆囊癌的超声表现 1.蕈（蕈（xun）伞型：）伞型：乳头状型乳头状型 2.厚壁型：浸润型厚壁型：浸润型 3.混合型混合型 4.实块型实
18、块型：晚期：晚期胆囊癌的超声表现胆囊癌的超声表现 蕈伞型蕈伞型 由乳头状型胆囊癌所引起。呈由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，由胆囊壁突入囊腔内，胆囊癌的超声表现胆囊癌的超声表现 厚壁型厚壁型 由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊壁局限性或弥漫由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，性不规则增厚，胆囊癌的超声表现胆囊癌的超声表现 混合型混合型 胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型和蕈伞型的混合表现。此胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型和蕈伞
19、型的混合表现。此型多见。型多见。胆囊癌的超声表现胆囊癌的超声表现 实块型实块型 为胆囊癌晚期的表现。表现为胆为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊腔消失，整个胆囊呈现为以囊腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质的实质性低回声为主的不均质的实质性块状影，块状影，第三节第三节 胆管疾病胆管疾病 一、胆管结石一、胆管结石（一）肝内胆管结石（一）肝内胆管结石 肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目不定，不定，临床常表现为消化不良、腹胀、上腹部疼痛，临床常表现为消化不良、腹胀、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎症时可引起肝疼痛可向背部放射。如合并炎症时可引起肝区疼痛
20、。区疼痛。肝内胆管结石超声表现肝内胆管结石超声表现 肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方常肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方常伴有声影。伴有声影。强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点。强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点。阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成 “平行管征平行管征”。肝内胆管结石超声表现肝内胆管结石超声表现（二）肝外胆管结石（二）肝外胆管结石 肝外胆管结石在我国常见肝外胆管结石在我国常见 结石可来自胆囊或肝内胆管结石，结石可来自胆囊或肝内胆管结石，也可为肝外胆管原发的结石也可为肝外胆管原发的结石 肝外胆管结石多有长期慢
21、性胆道感染症状，在静止期肝外胆管结石多有长期慢性胆道感染症状，在静止期货慢性阶段病人可无明显症状，在急性发作时可出现货慢性阶段病人可无明显症状，在急性发作时可出现腹胀、畏寒、高热、黄疸、重症患者可出现中毒性休腹胀、畏寒、高热、黄疸、重症患者可出现中毒性休克，甚至死亡。克，甚至死亡。肝外胆管结石超声表现肝外胆管结石超声表现 肝外胆管扩张，内径大于肝外胆管扩张，内径大于6mm。扩张的管腔内可见形态稳定的扩张的管腔内可见形态稳定的强回声团，后方可伴有声影强回声团，后方可伴有声影采用胸膝位或脂餐后检查，强回采用胸膝位或脂餐后检查，强回声影发生位置变动，或直接观声影发生位置变动，或直接观察到强回声影的移
22、动，为最可察到强回声影的移动，为最可靠的诊断依据靠的诊断依据。二、胆管癌二、胆管癌 胆管癌是指肝外胆管癌，不多见，胆管癌是指肝外胆管癌，不多见，以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹部多见。及肝胰壶腹部多见。胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种。胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种。临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、大临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、大便呈陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠便呈陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠道症状。道症状。胆管癌的超声表现胆管癌的超声表现 浸润型
23、浸润型 病变管壁不规则病变管壁不规则增厚，增厚，乳头状或结节型乳头状或结节型 病变管腔病变管腔内可见高回声或中等回声内可见高回声或中等回声实质性块状影突入实质性块状影突入 阻塞以上的管腔明显扩阻塞以上的管腔明显扩张。张。肝门淋巴结肿大或肝内肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶。出现转移性病灶。乳头状型 浸润型三、先天性胆总管囊状扩张三、先天性胆总管囊状扩张 病因：病因：1.胆总管壁先天性薄弱，胆总管内压力后胆总管壁先天性薄弱，胆总管内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张。天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张。2.胆管交感神经先天缺如，一般认为是常胆管交感神经先天缺如，一般认为是常染色体隐性遗传
24、病。染色体隐性遗传病。超声表现：超声表现：1.肝门部出现边界清楚的肝门部出现边界清楚的囊性无回声区，沿胆管主囊性无回声区，沿胆管主干分布，干分布，2.扩张的两端都与相对正扩张的两端都与相对正常的胆管延续。常的胆管延续。3.随防观察可见囊肿的大随防观察可见囊肿的大小和张力有变化。小和张力有变化。四、胆道蛔虫病四、胆道蛔虫病 肠道蛔虫上窜至十二肠道蛔虫上窜至十二指肠，经十二指肠可指肠，经十二指肠可钻入胆道或胰管钻入胆道或胰管胆道蛔虫病超声表现胆道蛔虫病超声表现 1.胆道内可见平行的双线胆道内可见平行的双线状虫体回声，虫体内为无状虫体回声，虫体内为无回声。回声。2.如虫体移动，为活体蛔如虫体移动，为
25、活体蛔虫虫 如蛔虫已死，虫体干枯，如蛔虫已死，虫体干枯，在胆道内可见条索状的高在胆道内可见条索状的高回声。回声。如虫体裂解为碎片则不易如虫体裂解为碎片则不易诊断。诊断。五、阻塞性黄疸的鉴别诊断五、阻塞性黄疸的鉴别诊断 黄疸的定义：血中游离或结合型胆红素浓度过高，黄疸的定义：血中游离或结合型胆红素浓度过高，呈现的皮肤、粘膜和巩膜的黄染现象。呈现的皮肤、粘膜和巩膜的黄染现象。黄疸为许多疾病的共有症状，主要有肝脏疾病黄疸为许多疾病的共有症状，主要有肝脏疾病（如肝炎）、胆管阻塞（胆道疾病）及某种类型（如肝炎）、胆管阻塞（胆道疾病）及某种类型的贫血。的贫血。超声表现：超声表现：肝内胆管扩张肝内胆管扩张
26、肝内出现与门静脉伴行的管道肝内出现与门静脉伴行的管道结构，内径大于结构，内径大于0.3cm。肝外胆管扩张肝外胆管扩张 肝外胆管内径在肝外胆管内径在0.71cm为轻为轻度扩张，大于度扩张，大于1cm为显著扩张，为显著扩张，胆囊增大胆囊增大 胆囊前后径大于胆囊前后径大于4cm提示胆囊增大。提示胆囊增大。胆管阻塞常见原因胆管阻塞常见原因梗阻部位梗阻部位 胆管扩张部位胆管扩张部位 常见原因常见原因肝外胆管肝外胆管 肝内、外胆管扩张，肝内、外胆管扩张，结石、狭窄、胆管肿瘤、结石、狭窄、胆管肿瘤、少数可不扩张。少数可不扩张。胆总管或胰腺囊肿、壶腹胆总管或胰腺囊肿、壶腹 或或壶腹周围癌、胆管炎、蛔虫壶腹周围癌、胆管炎、蛔虫 Oddis括约肌狭窄括约肌狭窄肝内胆管肝内胆管 肝门部或肝内胆管扩张肝门部或肝内胆管扩张 结石、硬化性胆管炎、化脓性结石、硬化性胆管炎、化脓性 胆管炎胆管炎胆道闭锁、胆道狭窄胆道闭锁、胆道狭窄、肝门肝门部淋巴结压迫、寄生虫部淋巴结压迫、寄生虫、胆管癌胆管癌、MIRIZZI综合症综合症 Thank you！
