1、术后疼痛患者的护理 2013-07-24主要内容v1.术后疼痛的概念v2.术后疼痛对机体的影响v3.术后镇痛的治疗与护理人类对疼痛的认识与治疗的探索 远古时期的人类对疼痛的认识是愚昧的远古时期的人类对疼痛的认识是愚昧的 二千年前中医推出了二千年前中医推出了内经举痛论内经举痛论，三国时期的华佗发明了三国时期的华佗发明了“麻沸散麻沸散”1919世纪初开始使用可卡因和普鲁卡因世纪初开始使用可卡因和普鲁卡因 19361936年美国在纽约创办了专门治疗痛症年美国在纽约创办了专门治疗痛症的诊疗机构的诊疗机构 19751975年成立了国际疼痛学会，并在意大年成立了国际疼痛学会，并在意大利弗罗伦萨召开了第一次
2、国际疼痛会议利弗罗伦萨召开了第一次国际疼痛会议 我国从我国从8080年代才开设了疼痛门诊和病房年代才开设了疼痛门诊和病房术后疼痛概念术后疼痛概念v术后疼痛术后疼痛：是手术是手术后即刻发生的急性后即刻发生的急性疼痛，是机体在术疼痛，是机体在术后对有害刺激的一后对有害刺激的一种主观感受。种主观感受。对对 疼疼 痛痛 的的 认认 识识 2002年第十届世界疼痛大年第十届世界疼痛大会正式将疼痛确定为继体会正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压之温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。后的第五生命体征。2004年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会（IASP）确定每年的）确定每年的10月月11日为日为世
3、界疼痛日世界疼痛日。提出。提出了了“免除疼痛是患者的基免除疼痛是患者的基本权利本权利”的口号。的口号。术后疼痛护理目的术后疼痛护理目的 1 最大程度地减少手术最大程度地减少手术患者的痛苦，体现人患者的痛苦，体现人文关怀，改善生活质文关怀，改善生活质量；量；2 降低手术、麻醉后并降低手术、麻醉后并发症；加快康复速度发症；加快康复速度和功能转归，有助于和功能转归，有助于功能锻炼；功能锻炼；3 减少发展成慢性疼减少发展成慢性疼痛的机会，缩短住院痛的机会，缩短住院时间，从而降低住院时间，从而降低住院费用费用疼痛评估疼痛评估a.010数字疼痛量表b.05描述疼痛量表c.面部表情评分法适用于术后麻醉未完适
4、用于术后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年有精神疾患者、老年人和婴幼儿等人和婴幼儿等 v 此法此法010共共11个点，个点，表示从无痛到最痛，表示从无痛到最痛，0分表示不痛，分表示不痛，10分表分表示剧痛请患者自己评分。示剧痛请患者自己评分。这个方法个体的差异性这个方法个体的差异性比较大，宜用于疼痛治比较大，宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比疗前后效果测定的对比无痛无痛 最痛最痛05描述疼痛量表v0级：无疼痛级：无疼痛v1级：轻度疼痛，可忍受，级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠能正常生活睡眠v2级：中度疼痛，轻度干级：中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药扰睡眠，需
5、用止痛药v3级：重度疼痛，干扰睡级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛药眠，需用麻醉止痛药v4级：剧烈疼痛，干扰睡级：剧烈疼痛，干扰睡眠严重，伴有其他症状眠严重，伴有其他症状v5级：无法忍受，严重烦级：无法忍受，严重烦扰睡眠，伴有其他症状扰睡眠，伴有其他症状或被动体位或被动体位v面容面容5：最剧烈疼痛，但不一定：最剧烈疼痛，但不一定哭泣哭泣v面容面容4：重度疼痛：重度疼痛v面容面容3：疼痛较明显：疼痛较明显v面容面容2：疼痛稍明显：疼痛稍明显v面容面容1：极轻微疼痛：极轻微疼痛v面容面容 ：面带笑容完全无疼痛：面带笑容完全无疼痛0术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响 心血管系统 呼吸系统 内
6、分泌系统 消化、泌尿系统 免疫系统 凝血系统 影响康复进程 术后疼痛对心血管系统的影响-引起体内内源性物质和活性物质的释放 心力衰竭儿茶酚胺儿茶酚胺-心率增快、心动过速心率增快、心动过速血管紧张素血管紧张素-血管收缩、血压升高血管收缩、血压升高醛固酮、抗利尿激素醛固酮、抗利尿激素-水钠潴留水钠潴留术后疼痛对呼吸系统的影响 肌肉紧张肌肉紧张 肺顺应性下降肺顺应性下降 通气功能下降通气功能下降 发生肺不张发生肺不张 缺氧和二氧化碳蓄积缺氧和二氧化碳蓄积水钠潴留水钠潴留肺间质体液增多肺间质体液增多通气通气-血流比例失调血流比例失调术后疼痛对内分泌功能的影响体内多种激素释放，产生相应的病理生理改变体内
7、多种激素释放，产生相应的病理生理改变促进分解代谢的激素释放增加促进分解代谢的激素释放增加 如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、抗利尿激素、如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、高血糖素促肾上腺皮质激素、高血糖素促进合成代谢的激素水平降低促进合成代谢的激素水平降低 如雄性激素和胰岛素如雄性激素和胰岛素术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋平滑肌肉张力降低、括约肌张力增高平滑肌肉张力降低、括约肌张力增高胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留术后疼痛对机体免疫机制的影响机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态机体淋巴和网状内皮系统
8、处于抑制状态麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋向性减弱麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋向性减弱抑制单核细胞的活性抑制单核细胞的活性术后患者对病原体的抵抗力减弱术后患者对病原体的抵抗力减弱术后感染和其他并发症的发生率增加术后感染和其他并发症的发生率增加术后疼痛对机体凝血机制的影响 血小板粘附功能增强、纤溶功能降低血小板粘附功能增强、纤溶功能降低 机体处于高凝状态机体处于高凝状态 易发生心脏或脑血管意外易发生心脏或脑血管意外术后疼痛对康复进程的影响疼疼 痛痛不利于早期活动不利于早期活动失眠、焦虑失眠、焦虑手术部位肌张力增加手术部位肌张力增加不良的心理反应不良的心理反应延缓患者术后康复进程延缓患者
9、术后康复进程术后疼痛的影响因素 痛阈痛阈 耐痛阈耐痛阈 注意与分心注意与分心 年龄的差异年龄的差异 性别差异性别差异 性格特征和心理性格特征和心理状态状态 手术情况手术情况引起疼痛的最低强度刺激引起疼痛的最低强度刺激机体能够耐受的最高刺激强机体能够耐受的最高刺激强度度加剧术后疼痛的因素加剧术后疼痛的因素精神因素精神因素：精神压力过重、极度悲伤、性格忧郁精神压力过重、极度悲伤、性格忧郁环境因素：环境因素：气温、气温、噪音、强光、人多嘈杂等噪音、强光、人多嘈杂等身体因素：身体因素：不良姿势、过度疲劳、低氧状态等不良姿势、过度疲劳、低氧状态等术后镇痛的意义 减轻患者的痛苦减轻患者的痛苦 降低术后并发
10、症的发生率降低术后并发症的发生率 促进患者术后康复促进患者术后康复 术后疼痛的分类术后疼痛的分类 按疼痛部位分类按疼痛部位分类：伤口疼、躯体疼、内脏疼伤口疼、躯体疼、内脏疼 按疼痛程度分类按疼痛程度分类：轻度、中度、重度、极重度轻度、中度、重度、极重度术后镇痛的原则术后镇痛的原则主动预防给药，按时给药优于必要时给药主动预防给药，按时给药优于必要时给药 应用镇痛药期间，应用镇痛药期间，注意观察手术局部情况，明确疼痛发注意观察手术局部情况，明确疼痛发生的原因生的原因 应选用毒性低，对生理指标影响小、药效确实应选用毒性低，对生理指标影响小、药效确实 的镇痛药物，用药期间注意生命体征的观察的镇痛药物，
11、用药期间注意生命体征的观察 首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合使用，视镇痛首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合使用，视镇痛 效果决定是否采用麻醉性镇痛药效果决定是否采用麻醉性镇痛药 疼痛的评估和管理需要患者的参与疼痛的评估和管理需要患者的参与术后疼痛治疗的方法术后疼痛治疗的方法 药物治疗药物治疗 物理治疗物理治疗 口服给药口服给药肌肉注射肌肉注射静脉注射静脉注射椎管内镇痛椎管内镇痛电疗法电疗法超声波疗法超声波疗法温热疗法温热疗法运动疗法运动疗法按摩疗法按摩疗法术后疼痛治疗的方法 心里疗法心里疗法 分散注意力、训练患者自我放松分散注意力、训练患者自我放松 香薰疗法香薰疗法 薰衣草、薄荷等薰衣草、薄
12、荷等 中医中药中医中药 针灸、推拿、刮痧等针灸、推拿、刮痧等 术后疼痛护理的重要性有效的疼痛管理可以减轻患者的痛苦有效的疼痛管理可以减轻患者的痛苦 病人对有效缓解术后疼痛的迫切需要病人对有效缓解术后疼痛的迫切需要 有效的疼痛控制可以促进患者术后的康复有效的疼痛控制可以促进患者术后的康复护士在疼痛诊疗中的地位与作用 护士是患者疼痛状态的主要评估者护士是患者疼痛状态的主要评估者 护士是止痛措施的具体落实者护士是止痛措施的具体落实者 护士是其他专业人员的协助者护士是其他专业人员的协助者 护士是疼痛患者及家属的教育和指导者护士是疼痛患者及家属的教育和指导者疼痛护理的实施疼痛护理的实施注意倾听病人主诉，
13、准确评估疼痛程度和性质注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛避免激发或加剧术后疼痛的因素避免激发或加剧术后疼痛的因素早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症避免各项操作增加患者疼痛程度避免各项操作增加患者疼痛程度患者的错误理解患者的错误理解一个好患者应应勇敢面对并承受手术所引起的一个好患者应应勇敢面对并承受手术所引起的疼痛，不应抱怨疼痛，不应抱怨疼痛只是术后一张常见的症状疼痛只是术后一张常见的症状镇痛以后会影响医生评估患者病情的精确性，镇
14、痛以后会影响医生评估患者病情的精确性，还是忍忍吧还是忍忍吧我现在不想使用镇痛药，因为我想留到以后用我现在不想使用镇痛药，因为我想留到以后用镇痛药会成瘾镇痛药会成瘾镇痛药会有副作用镇痛药会有副作用健康教育的内容健康教育的内容什么是疼痛什么是疼痛 手术后疼痛会对机体带来什么不利影响手术后疼痛会对机体带来什么不利影响 帮助患者采取正确的态度对待疼痛，患者有权享受帮助患者采取正确的态度对待疼痛，患者有权享受术后无痛的经历术后无痛的经历 如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位PCAPCA的优点的优点教会病人或家属如何运用镇痛泵教会病人或家属如何运用镇痛泵
15、 自我缓解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力自我缓解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力家属的重要性家属的重要性药物输注泵一次性泵一次性泵 携带方便、轻巧携带方便、轻巧 、操作简单操作简单PCAPCA临床分类临床分类 静脉静脉PCA(PCIA)PCA(PCIA)操作简单、可选用多种药物起效快、操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广效果可靠、适应症广 硬膜外腔硬膜外腔PCA(PCEA)PCA(PCEA)用药量小、镇痛效果可靠用药量小、镇痛效果可靠 持续时间长、作用范围局限、全身影响小持续时间长、作用范围局限、全身影响小 皮下皮下PCA(PCSA)PCA(PCSA)适用于外周静脉不好或难
16、以长久置管者适用于外周静脉不好或难以长久置管者 外周神经根、从外周神经根、从PCA(PCNA)PCA(PCNA)适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛 常见镇痛泵的药物常见镇痛泵的药物v 芬太尼芬太尼+生理盐水生理盐水v 曲马多曲马多+生理盐水生理盐水v 氟比洛分脂氟比洛分脂+生理盐水生理盐水v 奈福泮奈福泮+生理盐水生理盐水镇静药物的选择镇静药物的选择v针对导致急性躁动的原因疼痛芬太尼快速镇痛焦虑、躁动咪达唑仑、地西泮、丙泊酚快速镇静谵妄氟哌啶醇v注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血压曲马多的作用特点v1.使用方便v2.镇痛作用时间较长v3.镇痛
17、强度下降缓慢v4.不抑制呼吸、不影响心血管系统v5.无组胺释放作用v6.依赖成瘾性较麻醉性镇痛药低使用曲马多的注意事项v1.中枢神经系统感染患者使用应考虑可能增加癫痫 发作的危险性v2.肝肾功能不全者心脏疾患酌情减量或慎用v3.与中枢神经系统抑制剂（如酒精麻醉药品酚噻嗪类药镇静催眠药物等）合用时需减量v4.有药物滥用或依赖性倾向的病人不宜使用v5.注射用盐酸曲马多有缩瞳作用用于颅高压患者时可能掩盖部分体征v6.盐酸曲马多有可能影响病人的驾驶和机械操作能力尤其是与酒精同时服用时更为严重v7.突然撤药可能导致戒断症状（如焦虑出汗失眠寒战疼痛恶心震颤腹泻上呼吸道症状立毛幻觉等）建议缓慢减药 PCAP
18、CA常见不良反应及处理常见不良反应及处理 镇痛效果不佳镇痛效果不佳 呼吸抑制呼吸抑制 血压下降血压下降 恶心、呕吐恶心、呕吐 尿储留尿储留 睡眠障碍和镇静睡眠障碍和镇静 双下肢麻木双下肢麻木 皮肤受损皮肤受损PCA的护理评估患者的基本情况评估患者的基本情况认真交接班认真交接班掌握掌握PCAPCA的使用、参数设定、药物特性的使用、参数设定、药物特性指导患者正确使用指导患者正确使用PCAPCA确保确保PCAPCA正常运行正常运行PCIAPCIA使用单独的静脉通道使用单独的静脉通道定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果防止感染防止感染防止并发症防止并发症
19、PCEAPCEA者拔管注意事项者拔管注意事项护理进展护理进展1.急性疼痛服务中心急性疼痛服务中心 目前，国内开展术后镇痛质量不高的目前，国内开展术后镇痛质量不高的原因，并不是新技术或者是新药品发原因，并不是新技术或者是新药品发展和应用不足，而是由于展和应用不足，而是由于手术后镇痛手术后镇痛护理护理不当所致。在美国、德国、英国不当所致。在美国、德国、英国等发达国家，从等发达国家，从20世纪世纪80年代中期开年代中期开始，相继成立了始，相继成立了急救疼痛服务中心急救疼痛服务中心（ASP），由麻醉医师、外科医师、），由麻醉医师、外科医师、专门训练的护士以及药剂师等组成，专门训练的护士以及药剂师等组成
20、，专职负责疼痛的治疗和护理，大大提专职负责疼痛的治疗和护理，大大提高了术后的镇痛效果，降低了并发症高了术后的镇痛效果，降低了并发症的发生率，使手术后镇痛治疗的安全的发生率，使手术后镇痛治疗的安全性有了根本的改善。性有了根本的改善。2.多模式镇痛多模式镇痛v多模式镇痛是指多模式镇痛是指联合联合应用应用不同作用机制不同作用机制的镇痛药物的镇痛药物或不同镇痛措施，通过多或不同镇痛措施，通过多种机制减少术前、术中和种机制减少术前、术中和术后术后3个阶段的不良影响个阶段的不良影响产生镇痛作用，以获得更产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果和最低的副好的镇痛效果和最低的副作用，这是术后镇痛技术作用，这是术后镇痛技术的主要发展方向的主要发展方向多模式镇痛多模式镇痛v与世界卫生组织与世界卫生组织(WHO)癌性疼痛阶梯相仿，癌性疼痛阶梯相仿，在术后多模式镇痛对在术后多模式镇痛对策中也可以实现策中也可以实现阶梯阶梯治疗治疗。每一个患者的。每一个患者的治疗应从第一部开始，治疗应从第一部开始，并并根据疼痛的强度根据疼痛的强度决决定是否实施下一步骤定是否实施下一步骤的用药或方法。的用药或方法。
