1、主讲人：吴俊莉 2011-8-4 一、发热一、发热1、发热的相关因素（1）中枢性体温调节功能失调（2)术后躯体反应：术后反应热，病灶引流不畅，各种导管留置、深静脉血栓形成伴发热，脂肪栓塞等。（3）感染：感染性伤口、切口感染等。（4）疾病本身：恶性肿瘤等（5）变态反应：输血、输液发热反应、排斥反应等。2、主要表现（1）主诉发热、不适。（2）体温高于37.5二、疼痛3、护理措施（1）观察、记录并汇报疼痛的部位、程度、起始时间和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。（2）减少疼痛刺激 A教会病人减轻疼痛的方法，如看报纸、听音乐等转移注意力。B外固定过紧时，调整松紧度。C病人需要翻身时、活动时，固定
2、好受伤或手术的肢体。D寻找减轻疼痛的姿势与体位。E及时变换体位，减轻固定体位引起的不适。（3)减轻疼痛 A配合医生针对病因治疗。(如外固定过紧、局部刺激，压迫等）使用镇痛药物，观察疗效并评价。B心理护理 耐心听取患者的主诉，给予同情，有针对性疏导，分散注意力，减轻疼痛与不适。C物理疗法 局部热疗、冷疗、艾灸等。三、感染1、相关因素（1）创面暴露、污染。清创不彻底。（2）长期、联合使用抗生素。（3）伤后免疫功能下降。（4）缺乏消毒隔离知识，无菌观念不强。（5）治疗护理的侵入性操作，如留置尿管、静脉置管等。（6）长期卧床。2、主要表现（1）患者主诉创面胀痛、发热感。（2）创面可见脓性分泌物，培养出
3、病原菌。（3）体温升高。（4）白细胞计数增高。三、感染3、护理措施（1）向患者说明预防感染的重要性及消毒隔离知识。（2）监测体温、脉搏变化。（3）伤口处理，及时清除分泌物，更换敷料。嘱病人不要自行解开敷料或用手接触创面，严格执行无菌技术操作。（4）保持环境清洁，室内定时通风、消毒。（5）加强营养，增加机体抵抗力。四、出血1、相关因素（1）开放性损伤 跌打损伤、割伤、擦伤、手术。（2）闭合性损伤 挤压伤、钝挫伤。（3）手术后 伤口渗血（4）凝血障碍 DIC、出血性疾病。2、主要表现（1）伤口出血，局部肿胀、青紫瘀斑。（2心率快、血压下降、面色苍白、四肢冰冷、躁动不安，严重出现休克。3、护理措施（
4、1）观察、判断、记录受伤的性质、部位、色泽、程度，估计失血量。A成人骨折失血量估计：骨盆骨折1000ml；股骨干骨折800-1000ml；小腿骨折600ml；前臂骨折200-400ml;大面积软组织剥脱伤1000-2000ml。B动脉出血:呈泉涌状或喷射状，量大，颜色鲜红四、出血C静脉出血：出血时缓缓外流，呈紫红色。大静脉出血，吸气时流出较缓，呼气时流出较快。D毛细血管出血：成水珠样流出，多能自动凝固。（2）术后病人要了解术中失血量，严密观察血压、伤口渗血（敷料渗湿情况及引流量）（3）创伤严重要严密监T、P、R、BP、神智、尿量，警惕休克出现。（4）止血措施A表浅伤口：用包扎加压止血。B四肢动
5、脉出血：手指压迫止血或止血带。C活动性出血：止血钳钳夹。D遵医嘱使用止血药。五、压（褥）疮1、相关因素（1）局部长期受压：牵引、石膏、夹板固定。（2）皮肤感觉障碍（3）体液刺激：大小便失禁等。（4）摩擦：床单位不平整，移动病人时的拖、拉。（5）营养不良、恶病质等（6）皮肤脆弱：如老人、幼儿等。（7）意识障碍躁动损伤。2、主要表现五、压（褥）疮3、护理措施（1）重视预防A保持床单位清洁、干燥、无皱褶。B长期卧床患者骨隆突处使用气垫，卧气垫床，减轻局部受压。定时翻身等。C减少摩擦力和剪切力。搬动病人时避免拖、拉等。D使用外固定时，要观察外固定松紧度，如病人诉有不适，要查明原因，及时解除。必要时加用
6、衬垫。（2）保持局部皮肤清洁和完整是预防褥疮的关键措施：A每天温水清洁皮肤，保持皮肤清洁。B对易出汗的部位。如腋窝、腹股沟等应及时擦拭。C对于大小便失禁的患者，应用温水擦拭，必要时涂以软膏。（3）正确实施按摩A对受压部位要辅以按摩。B按摩手法是：用大小鱼际肌，力量有轻重轻。（4）预防抓伤 A勤剪指甲。B对躁动患者可用约束带。六、便秘1、相关因素（1）长期卧床，缺少活动。（2）中枢神经系统病变，如脊髓损伤。（3）肠蠕动反射障碍A骨盆骨折B蔬菜、纤维素摄入不足。C泻剂使用时间过长。（4）正常排泄之解剖结构有机械性障碍如痔疮病人排便时疼痛与出血。（5）心理因素。2、主要表现（1）主诉排便费力，有疼痛
7、感，每周少于3次。（2）腹胀不适，痉挛性疼痛。（3）粪便干、硬或秘结成团。三、护理措施1、建立正常排便规律A定时B提供合适的环境C环状按摩腹部，促进肠蠕动。D使用缓泻剂E选用富含植物纤维的食物，多食水果、蔬菜，如萝卜、白薯等有助于排便。多饮水，必要时少食多餐，以利于吸收；避免刺激性食物如辣椒等。2、解除不适症状：肛注开塞露、保留灌肠。3、保持病人清洁舒适、大便后要温水清洗擦干。七、尿潴留与尿失禁1、相关因素（1）脊髓损伤，马尾神经受压，神经反射中断。（2）年龄，男性的前列腺增生。（3）体位，卧位不适。（4）体液摄入不足。（5）麻醉影响。2、主要表现（1）尿液不能排除体外，下腹部膨隆。（2）小便
8、无意识的排出。3、护理措施（1）了解尿潴留、失禁程度、排尿次数。（2）提供合适的环境。七、尿潴留与尿失禁（3）利用各种方法诱导，如热敷、听流水声。（4）需要留置尿管者A做好患者的心理护理。B早期保持尿管持续性开放，当病人肌力恢复时，反射出现，可定时开放尿管，一般每2-4小时开放一次。C做好尿管护理，每日膀胱冲洗，尿道口碘伏消毒2次/日。4、嘱病人多饮水。八、自理障碍1、相关因素（1）骨折。（2）牵引、石膏固定等。（3）瘫痪。（4）需绝对卧床治疗。（5）体力活耐力下降。（6）意识障碍，如合并有脑外伤。2、主要表现生活不能自理，表现为不能独立饮食、洗漱、入厕等。3、护理措施（1）将呼叫器放置在病人
9、易取的地方。（2）指导协助病人洗漱、洗头等。八、自理缺陷（3）指导患者正确使用便器。（4）遵医嘱指导病人实施切实可行的康复锻炼。（5）指导协助病人进行力所能及的自理活动。九、活动障碍 1、相关因素（1）骨折。（2）牵引、石膏固定等。（3）瘫痪。（4）需绝对卧床治疗。（5）体力活耐力下降。（6）意识障碍，如合并有脑外伤。2、主要表现（1）不能有目的的移动躯体。（2）强制性约束，如牵引、石膏等3、护理措施（1）指导或协助病人进行力所能及的自理活动。九、活动障碍（2)移动病人时，动作要求稳、准、快.（3）遵医嘱指导并协助病人进行功能锻炼。预防关节僵硬或强直。（4）防止缺少活动引起的并发症A视病情使用
10、气垫床，协助翻身按摩，预防压疮。B按摩不能活动的肢体，促进血液循环，预防血栓。C鼓励病人有效咳嗽、深呼吸，预防肺部感染。D保证充足的水分，预防便秘，泌尿系感染。（5）保持肢体有效的功能位。十、肢体血液循环障碍1、相关因素（1）骨折。（2）软组织外伤。（3）血管损伤。（4）局部受压。2、主要表现（1）持续性剧痛。（2）患肢肿胀。（3）皮肤温度较健侧低，甚至冰冷。（4）皮肤颜色改变：静脉回流受阻为青紫色；动脉供血受阻未苍白色。（5）肢体感觉障碍：麻木、感觉迟钝或消失。十、肢体血液循环障碍（6）脉搏减弱或消失。（7）活动障碍，严重时指（趾）呈屈曲状，被动牵拉时可引起剧痛。3、护理措施（1）对于四肢损
11、伤，手术病人床头交接班，密切观察肢端颜色、温度、脉搏、如有异常及时报告医生。（2）采用预防性措施，以免血液循环障碍。A受伤、手术肢体局部制动。B抬高伤肢、利于静脉回流减轻肿胀和疼痛。C听取患者主诉，如有异常及时报告医生，给予处理。（3）一旦出现血液循环障碍及时处理。A对缺血肢体，禁做按摩、热敷、防止局部代谢增加，加重组织缺血。（2）迅速解除外固定及辅料。（3）必要时协助医生做好紧急手术探查准备。十一、焦虑1、相关因素（1）健康受到威胁。（2）担心疾病预后不佳。（3）对特殊检查与治疗不理解。（4）对医院环境不适应。（5）经济困难。2、护理措施（1）耐心倾听病人的诉说，同情病人的感受，分析焦虑产生的原因，消除引起焦虑的因素。（2）对病人的提出的问题，如手术、治疗效果、疾病预后等给予明确信息。（3）正确引导病人，树立战胜疾病的信息。骨折早期并发症1、创伤性休克2、感染3、内脏损伤（肺损伤、肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤）4、脂肪栓塞5、脑、脊髓损伤6、血管损伤7、缺血性及挛缩8、周围神经损伤骨折晚期并发症1、褥疮2、坠积性肺炎3、尿道感染和结石4、外伤性骨化和骨化性肌炎5、创伤性关节炎6、缺血性骨坏死7、迟发性畸形8、关节僵硬9、骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合
