1、锁骨下静脉穿刺置管术学习锁骨下静脉穿刺置管术学习中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。（一）（一）适应症n给药和输液n严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体n需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者n无法建立外周静脉通道n血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等）n血液净化（一）适应症n估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。n介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融紧急抢救时
2、紧急抢救时血液净化治疗、血液净化治疗、血浆置换术血浆置换术(二二)相对禁忌相对禁忌n有出血倾向者有出血倾向者n局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者n有躁动不能配合者有躁动不能配合者n重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者（三）置管物品准备n穿刺包穿刺包n穿剌针、扩张器、金属导丝、穿剌针、扩张器、金属导丝、CVPCVP导管导管（单腔、单腔、双腔、多腔双腔、多腔）n其他其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水穿刺的器材穿刺的器材穿刺针和导丝穿刺针和导丝单腔中心静脉导管单腔中心静脉导管血液透析管道血液透析管道其他多腔中心静脉管道其他多腔中心静脉管道血流动力学监测（
3、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等）导管固定要牢固，以防脱出。全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖术后常规行低心回血实验接510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象导管固定要牢固，以防脱出。建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在置管后应常规行X线导管定位检查。穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处在导管拔除同时，空气偶可
4、经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。Seldinger技术 经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法2）导管留置期并发症Seldinger技术 经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘（四）置管方法n外套管针直接穿刺法n根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进35mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯外套管针
5、直接穿刺法（四）置管方法nSeldinger技术技术 经导丝导管的插入经导丝导管的插入,临床上最常临床上最常用的穿刺方法用的穿刺方法Seldinger技术技术n置管一般原则:n体位n接510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子n负压进针，吸回血顺利且血色暗红；n置入导丝n退出穿刺针n导丝留置血管内n沿导丝置入导管n退出导丝n注入稀释肝素盐水并固定导管穿刺血管穿刺血管置入置入J型导丝型导丝退出穿刺针退出穿刺针留置导丝于血管内留置导丝于血管内沿导丝置入导管沿导丝置入导管退出导丝退出导丝（五）常用穿刺置管途径n锁骨下静脉n锁骨上路n锁骨下路n颈内静脉n前路n中路n后路n股静脉1）锁骨下静脉n
6、锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 n呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm n由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉 n锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 n后方则为锁骨下动脉 n前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 n下方为第1肋,内后方为胸膜顶 n锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进35mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯一般来说
7、，右侧穿刺较左侧易成功。严格无菌操作，严防感染。中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水Seldinger技术 经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法Seldinger技术 经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法锁骨下静脉穿刺置管术学习全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖导管固定要牢固，以防脱出。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往
8、在退针过程中抽得回血。严格无菌操作，严防感染。置管后应常规行X线导管定位检查。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。置管后应常规行X线导管定位检查。严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。锁骨下路n优点临床应用较广泛的一种方式n穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；n穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；n不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；n利于置管后护理；n只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的锁骨
9、下路n缺点n穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。n如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨下路n体位n平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。n在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。n患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉锁骨下路n穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处
10、n进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10,深度4 5 cmn基本操作:Seldinger技术n插管深度左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以排
11、除临床不能发现的小量气胸。无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。应掌握多种进针穿刺技术，
12、不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。置管注意事项n严格无菌操作，严防感染。n应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。n对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。n穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。n锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟
13、悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。（六）置管注意事项n若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5 10分钟n导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤n导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外（六）置管注意事项n中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。n用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。（六）置管注
14、意事项n导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。n穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。n导管固定要牢固，以防脱出。n术后常规行低心回血实验（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理n一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。n另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。1）插管时并发症n气胸 n气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性
15、气胸。n无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。n在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。n 1）插管时并发症n气胸:n治疗肺复张。小量气胸，可予以观察n有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。n气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。1）插管时并发症n血胸:n在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸n少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流引流1）插管时并发症n液胸:n无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静
16、脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。n从此路给药均无效n测量中心静脉压时出现负压n此路输液通畅但抽不出回血n拔管,引流1）插管时并发症n动脉及静脉损伤 n在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。n锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。1）插管时并发症n胸导管损伤 n左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。1）插管时并发症n空气栓塞 n静脉导
17、管有小的破口。n经穿刺针在插入导管的瞬间n在拔出导管后沿插管的窦道空气栓塞空气栓塞n早期诊断很重要 突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象 听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音空气栓塞空气栓塞n治疗n取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引n严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气n预防在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位1）插管时并发症n导管位置异常 n最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导
18、管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。1）插管时并发症n心肌穿孔:n由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁。n根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音低弱等，可确定诊断.n治疗经导管吸出液体，心包穿刺2）导管留置期并发症n导管阻塞n防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。2）导管留置期并发症n空气栓塞 n除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，
19、并避免液体滴空。n在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。3）导管感染后败血症n导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。n导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。n导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等3）导管感染后败血症n患者因素:n导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败
20、血症。3）导管感染后败血症n病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径:n穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端n营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入n全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖3）导管感染后败血症n临床表现:发热、寒战、低血压、精神淡漠等n患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能n处理:拔出导管，剪下头端1cm做细菌培养其它并发症其它并发症输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓,神经损伤神经损伤,穿孔穿孔（气管、食管）（气管、食管）,甲状腺损伤甲状腺损伤以及心律紊乱等。以及心律紊乱等。
