1、氨苄西林氨苄西林1965TEM-1大肠杆菌大肠杆菌副伤寒沙门菌副伤寒沙门菌1970sTEM-1在在28Gm(-)菌中报道菌中报道1983ESBL在欧洲出现在欧洲出现1988ESBL在美国出现在美国出现2000KPCs、其它、其它超广谱头孢菌素超广谱头孢菌素1963革兰阴性菌中革兰阴性菌中MIC(g/ml)-內酰胺酶诱导內酰胺酶诱导阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌常规不必做此试常规不必做此试验验治疗前菌群治疗前菌群治疗后菌群治疗后菌群“耐药耐药”菌株繁殖菌株繁殖被内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）检测其他碳氰酶烯酶时灵敏度和特异度不确定（如金属酶）MIC(g/ml)MIC(g/ml)改良Hodge试验的替代试
2、验MIC(g/ml)庆大霉素 4 S这可能消除进行一些特殊试验的必要。“这株肺炎克雷伯菌可疑产超广谱beta內酰胺酶；头孢唑啉 32 R哌拉西林-三唑巴坦 128 RMIC为2-4 g/ml 和/或抑菌圈直径为16-21mm*治疗3-4天后检测相似感染部位分离出的同种细菌的敏感性以查看菌株是否仍对第三代头孢菌素敏感。妥布霉素 16 R标本：尿诊断：尿脓毒症大肠杆菌肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶庆大霉素 0.环丙沙星 4 RRx:注释铜绿假单胞菌定性为产碳青霉烯酶菌株头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟CTX 30头孢噻肟头孢噻肟好好差差MIC(g/ml)对该株阴沟肠杆菌应考虑联合治疗（如对该株阴沟肠杆菌应
3、考虑联合治疗（如-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类）氨基糖苷类或氟喹诺酮类）MIC(g/ml)通常为低毒性的革兰阴性水生菌群头孢吡肟 4 S头孢唑林 32 R头孢他啶 32 R“该菌株的确证试验提示为少见的耐药类型【产超广谱beta內酰胺酶（ESBL）】”环丙沙星 0.MIC为2-4 g/ml临床关注点是对测试“敏感的”三代头孢菌素的水解作用非肠杆菌科菌总结（1）美国的ESBL-2001-2002（来自63个美国医学中心的6421株革兰阴性杆菌）添加注释如“由于高的耐药突变选择性，尽管体外结果敏感，第三代头孢菌素可能对阴沟肠杆菌无效”隐藏MIC，报告碳青霉烯类药物“耐药”（UCLA方案
4、）或氨曲南(单环beta内酰胺类)环丙沙星 4 R环丙沙星 R头孢唑林 32 R环丙沙星 4 RMIC为2-4 g/ml头孢西丁 1 S肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶MIC(g/ml)可以水解或减弱碳青霉烯类药物活性的酶灭活（水解）超广谱-内酰胺药物复方磺胺 4/76 R厄他培南作用下的大肠杆菌ATCC25922抑菌区庆大霉素 2 S临床关注点是对测试“敏感的”三代头孢菌素的水解作用*还包括-内酰胺酶抑制剂复合药和碳青霉烯类药物。复方磺胺 4/76 RAppendix A.标本：胸水诊断：肺炎肺炎克雷伯菌为2 g/ml 和/或抑菌圈直径为19-21mm*最常产生AmpC-内酰胺酶的菌株-“SPICE”
5、菌群*肠杆菌科-总结（3）亚胺培南 0.MIC(g/ml)鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌常为定植菌，不必做药敏试验（如当菌株来自呼吸道标本时）影响最虚弱的病人（如移植）对头霉素类耐药（如头孢西丁，头孢替坦）（注意：ESBL不水解头霉素类）用棉签蘸取菌液涂布MH平皿如纸片扩散法试验；环丙沙星 4 RMIC(g/ml)“这株肺炎克雷伯菌可疑产超广谱这株肺炎克雷伯菌可疑产超广谱beta內酰胺酶；确证试验还未完成內酰胺酶；确证试验还未完成”初步报告初步报告 例例:头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟10 mm26 mm头孢他啶头孢他啶/克
6、拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶MIC(g/ml)“该菌株的确证试验提示为少见的耐药类型该菌株的确证试验提示为少见的耐药类型【产超广谱产超广谱beta內酰胺酶（內酰胺酶（ESBL）】”头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶确证试验也可以确证试验也可以用用Microscan，Phoenix，Sensititre,Vitek等仪器完成等仪器完成MIC(g/ml)头孢他啶 32 R标准CLSI“敏感”折点MIC(g/ml)假如
7、常规方法为纸片扩散法怎么办？（1）肺炎克雷伯菌我们如何报告美罗培南的结果？环丙沙星 4 RMIC(g/ml)环丙沙星 0.什么是K1-内酰胺酶我们需在报告上添加注释吗？庆大霉素 16 R多粘菌素B的活性*SENTRY于1/01-12/04的全球收集菌株复方磺胺 0.标本：气管吸取物诊断：肺炎阴沟肠杆菌肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706-MHT阴性如，KPC（肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶)阿米卡星 32 R标本：痰 诊断：头部外伤妥布霉素 16 R对于同时产大量AmpC的菌如SPICE菌群，检测ESBL的难题是什么？MIC(g/ml)补充实验提示这株阴沟肠杆菌产超广谱补充实验提示这株阴沟肠杆菌产超
8、广谱beta内酰胺酶：建议咨询内酰胺酶：建议咨询IDMIC(g/ml)“该肺炎克雷伯菌可疑产该肺炎克雷伯菌可疑产ESBL，确证试验还未完成，确证试验还未完成”头孢他啶头孢他啶/克拉维酸克拉维酸头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟MIC(g/ml)“对大肠杆菌的确证试验提示不常见的耐药（但不是由对大肠杆菌的确证试验提示不常见的耐药（但不是由ESBL引起）引起）”阿米卡星 32 R复方磺胺 4/76 R多粘菌素B的活性*SENTRY于1/01-12/04的全球收集菌株ESBL+通道蛋白突变环丙沙星 1 S5麦氏浊度菌悬液，再10倍稀释妥布霉素 RCLSI M100-S
9、19.“敏感”但抑菌圈为20mm-可疑产碳青霉烯酶；ESBL+ampCMIC为2-4 g/ml头孢吡肟 8 S标本：腹水诊断：阑尾炎铜绿假单胞菌头孢他啶32 R我们须知道那些关于AmpC-内酰胺酶和肠杆菌科菌的知识？AmpC-内酰胺酶的诱导是一个可逆的体内现象。Lancet 12:1329.头孢噻肟 32 R假单胞菌属和其他非苛养非发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌*只有这些药物适于奇异变形杆菌附录附录G.肠杆菌科中碳青霉烯酶检测的筛选和确证试验（肠杆菌科中碳青霉烯酶检测的筛选和确证试验（2）和和/或抑菌圈直径为或抑菌圈直径为19-21mm 和和/或抑菌圈直径为或抑菌圈直径为16-21mm 和和/或或
10、1.制备大肠杆菌制备大肠杆菌ATCC25922的的0.5麦氏浊麦氏浊度菌悬液，再度菌悬液，再10倍稀释倍稀释2.用棉签蘸取菌液涂布用棉签蘸取菌液涂布MH平皿如纸片扩平皿如纸片扩散法试验；将厄他培南或美罗培南散法试验；将厄他培南或美罗培南（最好）纸片贴于平皿上（最好）纸片贴于平皿上3.将待测菌株将待测菌株(#1-#3)从纸片边缘向外划从纸片边缘向外划线（使用线（使用1微升接种环）微升接种环）4.孵育过夜孵育过夜5.观察划线菌株周围大肠杆菌的生长观察划线菌株周围大肠杆菌的生长-提提示碳青霉烯水解酶示碳青霉烯水解酶 报告碳青霉烯药物的报告碳青霉烯药物的MIC，不解释结果（，不解释结果（CLSI推荐）
11、推荐）或或报告报告MIC，不解释，不解释结果结果这可能发生在肠杆菌属，枸橼酸杆菌属和沙雷菌属用第三代头孢菌素治疗3天内。亚胺培南 0.黏菌素/多粘菌素B是多药耐药革兰阴性杆菌的最后求助药物。“该菌株产碳青霉烯酶。ESBL+通道蛋白突变复方磺胺 4/76 R-“耐药”突变的选择头孢他啶32 RMIC(g/ml)MIC为2-4 g/ml替卡西林-克拉维酸=替卡西林标本：胸水诊断：肺气肿铜绿假单胞菌选择抑菌圈中的菌落重新测试*还包括-内酰胺酶抑制剂复合药和碳青霉烯类药物。只有18个病人有明确的感染从头孢他啶-克拉维酸纸片中释放的克拉维酸抑制了ESBL我们需在报告上添加注释吗？CLSI M100-S1
12、9.什么是“稳定去阻遏”耐药突变的选择（1）？头孢吡肟 4 S“敏感敏感”但抑菌但抑菌圈为圈为20mm-可可疑产碳青霉烯酶疑产碳青霉烯酶；进行改良；进行改良Hodge试验试验改良改良Hodge试验阳性试验阳性敏感敏感”但抑菌圈但抑菌圈为为20mm-可疑产可疑产碳青霉烯酶碳青霉烯酶The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.39th ed.2009.“严重铜绿假单胞菌感染需考虑联合治疗严重铜绿假单胞菌感染需考虑联合治疗”The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.39th ed.2009.The Sanford
13、Guide to Antimicrobial Therapy.39th ed.2009.MIC(g/ml)MIC(g/ml)“对大肠杆菌的确证试验提示不常见的耐药（但不是由对大肠杆菌的确证试验提示不常见的耐药（但不是由ESBL引起）引起）”1.制备大肠杆菌制备大肠杆菌ATCC25922的的0.5麦氏浊麦氏浊度菌悬液，再度菌悬液，再10倍稀释倍稀释2.用棉签蘸取菌液涂布用棉签蘸取菌液涂布MH平皿如纸片扩平皿如纸片扩散法试验；将厄他培南或美罗培南散法试验；将厄他培南或美罗培南（最好）纸片贴于平皿上（最好）纸片贴于平皿上3.将待测菌株将待测菌株(#1-#3)从纸片边缘向外划从纸片边缘向外划线（使用线（使用1微升接种环）微升接种环）4.孵育过夜孵育过夜5.观察划线菌株周围大肠杆菌的生长观察划线菌株周围大肠杆菌的生长-提提示碳青霉烯水解酶示碳青霉烯水解酶 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.39th ed.2009.
