1、目录 餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征 餐后血糖的两大特点 慢性持续升高人一生中有2/3的时间处于餐后状态急性血糖波动糖尿病患者血糖波动远高于正常人思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减轻血糖波动，减少低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平目录 餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征 餐后血糖的两大特点 慢性持续升高人一生中有2/3的时间处于餐后状态急性血糖波动糖尿病患者血糖波动远高于正常人思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减轻血糖波动，减少低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1
2、c控制水平糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）*IGT=糖耐量异常肥胖肥胖 IGT*糖尿病糖尿病 症状性高血糖症状性高血糖-细胞细胞 功能功能(%)-150 5 10 15 20 25 30 血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖25020015010050035030025020015010050-10-5 T2DM首先出现餐后高血糖Diabetes Care 2007;30:263餐后血糖升高早于空腹血糖糖尿病患者餐后血糖升高先于空腹血糖升高白天餐后血糖黎明血糖夜间空腹血糖Diabetes Care 2007;30:263Hb
3、A1c在6下，血糖异常个体的特点？Arch Intern Med 164:16271632,2004 HbA1c6%HbA1c6%以下的血糖异常者，以下的血糖异常者，主要表现为餐后高血糖高主要表现为餐后高血糖高Arch Intern Med 164:16271632,2004 针对餐后血糖特点的管理艺术急性血糖波动糖尿病患者血糖波动远高于正常人AUCpp餐后血糖累积曲线下面积拜唐苹联用胰岛素，发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌与日内平均血糖及血糖变异的关系Number of hyperglycemic episodes/day平均血糖曲线下面积（MBG-AUG with
4、in day)上午 上午ADA,Postprandial Blood Glucose,Diabetes care,APRIL(4),2001,775-778持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平随病程延长，A1C 7.DMC:2hBG 11.0&2h-PG=11.新诊断2型糖尿病患者餐后血糖升高为主Adapted from Holman RR.患病率患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG=7.0&2h-PG=11.12h-PG=11.1FPG=7.0 20-29 30-39 40-49 50-59 60
5、-69 70-0.41.92.75.17.48.9新诊断2型糖尿病患者餐后血糖升高为主J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286301医院：FBG与PBG对新诊断糖代谢异常的比较 WHO(%)WHO(%)ADA(%)ADA(%)差值差值(%)(%)DM196（16.3)38(3.16)+13.1IGT462(38.4)-IFG-61(5.1)NGT546(45.4)1105(91.6)46.2 空腹血糖与餐后血糖均诊断空腹血糖与餐后血糖均诊断DM的仅有的仅有30例（例（30/204，14.7）餐后血糖诊断餐后血糖诊断DM的阳性率高的阳性率高(n=196)空腹血糖诊
6、断空腹血糖诊断DM的阳性率低的阳性率低(n=38)只查只查FBG，DM漏诊漏诊158人，人，85%！欧洲/中国心脏调查：仅查FPG糖尿病的漏诊率很高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)目录 餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征 餐后血糖的两大特点餐后血糖的两大特点 慢性持续升高人一生中有2/3的时间处于餐后状态急性血糖波动糖尿病患者血糖波动远高于正常人思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？思考：为何餐
7、后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减少血糖波动，降低低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平1990年对高血糖构成的认识Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676686血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06:0012:0018:0024:0006:00时间时间(小时小时)餐餐后后血糖血糖迁移迁移空腹高血糖空腹高血糖正常正常餐后状态约占全天时间的2/3 意即人一生中2/3处于餐后状态早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 上午 上午 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午空腹时间：08点餐后状态餐后状态
8、吸收后状态吸收后状态空腹状态空腹状态1313ADA,Postprandial Blood Glucose,Diabetes care,APRIL(4),2001,775-7782007年对不同时段高血糖的认识8%HbA1c9%HbA1c9%7%HbA1c8%6.5%HbA1c7%HbA1c6.5%Diabetes Care 2007;30:263餐后高血糖两大特点餐后高血糖两大特点餐后高血糖慢性高血糖评价方法 糖化血红蛋白HbA1C 平均空腹或餐后血糖（Mean preprandial or postprandial glucose）平均血糖曲线下面积（MBG-AUG within day)高
9、血糖时间（Duration of hyperglycemia(h/day)）135 mg/dl135 mg/dlHbA1c7.8%HbA1c7.8%Time HbA1c HbA1c一日的血糖变动情况血糖均值血糖均值血糖波动血糖波动 血糖均值和血糖波动 A:Mean BG 6.6 mmol/l,SD 1.1 mmol/l B:Mean BG 6.7 mmol/l,SD 3.4 mmol/l 2个体SMBG:-平均值相似，血糖波动差异度大Derr R.et al:Diabetes Care,2003,26:2728-33 针对餐后血糖特点的管理艺术582名40-70岁的糖尿病高危和早期患者IGR:
10、IGT+IFGHOMA model,diet-treated n=376减轻血糖波动，减少低血糖发生0 2 4 6 8 10 12CDA 2003;Type 2 Diabetes and Associated Complications in Primary Care in Canada:The Impact of Duration of Disease on Morbidity Load.与血糖变异相比，慢性高血糖（HbAlc）与视网膜病变关系更为密切-DCCT再分析餐后血糖持续时间更长？Diabetes Res and Clin Pract 2001;52:193204.2004 Mar;
11、47(3):385-94.Adapted from Mertes G.负荷后2小时血糖是冠心病发生和死亡的独立危险因素欧洲心脏调查漏诊2/3针对餐后血糖特点的管理艺术T2DM:MAGE=(8.2+5.2+6.3)/3=6.57 mmol/L NGE=3 SD=2.4mmol/LNGR:MAGE=AGE/NGE=2.2 mmol/L NGE=3 SD=1.1mmol/L平均血糖波动幅度(MAGE)8.2mmol/L5.2mmol/L6.3mmol/L18180:000:004:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:00timeglucose conc
12、entration(mmol/L)2 24 46 68 81010121214141616MBG=11.5MBG=5.6T2DM 周健,贾伟平,等.中华内分泌代谢杂志,2006,22:286-288.日间血糖平均绝对差（MODD）N-T2DMMODD=1.52血糖血糖(mmol/L)NGRMODD=0.72MBG=5.06MBG=11.5时间时间时间时间 周健,贾伟平,等.中华内分泌代谢杂志,2006,22:286-288.血糖波动平均幅度（MAGE）与氧化应激显著相关JAMA.2006 Apr 12;295(14):1681-7.21名2型糖尿病患者和21名匹配的正常对照进行持续血糖监测，用
13、24小时尿8-isoPGF2排泄率 表示氧化应激各血糖参数中，仅MAGE和AUCpp与氧化应激相关JAMA.2006 Apr 12;295(14):1681-7.21名2型糖尿病患者和21名匹配的正常对照AUCpp餐后血糖累积曲线下面积MAGE似乎比AUCpp与氧化应激关系更为密切JAMA.2006 Apr 12;295(14):1681-7.R2由0.72降至0.41，下降43%高血糖三个成分参与并发症风险的示意图Monnier L,et all.Diabetes Care 31:S150,2008 8血糖波动血糖波动(MAGE)激活氧化应激激活氧化应激激活激活氧化应氧化应激激PPGHbA1
14、cFPG7%风险风险并发症风并发症风险险DCCT研究：HbA1c和平均血糖密切相关Rohlfing CL,et al.Diabetes Care,2002,25(2):275-278 n=1,439;r=0.82 PG(mmol/l)=(1.98 HbA1c)4.29慢性高血糖与血糖波动 -SMBG：HbA1c与血糖SD无关Derr R.et al:Diabetes Care,2003,26:2728-33 Mean Median SD RangeMean BG(mmol/l)8.5 8.3 1.9 4.615.4SD of BG(mmol/l)3.5 3.6 1.3 0.48.5HbA1c(
15、%)7.66 7.60 1.11 4.811.4与血糖变异相比，慢性高血糖（HbAlc）与视网膜病变关系更为密切-DCCT再分析Diabetes 57:995-1001,2008在视网膜病变的进展中，强化治疗比传统治疗的获益的96%可以由慢性高血糖的降低来解释。血糖波动可能只能解释两种治疗方案风险差异的一小部分。Kilpatrick ES,et al.Diabetes Care 29:1486,2006 954.543.532.521.510.50 2 4 6 8 10 12 视网膜病变相对风险视网膜病变相对风险平均血糖增高平均血糖增高(mmol/L)54.543.532.521.510.50
16、 1 2 3 4 5 6视网膜病变相对风险视网膜病变相对风险日内血糖变异日内血糖变异(SD)增高增高(mmol/L)1型糖尿病视网膜病变与日内平均血糖及血糖变异的关系血糖波动和峰值评估方法 OGTT 或试餐 CGMS或SMBG 绝对值或增幅值（）,曲线下面积绝对值或增幅值 MBG-SD IGP(incremental glucose peak)(仅计算最高峰）Number of hyperglycemic episodes/day The hyperglycemic index(HGI）（计算超过6.1mmol/l 的面积)MAGE（计算超过MBG1个SD的波幅均值)We are lookin
17、g，but not seeing very well目录 餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征 餐后血糖的两大特点 慢性持续升高急性血糖波动思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减少血糖波动，降低低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平餐后高血糖与心血管事件关系回顾 与空腹血糖相比，餐后高血糖对死亡率和缺血性心脏病的危险性更大餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素2006 1 餐后高血糖，而不是空腹血糖是2型糖尿病患者心血管事件的独立危险因素2004 2 CIMT的减少与餐后高血糖而不是空腹高血糖的降低关联20
18、02 3 Framingham Offspring 1 研究 调整空腹血糖和传统心血管危险因素后，2小时血糖独立增加心血管事件风险2002 CHS 4研究 调整年龄、性别、种族、空腹血糖及协变量后，2小时血糖与心血管事件发生风险显著相关 1999 Hoorn 研究 5 高血糖，特别是2小时负荷后高血糖在无已知糖尿病的整体人群中与全因死亡、心血管死亡显著相关 1：JCEM Vol.91,No.3 813-819 2：Circulation.2004 Jul 13;110(2):214-9.3：Meigs:Diabetes Care 25:1845,20024：Arch Intern Med.20
19、02 Jan 28;162(2):209-16 5：Diabetologia 42:926931,1999Diabetes Care20:163 169,1997 5.Hanefeld M et al.Diabetologia 1996;39:1577-1583;6.Fontbonne A,etal.:Diabetologia,1989;7.Diabetes36:689 692,1987 8.Pyorala K,Diabetes Care,1979.餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素1999 DECODE1,餐后2小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素1999 Pacific and Ind
20、ian Ocean2,餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性1998 The Rancho-Bernardo Study3,餐后2小时血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件发生率升高2倍1997 Chicago Heart Study4 2小时负荷后血糖预测全因死亡1996 Diabetes Intervention Study5,餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性1989 Paris Prospective Study6 在死于冠心病的IGT者或者2型糖尿病患者中，葡萄糖负荷2小时血糖水平显著升高1987 Honolulu Heart Stud
21、y7 1小时血糖预测冠心病风险1979 Helsinki Policemen Study8 30-59岁的糖尿病患者中，发生心血管并发症危险性的升高与葡萄糖耐量1小时高血糖状态相关 负荷后2小时血糖是冠心病发生和死亡的独立危险因素冠心病累积发生率心血管死亡率6766名30-89岁研究对象，随访7-10年DMF:FPG7.0mmol/l,2hBG 11.1mmol/lDMP:2hBG 11.1mmol/l,FBG 7.0mmol/lDMC:2hBG 11.1mmol/l且FBG 7.0mmol/lIGR:IGT+IFGDECODA研究空腹血糖对心血管死亡的预测能力依赖于空腹血糖对心血管死亡的预测
22、能力依赖于2 2小时血糖小时血糖 校正已知其它心血管危险因素（除外校正已知其它心血管危险因素（除外2 2小时血糖）小时血糖）校正已知其它心血管危险因素校正已知其它心血管危险因素 +2+2小时血糖小时血糖 校正已知其它心血管危险因素（除外空腹血糖）校正已知其它心血管危险因素（除外空腹血糖）校正已知其它心血管危险因素校正已知其它心血管危险因素 +空腹血糖空腹血糖死亡相对危险死亡相对危险NFGIFGDMNGTIGTDM空腹血糖作为诊断标准空腹血糖作为诊断标准 餐后餐后2小时血糖作为诊断标准小时血糖作为诊断标准Nakagami T;DECODA Study Group.Diabetologia.200
23、4 Mar;47(3):385-94.经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正DECODE Study Group.Lancet 1999：617 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖(mmol/L)2.52.01.51.00.5风险比11.17.811.010年年 403020100n=147n=39n=29ADA,Postprandial Blood Glucose,Diabetes care,APRIL(4),2001,775-778欧洲心脏调查漏诊2/3UKPDS Diabetic Medicine 1998;15:297-303周健,贾伟平,等.针对餐后血糖特点的管理
24、艺术n=1,439;r=0.*IGT=糖耐量异常拜唐苹联用胰岛素，发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌高血糖时间（Duration of hyperglycemia(h/day)）The hyperglycemic index(HGI）（计算超过6.1996 Diabetes Intervention Study5,餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性IGR:IGT+IFGWe are looking，but not seeing very well8:00 11:00 2:00 5:00餐后2小时血糖作为诊断标准 Eur J Clin Invest.
25、1994 Aug;24 Suppl 3:40-4拜唐苹单用降低低血糖发生率，减轻血糖波动动态血糖监测:拜唐苹3x50mg/3x50mg/日治疗7 7周Zick,Acarbose Fibel 2001拜唐苹与胰岛素合用可减少低血糖发生实用临床医学 2004;5:7-9低血糖发生次数P0.001n=82868625250 0252550507575100100预混人胰岛素 预混人胰岛素+拜唐苹拜唐苹联用胰岛素，发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(
26、3):143-51.拜唐苹拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较格列本脲组拜唐苹+格列本脲组拜唐苹组0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%29 29 10 100 0低血糖发生比例（）N84 2型糖尿病患者57 mmol/L NGE=3 SD=2.针对餐后血糖特点的管理艺术思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术IGP(incremental glucose peak)(仅计算最高峰）实用临床医学 2004;5:7-9Number of hyperglycemic episodes/da
27、y1996 Diabetes Intervention Study5,餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性2004 Mar;47(3):385-94.CDA 2003;Type 2 Diabetes and Associated Complications in Primary Care in Canada:The Impact of Duration of Disease on Morbidity Load.2003 June;26（6）:1902-1910.一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处0 1 2 3 4 5 6
28、空腹血糖(mmol/L)2004 2 CIMT的减少与餐后高血糖而不是空腹高血糖的降低关联目录 餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征 餐后血糖的两大特点 急性血糖波动慢性持续升高思考：为何餐后高血糖是心血管事件的重要负荷？针对餐后血糖特点的管理艺术减少血糖波动，降低低血糖发生持久降低餐后血糖，改善HbA1c控制水平Years T2DM=23-56-910-1415+Harris,S et al.CDA 2003;Type 2 Diabetes and Associated Complications in Primary Care in Canada:The Impact of Duration
29、 of Disease on Morbidity Load.随病程延长，A1C 7.0的患者比例逐渐增加3142536762100806040P 0.0001诊断糖尿病年数诊断糖尿病年数100剩余剩余-细胞功能细胞功能(%)806040200诊断糖尿病时诊断糖尿病时 细胞细胞功能降低超过功能降低超过50Adapted from Holman RR.Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl.):S21S25.10 9 8 7 6 5 4 3 2 1123456HOMA model,diet-treated n=376UKPDS随病程进展，细胞功能进行性减退在正常
30、人群中，-细胞功能每年平均降低1，而糖尿病患者平均每年降低4。餐后2小时血糖在8.9mmol/l时出现B细胞分泌功能迅速下降（SAM研究）n388（NGT138、IGT49、DM201）2小时血糖胰岛素分泌迅速下降的拐点：PPG 8.9mmol/L左右非肥胖肥胖促泌剂每年失效率7*失效的定义：磺脲类单药治疗在最大剂量时FBG15.0mmol/L或出现高血糖症状则视为其失效。以需要添加治疗的患者比例表示。UKPDS Diabetic Medicine 1998;15:297-303 6年时促泌剂累积失效率达44%，每年大约有7%的患者发生药物失效Adapted from Mertes G.Dia
31、betes Res and Clin Pract 2001;52:193204.治疗时间治疗时间(年年)012345HbA1c(%)5678910115.68.411.114.016.8血糖血糖(mmol/L)HbA1c 餐后餐后2小时血糖小时血糖空腹血糖空腹血糖拜唐苹长期控制血糖有效拜唐苹长期控制血糖有效(n=1,954)拜唐苹通过降低餐后血糖，显著降低HbA1c1.3%在最近的一项阿卡波糖与DDP-4抑制剂的随机、双盲、对照研究中（n=661），拜唐苹使HbA1c 1.3FPG 1.5mmol/L体重 1.7kgC.Pan,W.Yang*,DIABETIC Medicine,1464-54
32、91.2008小 结 餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特点 餐后血糖有两个重要特点：慢性持续升高：人一生中2/3的时间处于餐后状态急性波动：餐后血糖较空腹血糖更具有波动的特点 拜唐苹降低餐后血糖，显著降低HbA1c 1.3 拜唐苹减少血糖波动HbA1c在6下，血糖异常个体的特点？Arch Intern Med 164:16271632,2004 欧洲/中国心脏调查：仅查FPG糖尿病的漏诊率很高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100
33、漏诊漏诊人群比例(%)急性血糖波动糖尿病患者血糖波动远高于正常人1996 Diabetes Intervention Study5,餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性减少血糖波动，降低低血糖发生DCCT研究：HbA1c和平均血糖密切相关负荷后2小时血糖是冠心病发生和死亡的独立危险因素餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征负荷后2小时血糖是冠心病发生和死亡的独立危险因素IGP(incremental glucose peak)(仅计算最高峰）高血糖时间（Duration of hyperglycemia(h/day)）拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较拜唐苹联用胰岛素，
34、发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌6766名30-89岁研究对象，随访7-10年急性波动：餐后血糖较空腹血糖更具有波动的特点周健,贾伟平,等.*IGT=糖耐量异常餐后状态约占全天时间的2/3 意即人一生中2/3处于餐后状态早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 上午 上午 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午空腹时间：08点餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态空腹状态空腹状态6060ADA,Postprandial Blood Glucose,Diabetes care,APRIL(4),2001,775-778各血糖参数中，仅MAGE和AUC
35、pp与氧化应激相关JAMA.2006 Apr 12;295(14):1681-7.21名2型糖尿病患者和21名匹配的正常对照AUCpp餐后血糖累积曲线下面积血糖波动和峰值评估方法 OGTT 或试餐 CGMS或SMBG 绝对值或增幅值（）,曲线下面积绝对值或增幅值 MBG-SD IGP(incremental glucose peak)(仅计算最高峰）Number of hyperglycemic episodes/day The hyperglycemic index(HGI）（计算超过6.1mmol/l 的面积)MAGE（计算超过MBG1个SD的波幅均值)负荷后2小时血糖是冠心病发生和死亡的
36、独立危险因素冠心病累积发生率心血管死亡率6766名30-89岁研究对象，随访7-10年DMF:FPG7.0mmol/l,2hBG 11.1mmol/lDMP:2hBG 11.1mmol/l,FBG 7.0mmol/lDMC:2hBG 11.1mmol/l且FBG 7.0mmol/lIGR:IGT+IFG经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正DECODE Study Group.Lancet 1999：617 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖(mmol/L)2.52.01.51.00.5风险比11.17.811.07.82h血糖 (mmol/L)0DECODE研究拜唐苹通过降低餐后血糖，显著降低HbA1c1.3%在最近的一项阿卡波糖与DDP-4抑制剂的随机、双盲、对照研究中（n=661），拜唐苹使HbA1c 1.3FPG 1.5mmol/L体重 1.7kgC.Pan,W.Yang*,DIABETIC Medicine,1464-5491.2008
