1、1234567缺乏相关要学知识导致的用药混淆两性霉素B脂质体注射剂50mg重度重症肌无力，病情可能被加重。羟喜树碱注射液5mg/5ml甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤安眠药及麻醉剂:杜冷丁、安定卡莫司汀 注射剂125mg50%葡萄糖注射液混合胰岛素注射液400U/10ml、300U/3ml毒副作用也相应较小，恶心、呕吐、便秘等症状均较轻微，对呼吸系统的抑制作用较弱，一般不会出现呼吸困难及过量使用等问题。吡柔比星注射剂10mg毒毛花苷K注射液0.2 护士在执行医嘱时未严格双人核对留置针封管操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。高渗糖，20或以上89101112131415161
2、718192 我国高危药品概念的提出高危药品注意事项（板仓外科）5mg、1mg、5mg、10mg紫杉醇脂质体注射剂30mg咪达唑仑 注射液10mg/2ml主要作用于中枢神经系统，对心血管、平滑肌亦有一定影响。格列喹酮 片剂30mg四川大学华西医院高危药品目录（了解）吡柔比星注射剂10mg8如有严重出血现象，可静注硫酸鱼精蛋白急救，注射速度20mg/分钟或10分 钟内注射50mg为宜(1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素钠)。板仓外科高危药品的管理制度环磷酰胺注射剂200mg两性霉素B脂质体注射剂50mg不良反应有头昏、头痛、出汗、口干、恶心、呕吐等。美国医疗安全协会(ISMP)给出定义:高危药
3、物（high-alert medication），亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。202122232425263）速度适中，不宜太快。吡格列酮 片剂15mg米力农注射液5mg/5mlISMP最先确定的前5位高危药物二甲双胍 缓释片500mg氯化钠注射液(浓度大于 0.药品本身可能具有高度风险毒副作用也相应较小，恶心、呕吐、便秘等症状均较轻微，对呼吸系统的抑制作用较弱，一般不会出现呼吸困难及过量使用等问题。25%2000ml急诊时给与异丙嗪注射液“相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及
4、14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。美国每年约有70多万人因药物不良反应就医。依托泊苷注射剂100mg5mg、1mg、5mg、10mg27282930回顾分析回顾分析 医嘱错误和未实行双人核对医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱治疗方案表述混乱医嘱系统没有最大剂量核查功能医嘱系统没有最大剂量核查功能事故原因事故原因313233 。343536373839404142434445阿曲库铵注射剂25mg毒毛花苷K注射液0.毒副作用也相应较小，恶心、呕吐、便秘等症状均较轻微，对呼吸系统的抑制作用较弱，一般不会出现呼吸困难及过量使用等问题。芬太尼注射液0.2008年，国家药品不良反应监测中心
5、发出了高风险品种“风险管理计划”推进行动。卡铂 注射剂 100mg米力农注射液5mg/5ml米力农注射液5mg/5ml2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。1岁以内小儿一般不应静注本品或进行人工冬眠。灭菌注射用水：不得静脉输注中效镇静剂，小儿口服不定可待因片剂30mg5）高危药品效期管理坚持先进先出原则。阿托品（特别注意剂型）：0.46474849505152535455布桂嗪片剂30mg第一条：高危险药品（以下简称“高危药品”）是指药理作用显著且迅速，易危害人体的药品。甲氨蝶呤片剂2.二甲双胍 缓释片500mg患者发现胳膊和手指变紫、起泡。布桂嗪注射液100mg/2ml咪达唑仑 注射液10mg/2ml2 对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏职业敏感性。吡柔比星注射剂10mg重度重症肌无力，病情可能被加重。我国每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中，每年约有19.不宜与异丙嗪多次合用，否则可致呼吸抑制，引起休克等不良反应。Case 1 硫唑嘌呤事件酚妥拉明 注射液20mg/1ml缺乏相关要学知识导致的用药混淆565758 。596061
