1、罗英瑾罗英瑾10胸部胸部 本章内容：一、概述二、胸壁三、膈四、胸腔及其脏器五、纵隔浅血管:动脉：来自胸廓内动脉、肋间后动脉、腋动脉的分支静脉:与动脉伴行,分别汇入胸廓内静脉、肋间后静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉。此静脉是沟通上、下腔静脉的重要通道之一。也是门腔静脉的侧支循环通道之一。乳房乳房mamma结构 乳房由皮肤、乳腺、脂肪组织和纤维组织构成。纤维组织主要包绕乳腺，并有纤维隔嵌入乳腺叶之间，将乳腺分为1520个乳腺叶。每一乳腺叶有一输乳管。乳腺叶和输乳管围绕乳头呈放射状排列，输乳管在乳晕处膨大为输乳管窦，开口于乳头。乳房悬韧带乳房悬韧带:又称又称Cooper韧带韧带，为连于乳房，为连于乳房
2、皮肤与乳腺深面的胸筋膜之间的皮肤与乳腺深面的胸筋膜之间的许多纤维组织小束，对乳房起固许多纤维组织小束，对乳房起固定作用。定作用。乳癌早期，乳房悬韧带可受侵乳癌早期，乳房悬韧带可受侵犯而缩短，牵拉表面皮肤产生一犯而缩短，牵拉表面皮肤产生一些凹陷，这是乳癌早期的常见体些凹陷，这是乳癌早期的常见体征。征。b.b.乳房手术切口乳房手术切口乳房内脓肿乳房内脓肿-放射状切口放射状切口乳晕皮下脓肿乳晕皮下脓肿-弧形切口弧形切口乳房后脓肿乳房后脓肿-弧形切口弧形切口临床要点临床要点a.a.乳腺癌的乳腺癌的“酒窝征酒窝征”或或“橘皮样橘皮样”乳腺淋巴回流:（Lymphatic drainage of breas
3、t）外侧部、中央部胸肌淋巴结（胸大肌下缘，沿胸外侧血管排列）上部尖淋巴结（沿腋静脉近侧端排列）、锁骨上淋巴结内侧部胸骨旁淋巴结,并与对侧吻合内下部膈上淋巴结,并与膈下及肝上面的淋巴管吻合 深部胸肌间的淋巴结、尖淋巴结3.深筋膜:分为浅、深二层 浅层:胸大肌的表面 深层:胸大肌的深面 锁胸筋膜张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘，穿行结构有胸内、外侧神经，胸肩峰动脉的分支，头静脉，淋巴管等。4.肌层第一层：胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部第二层：锁骨下肌、胸小肌、前锯肌5.肋间隙上宽下窄、前宽后窄。肋间肌、肋间血管和肋间神经肋间肌：肋间外肌:前部为腱膜,称肋间外膜肋间内肌:肋角以后为腱膜,称肋间内膜肋间最
4、内肌:位于中1/3部 肋间后血管与神经:肋间后动脉:第1、2来自锁骨下动脉的分支(肋颈干)第311起自胸主动脉.有同名静脉、肋间神经伴行 肋间前动脉：来自胸廓内动脉肋间后静脉：向前注入胸廓内静脉向后注入奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉肋角以内：无一定排列顺序,肋角附近发出下支 肋角以前：自上而下V、A、N胸廓内血管胸廓内血管 胸廓内动脉胸廓内动脉 胸廓内静脉胸廓内静脉三个裂孔:1.主动脉裂孔:平第12胸椎,有降主动脉和胸导管通过。2.食管裂孔:平第10胸椎,有食管和迷走神经通过。3.腔静脉孔:平第8胸椎,有下腔静脉通过。三、膈位置和分部位于胸腹腔之间,封闭胸廓下口。膈穹右高(第4肋间隙)左低(第5
5、肋间隙)。中央部为腱膜,称中心腱,周围部为肌纤维,分为胸骨部、肋部、腰部。腰部内侧份肌纤维形成左脚和右脚。二个三角形裂隙1.腰肋三角:2.胸肋三角:腹壁上血管、腹壁和肝上面的淋巴管通过。四、胸腔及其脏器胸腔:由胸壁和膈围成,内衬以胸内筋膜。向上经胸廓上口通颈部向下借膈与腹腔分隔胸腔以纵隔为界分为三部:即：位于正中偏左的纵隔容纳肺和胸膜囊的左、右部。纵隔:内有心、心包、出入心的大血管食管气管、支气管胸导管胸膜的配布 脏胸膜：被覆于肺的表面壁胸膜：贴附于胸内筋膜内面、膈上面、纵隔侧面,并突至颈根部。分肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶四部胸膜腔:由脏、壁胸膜在肺根处相互延续围成左右各一密闭的窄隙。呈
6、负压。胸膜隐窝:在壁胸膜各部相互转折处,肺缘不能伸入其内,这些部位的胸膜腔称为胸膜隐窝。1.肋膈隐窝:位于肋胸膜下缘与膈胸膜转折处,呈半环形。2.肋纵隔隐窝:位于左侧肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处下部。胸膜反折线的体表投影 1.胸膜前界:为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的反折线。起自锁骨内侧1/3上方 2-3cm，至第2胸肋关节靠拢,右侧达第6胸肋关节移行为下界；左侧至第4胸肋关节略转外下,达第6肋软骨中点移行为下界。两侧胸膜前界在第24胸肋关节高度靠拢，向上下分开，形成两个三角形无胸膜区。上胸膜区，又称胸腺三角，内有胸腺。下胸膜区，又称心包三角，内有心和心包。2.2.胸膜下界胸膜下界:为肋胸膜的下
7、缘与膈胸膜的反折线。为肋胸膜的下缘与膈胸膜的反折线。起自起自锁骨中线锁骨中线腋中线腋中线肩胛线肩胛线脊柱旁线脊柱旁线左第6肋软骨中点第8肋第10肋第11肋第12胸椎棘突右第6胸肋关节第8肋第10肋第11肋第12胸椎棘突（二）肺肺下界与胸膜下界的体表投影锁骨中线锁骨中线腋中线腋中线肩胛线肩胛线脊柱旁线脊柱旁线肺下缘第6肋第8肋第10肋第10胸椎棘突胸膜下界第8肋第10肋第11肋第12胸椎棘突肺门和肺根肺门和肺根：肺门：肺纵隔面中部的凹陷，有肺根出入。肺根：出入肺门各结构的总称，包括主支气管、肺动静脉、支气管动静脉、淋巴管和肺丛等外包以胸膜。主要结构的排列关系：由前向后：肺上静脉、肺动脉、主支气管
8、、肺下静脉 自上而下：左：肺动脉、主支气管、肺上下静脉右：上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上下静脉支气管肺段支气管肺段：每一肺段支气管及其所属的肺组织为一支气管肺段。肺段内有:段支气管、肺段动脉和支气管血管支伴行肺段间有:少量结缔组织和段间静脉通行,是肺段切除标志。五、纵隔概述境界与位置：位于胸腔正中偏左,呈矢状位,分隔左右胸膜囊和肺。前界:胸骨和肋软骨内侧部 后方:脊柱胸段两侧:纵隔胸膜上:胸廓上口下:膈2.分区(四分法):上纵隔 下纵隔:前、中、后纵隔3.3.侧面观：侧面观：以肺根为中心以肺根为中心1 1）左侧面观）左侧面观:上方上方:主动脉弓及其分支左颈总主动脉弓及其分支左颈总动脉和
9、左锁骨下动脉、左喉动脉和左锁骨下动脉、左喉返神经。返神经。前方前方:左膈神经和心包膈血管。左膈神经和心包膈血管。后方后方:左迷走神经、胸主动脉、左迷走神经、胸主动脉、左交感干及内脏大神经。左交感干及内脏大神经。2 2）右侧面观）右侧面观:上方上方:奇静脉弓、上腔奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管。静脉、气管和食管。前方前方:右膈神经和心包膈右膈神经和心包膈血管。血管。后方后方:右迷走神经、食管、右迷走神经、食管、奇静脉和右交感干。奇静脉和右交感干。下方下方:下腔静脉。下腔静脉。上纵隔可分为三层:前层:有胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉。中层:有主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经。后层:有气管、食
10、管、左喉返神经和胸导管。胸腺：位于上纵隔前层、胸腺三角内。前方为胸骨后面附于心包和大血管的前面胸腺肿大可压迫气管、大血管甚至食管而出现呼吸困难、紫绀和吞咽困难。上腔静脉及其属支上腔静脉及其属支:位置：位置：位于上纵隔右前部位于上纵隔右前部,由左、右头臂静脉在右第由左、右头臂静脉在右第 1 胸肋胸肋 结合处后方合成，下行至第结合处后方合成，下行至第 3 胸肋关节高度注入右心房。胸肋关节高度注入右心房。毗邻：毗邻：左侧升主动脉和主动脉弓左侧升主动脉和主动脉弓右侧右膈神经、心包膈血管和纵隔胸膜右侧右膈神经、心包膈血管和纵隔胸膜 前方胸膜和肺前方胸膜和肺 后方气管、右迷走神经和奇静脉后方气管、右迷走神
11、经和奇静脉 主动脉弓及其分支主动脉弓及其分支:位置：位置：平右第平右第 2 胸肋关节后方接升主动脉，呈弓形向左后行，胸肋关节后方接升主动脉，呈弓形向左后行，至脊柱左侧第至脊柱左侧第 4 胸椎下缘续为胸主动脉。弓的上缘发出三胸椎下缘续为胸主动脉。弓的上缘发出三 大分支。头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉大分支。头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉毗邻：毗邻：左前左纵隔胸膜、肺、左膈神经、心包膈血管、左前左纵隔胸膜、肺、左膈神经、心包膈血管、迷走神经及其发出的心支迷走神经及其发出的心支 右后气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛右后气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛 下方肺动脉、动脉韧带、左喉返神经
12、、左主支气管下方肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管 心浅丛心浅丛动脉导管三角动脉导管三角 位置位置：位于主动脉弓的左前方位于主动脉弓的左前方,前界为左膈神经前界为左膈神经,后界为左迷走后界为左迷走神经神经,下界为左肺动脉。下界为左肺动脉。内容内容：三角内有动脉韧带、左三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛喉返神经和心浅丛动脉韧带动脉韧带:是胚胎时期动脉导管是胚胎时期动脉导管的遗迹的遗迹,连于主动脉弓下缘与左连于主动脉弓下缘与左肺动脉的起始部。肺动脉的起始部。气管胸部气管胸部位置位置：位于上纵隔中央，上端平位于上纵隔中央，上端平第第7颈椎下缘，下端平第颈椎下缘，下端平第4、5胸胸椎间分为左、
13、右主支气管。椎间分为左、右主支气管。毗邻毗邻：前方为胸骨柄、胸腺、左前方为胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及其分支后头臂静脉、主动脉弓及其分支后方有食管，后外有喉返神经，左方有食管，后外有喉返神经，左侧有左迷走神经和锁骨下动脉，侧有左迷走神经和锁骨下动脉，右侧有奇静脉弓，右前方有右头右侧有奇静脉弓，右前方有右头臂静脉和上腔静脉。臂静脉和上腔静脉。体表投影体表投影：气管胸部自颈静脉切气管胸部自颈静脉切迹中点向下，至胸骨角处居中线迹中点向下，至胸骨角处居中线偏右偏右中纵隔中纵隔是以心包前后壁为界的区域，平第是以心包前后壁为界的区域，平第5 58 8胸椎。内有心、心胸椎。内有心、心包、出入心的大血
14、管根部和膈神经。包、出入心的大血管根部和膈神经。心包心包包裹心及出入心的大血管根部包裹心及出入心的大血管根部.分为纤维心包和浆膜心包。分为纤维心包和浆膜心包。心包腔心包腔为浆膜心包脏、壁层围成的狭窄而密闭的腔隙。为浆膜心包脏、壁层围成的狭窄而密闭的腔隙。心包横窦心包横窦:位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的部分。间的部分。心包斜窦心包斜窦:位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间的部分。壁与心包后壁之间的部分。毗邻毗邻心包前壁隔着胸膜和肺与胸骨和第心包前壁隔着胸膜和肺与胸骨和第2 26 6肋
15、软骨为邻。心包肋软骨为邻。心包后面有主支气管、食管、胸导管、胸主动脉、奇静脉系等。后面有主支气管、食管、胸导管、胸主动脉、奇静脉系等。两侧为纵隔胸膜，并有膈神经和心包膈血管。心包下面邻下两侧为纵隔胸膜，并有膈神经和心包膈血管。心包下面邻下腔静脉和膈。上方有升主动脉、肺动脉干和上腔静脉。腔静脉和膈。上方有升主动脉、肺动脉干和上腔静脉。心 位置和毗邻:位于中纵隔内,被心包所包裹,前方对胸骨体下部和第26肋软骨,后方平第58胸椎,约2/3在前正中线左侧，1/3在右侧。其毗邻关系大致与心包相似。体表投影:左上点左第2肋软骨下缘,距胸骨侧缘约1.2cm右上点右第3肋软骨上缘距胸骨侧缘1cm 左下点左第5
16、肋间隙距前正中线79cm,或锁骨中线内侧12cm右下点在右第6胸肋关节处心上界左、右上点的连线心下界左、右下点的连线。心左界左上、下点间微向左凸的弧线心右界右上、下点间微向右凸的弧线心尖左下点。后纵隔位置位置：位于心包后壁与下部胸椎之间，上平胸骨角，位于心包后壁与下部胸椎之间，上平胸骨角，下达膈。下达膈。内容内容：有食管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半有食管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、迷走神经、交感干胸部和内脏奇静脉、胸导管、迷走神经、交感干胸部和内脏大、小神经。大、小神经。其中，食管、胸导管、迷走神经和交感干等行其中，食管、胸导管、迷走神经和交感干等行经上纵隔和后纵隔
17、，在此一并叙述。经上纵隔和后纵隔，在此一并叙述。食管胸部：1.分段：食管胸部以气管杈下缘为界分为胸上段和胸下段。临床上是以主动脉弓上缘和肺下静脉下缘为标志，把食管分为上、中、下三段。2.行程：自胸廓上口入上纵隔后部，位于气管与脊柱之间稍偏左侧，向下越经气管杈后方，逐渐位于中线上，在胸主动脉的右侧下行至第7胸椎高度又偏左侧,胸主动脉前方向左前下行，至第10胸椎高度穿膈食管裂孔续为腹部。3.毗邻：前方有气管、气管杈、左喉返神经、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房、膈。后方有脊柱胸段及其与食管间的食管后间隙，隙内有奇静脉系、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。左侧有左颈总动脉左锁骨下动脉、主动脉弓末段、
18、胸主动脉、胸导管上份和左纵隔胸膜。右侧有奇静脉弓和右纵隔胸膜此外，迷走神经经肺根的后方下行，至食管的前、后形成食管前、后丛(左在前,右在后)。4.狭窄：食管全长有三个生理性狭窄，其中两个位于胸部，即与左主支气管相交处和穿膈食管裂孔处。胸主动脉 1.行程：自第4胸椎下缘左侧沿脊柱下行，逐渐向内沿中线行于脊柱前方，平第12胸椎下缘穿膈主动脉裂孔续为腹主动脉。2.毗邻：前方有左肺根、心包后壁、食管、膈；后方有脊柱、副半奇静脉、半奇静脉；右侧有奇静脉、胸导管、右纵隔胸膜左侧有左纵隔胸膜。胸导管1.行程：起自乳糜池，经膈主动脉裂孔入胸腔后纵隔，在胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度斜行向左，沿食管左
19、缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部。2.毗邻：在后纵隔，前方有食管,后方有右肋间后动脉和脊柱,左侧有胸主动脉，右侧有奇静脉和纵隔胸膜。在上纵隔，前方有左颈总动脉，后方有脊柱，左侧有左锁骨下动脉和纵隔胸膜右侧有食管和左喉返神经。注意：因胸导管上、下段分别与左纵隔胸膜和右纵隔胸膜相邻，故胸导管的损伤常可引起左侧或右侧乳糜胸。奇静脉：奇静脉：是右腰升静脉的延续，行于食管的是右腰升静脉的延续，行于食管的后方，胸导管和胸主动脉的右侧，上后方，胸导管和胸主动脉的右侧，上行至第行至第4 4胸椎高度胸椎高度,绕右肺根后上方注绕右肺根后上方注入上腔静脉。沿途收集右肋间后静脉、入上腔静脉。沿途收集右肋间后静脉、食管静脉
20、和半奇静脉。食管静脉和半奇静脉。半奇静脉：半奇静脉：是左腰升静脉的延续是左腰升静脉的延续,在第在第7 71010胸胸椎高度越过脊柱注入奇静脉，收集左椎高度越过脊柱注入奇静脉，收集左下部肋间后静脉和副半奇静脉。下部肋间后静脉和副半奇静脉。副半奇静脉：副半奇静脉：由左上部肋间后静脉汇成，沿胸椎由左上部肋间后静脉汇成，沿胸椎左侧下行注入半奇静脉。左侧下行注入半奇静脉。奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉：奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉：胸交感干胸交感干位于脊柱两侧，奇静脉和半奇位于脊柱两侧，奇静脉和半奇静脉的后外方上段在肋头和肋间静脉的后外方上段在肋头和肋间后血管的前方，下段逐渐内移至后血管的前方，下段逐渐内移至椎体两侧。每侧有椎体两侧。每侧有10101212个交感个交感干神经节。干神经节。第第5 5、6 69 9、1010神经节发出节前神经节发出节前纤维组成内脏大神经，穿膈至腹纤维组成内脏大神经，穿膈至腹腔，终于腹腔神经节。腔，终于腹腔神经节。第第10101111神经节发出节前纤维神经节发出节前纤维组成内脏小神经，终于主动脉肾组成内脏小神经，终于主动脉肾节。节。胸交感干与肋间神经间有白、胸交感干与肋间神经间有白、灰交通支相连。灰交通支相连。
