1、1(Disturbances of water(Disturbances of water and electrolyte and electrolyte balance)balance)水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱2 3(physiologic basis of water and sodium balance)第一节第一节 水、钠代谢的生理学基础水、钠代谢的生理学基础4一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液体液（body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于 其中的电解质、低分子有机化合物以其中
2、的电解质、低分子有机化合物以 及蛋白质等组成。及蛋白质等组成。5Total body water(TBW)60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid(ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid(ECF)组织间隙组织间隙15组织间液组织间液Interstitial fluid(ISF)血浆血浆5%Plasma6 跨细胞液跨细胞液（transcellular fluid）：是由上皮细胞分泌的、）：是由上皮细胞分泌的、分布在一些密闭的腔隙中，是组织间液极少的一部分。如分布在一些密闭的腔隙中，是组织间液极少的一部分。如关节液、腹腔液等。又称为关节液、腹腔液
3、等。又称为透细胞液、穿细胞液，或分泌透细胞液、穿细胞液，或分泌液（液（secreted fluid）。）。体液总量的分布因体液总量的分布因胖瘦胖瘦、性别性别、年龄年龄不同而有所差别。不同而有所差别。Transcellular fluid(third spacethird space)17二二.体液的电解质成分体液的电解质成分(Electrolyte in body fluid)电解质电解质()：以离子状态溶于体以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。液中的各种无机盐或有机物。8电解质的功能：电解质的功能：1）维持体液的渗透压和酸碱平衡。）维持体液的渗透压和酸碱平衡。2）维持细胞的静息电位、参
4、与动作电位形成。）维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。3）参与新陈代谢和生理功能活动）参与新陈代谢和生理功能活动。9血Na 140 mmol/L血Cl 104 mmol/L血HCO3 24 mmol/L 平均正常值ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-10ECFICF04080120160Na+K+Cl-HCO3-HPO42-细胞内外电解质的分布11 三三.体液的渗透压体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid)渗透压渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由溶液中溶的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗
5、透效应形成的，取决于溶质的质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的微粒数微粒数，与，与微粒的大小微粒的大小无关无关。血浆总渗透压血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以及非：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是：正常范围是：280280310 mmol/L310 mmol/L。12四四.水、钠平衡及调节水、钠平衡及调节（一）水、钠平衡（一）水、钠平衡Daily intake(ml/day)Daily output(ml/day)Drinking 1300Urine 1500Water in food 900Lungs 35
6、0Water of oxidation 300Skin 500Stool 150Total 2500Total 2500正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量13v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发生理需水量生理需水量:1500ml/dayv粪便水粪便水144050mmol/Kg体重60 40可交换 不可交换1050钠平衡100200mmol/L/D15血血清钠浓度：正常范围清钠浓度：正常范围130130150mmol/L150mmol/L，平均，平均140mmol/L140mmol/L（140mEq/L140mE
7、q/L）细胞内液钠浓度：细胞内液钠浓度：约约10mmol/L10mmol/L摄入（摄入（intake)intake)：随饮食约：随饮食约100 200mmol/L100 200mmol/L。（主要来自食盐）。几乎全部经小肠吸收。（主要来自食盐）。几乎全部经小肠吸收。16排出排出 (loss)(loss)：主要经肾随尿排出。：主要经肾随尿排出。特点：排出与摄入钠量几乎相等；特点：排出与摄入钠量几乎相等；肾脏的保钠能力较强；肾脏的保钠能力较强；钠也可随汗液分泌排出；钠也可随汗液分泌排出；钠的排出通常也伴有氯的排出。钠的排出通常也伴有氯的排出。多吃多排多吃多排少吃少排少吃少排不吃不排不吃不排17（二
8、）水、钠的生理功能（二）水、钠的生理功能水的生理功能：水的生理功能：1.是一切是一切生化反应进行的场所生化反应进行的场所；同时还参与水解、水；同时还参与水解、水化、加水脱氢等重要反应；化、加水脱氢等重要反应；2.水不仅是水不仅是良好的溶剂良好的溶剂，能使许多物质溶解，而且黏度，能使许多物质溶解，而且黏度小，易流动，因而有利于营养物质和代谢产物的运输；小，易流动，因而有利于营养物质和代谢产物的运输；3.对对体温调节体温调节起重要作用；起重要作用；4.具有具有润滑作用润滑作用5.结合水的作用结合水的作用18v 维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡v 参与细胞动作电位的形成参与细胞动
9、作电位的形成钠的生理功能：钠的生理功能：19水和电解质的平衡受神经和体液的调节水和电解质的平衡受神经和体液的调节l 水平衡：水平衡：受渴感和血管升压素的调节受渴感和血管升压素的调节 在维持体液等渗方面起重要作用在维持体液等渗方面起重要作用l 钠平衡：钠平衡：受醛固酮和心房钠尿肽的调节受醛固酮和心房钠尿肽的调节 在维持细胞外液的容量和组织灌流在维持细胞外液的容量和组织灌流 方面起重要作用。方面起重要作用。（三）水、钠平衡的调节（三）水、钠平衡的调节(Regulation of water and sodium balance)20渴感消失渴感消失血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压有效血容量有效血容量渴
10、感渴感渗透压感受器渗透压感受器 饮水饮水血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压口渴中枢口渴中枢位于位于下丘下丘脑视上核外侧面脑视上核外侧面；血管紧张素血管紧张素1.1.渴感渴感(thirst)(thirst)21渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感渴觉的主要抑制因素：血浆渗透压降低渴觉的主要抑制因素：血浆渗透压降低 细胞外容量增加细胞外容量增加222.2.抗利尿激素（血管升压素）抗利尿激素（血管升压素）(antidiuretic hormone,ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张
11、血管紧张素23243.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)肾上腺皮质分泌的盐皮质激素肾上腺皮质分泌的盐皮质激素促进肾远曲小管和集合管对促进肾远曲小管和集合管对NaNa+的主动重吸的主动重吸收，同时通过收，同时通过K K+-Na-Na+和和H H+-Na-Na+交换而促进交换而促进K K+和和H H+的排出。的排出。受肾素受肾素-血管紧张素系统和血浆血管紧张素系统和血浆NaNa+、K K+浓度的调节。浓度的调节。作用：作用：调节：调节：25醛固酮的调节醛固酮的调节保钠，保水，保钠，保水，排钾，排氢排钾，排氢 261.1.强大的利钠、利尿作用强大的利钠、利尿作用 2.2.拮抗肾素拮抗肾素-醛
12、固酮系统的作用醛固酮系统的作用 3.3.抑制抑制ADHADH的分泌，拮抗的分泌，拮抗ADHADH的作用的作用又叫心房肽又叫心房肽，是一组由心房心肌细胞产生的多肽，是一组由心房心肌细胞产生的多肽，约由约由21332133个氨基酸组成。有利钠利尿的作用。个氨基酸组成。有利钠利尿的作用。4.4.心房钠尿肽心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide,ANP）27ICF(40%)?ECF(20%)组织间液组织间液(15%)血血 液液(5%)机体内环境机体内环境体液量体液量体液质体液质酸碱度酸碱度28 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 (Disturbances ofwat
13、er and sodium balance)29v脱水脱水(dehydration)高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性v水过多水过多(water excess)水中毒水中毒（低血钠性体液容量过多）（低血钠性体液容量过多）盐中毒盐中毒（高血钠性体液容量过多）（高血钠性体液容量过多）水水 肿肿（正常血钠性体液容量过多）（正常血钠性体液容量过多）按体液容量分类：按体液容量分类：30v低钠血症低钠血症（hyponatremia)The serum sodium concentration150 mmol/Lv正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱按血钠的浓度分类：按血钠的浓度分类：31 ECFECFE
14、CF正常正常血清钠血清钠低容量性低钠血低容量性低钠血症（症（低渗性脱水低渗性脱水）高容量性低钠血高容量性低钠血症症（水中毒水中毒）血清钠血清钠 低容量性高钠血低容量性高钠血症（症（高渗性脱水高渗性脱水）血清钠正常血清钠正常血清钠正常的细血清钠正常的细胞外液减少胞外液减少（等渗性脱水等渗性脱水）正常血钠性水过正常血钠性水过多多（水肿水肿）分类：分类：正常状态正常状态高容量性高钠血高容量性高钠血症症（盐中毒盐中毒）32一、脱水一、脱水 (Dehydration)体液容量不足体液容量不足(fluid volume deficit)体液容量减少体液容量减少(2%)331.特点：特点：1）失钠失钠失水失
15、水 2）血清钠血清钠 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 无渴感组织液组织液 低血容量性休克低血容量性休克37 脱水征：脱水征：由于血容量减少，组织间由于血容量减少，组织间液向血管内移动，使组织间液减少更为液向血管内移动，使组织间液减少更为明显，因而病人出现皮肤弹性减退、眼明显，因而病人出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼
16、儿囟门凹陷等脱水体征。窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等脱水体征。3839正正常常水水平平血血浆浆组组织织间间液液细细胞胞内内液液低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位 ECF 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭404.4.防治原则防治原则 (principles of treatment)：(一一)低容量性低钠血症（低渗性脱水）低容量性低钠血症（低渗性脱水）(hypovolemic hyponatremia)1)去除病因去除病因:2)补液补液:纠正不适当的补液种类，一般用等渗纠正不适当的补液种类，一般用等渗 液；低渗重者可用液；低渗重者可用3-5%高渗盐水高渗盐水 3)抢救休
17、克抢救休克:411.特点：特点：1）失水失水失钠失钠 2）血清血清Na+150mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L 3）细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均，以细胞内液以细胞内液为主为主(二二)低血容量性高钠血症低血容量性高钠血症（hypovolemic hypernatremia)高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration)42(二二)低血容量性高钠血症低血容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）（hypovolemic hypernatremia)2.2.原因：原因：(1)(1)饮水不足饮水不足v 水源断绝水源断绝v 丧失口渴感（一些脑
18、部病变可损害渴觉中枢）丧失口渴感（一些脑部病变可损害渴觉中枢）v 进食困难进食困难 病人虽口渴、病人虽口渴、却无水喝或却无水喝或不能喝水不能喝水43(二二)低血容量性高钠血症低血容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）（hypovolemic hypernatremia)2.2.原因：原因：(2)(2)丢失过多丢失过多 (lost from ECF)经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气 经皮肤：发热、甲亢经皮肤：发热、甲亢 经肾：中枢性尿崩症，经肾：中枢性尿崩症，肾性尿崩症，使用利尿剂肾性尿崩症，使用利尿剂 经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐44(二二)低血容量性高钠血症低血容量性高钠
19、血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）（hypovolemic hypernatremia)3.3.对机体的影响对机体的影响 (effects to the body)45 脑血管意外脑血管意外脱水脱水 失水失水失钠失钠 口渴中枢口渴中枢 口渴口渴 ECF高渗高渗 少尿，尿比重少尿，尿比重 唾液唾液 口干口干 昏迷昏迷 细胞内水向细胞外移细胞内水向细胞外移细胞内脱水细胞内脱水 C.N.S 功能障碍功能障碍 （自我输液）（自我输液）皮肤蒸发皮肤蒸发 脱水热脱水热 汗液汗液 ECF 减少不明显减少不明显 早期无休克早期无休克 ADS 不增多不增多 尿钠尿钠 水重吸收水重吸收 晚期明显晚期明显 ADS 尿
20、钠尿钠 ADH46高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗高渗主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少47脱水热脱水热 (dehydration fever)(dehydration fever)脱水严重的患者，由于皮肤蒸发的水分减少，脱水严重的患者，由于皮肤蒸发的水分减少，机体散热受到影响，可致体温升高，机体散热受到影响，可致体温升高，尤其是婴幼儿尤其是婴幼儿因体温调节功能不完善，而容易发生脱水热。因体温调节功能不完善，而容易发生脱水热。484.4.防治原则防治原则(principles of treatment)(二二)低血容量性高钠血症低血容量性高钠血症（高渗性脱水）
21、（高渗性脱水）（hypovolemic hypernatremia)1）去除病因）去除病因 2）单纯失水：补水或输注）单纯失水：补水或输注5%G.S 高血钠严重者可用高血钠严重者可用2.5-3%G.S 3）失水）失水失钠：输注低渗失钠：输注低渗Nacl溶液，一般用溶液，一般用1/3张张 4）适当补钾）适当补钾补水为主，先糖后盐补水为主，先糖后盐49(三三)正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 -等渗性脱水等渗性脱水(Isotonic dehydration)1.特点：特点：1）失水失水失钠失钠 2）血清钠血清钠130150mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压280310mmol/L 3）
22、以细胞外液以细胞外液为主，为主，细胞内液变化不大细胞内液变化不大502.2.原因原因(causes)短时间内短时间内丢失丢失(lost isotonic fluid)v胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses)v肾性失钠肾性失钠(renal losses)v皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)v液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)(三三)正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 -等渗性脱等渗性脱(Isotonic dehydration)513.3.对机体的影响对机体的影响 (effects to t
23、he body)(三三)正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 -等渗性脱等渗性脱(Isotonic dehydration)ECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICF变化不明显变化不明显(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？ECF渗透压正常，血渗透压正常，血Na+正常正常(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)激素水平的变化？激素水平的变化？醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 52等渗性脱水等渗性脱水53等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 未及时处理未及时处理低渗性脱水低渗性脱水补水过多补水过多转归转归3.3.对机体的影响
24、对机体的影响 (effects to the body)(三三)正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 -等渗性脱等渗性脱(Isotonic dehydration)544 4、等渗性脱水防治原则、等渗性脱水防治原则 临床上常见脱水在同一病因下、如果条件不同，临床上常见脱水在同一病因下、如果条件不同，表现可不同表现可不同。高渗性脱水高渗性脱水 高温、大汗高温、大汗 只补水只补水 低渗性脱水低渗性脱水 补水不足补水不足 等渗性脱水等渗性脱水 1)去除病因去除病因 2)补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaCl液（液（1/22/3张）张）(三三)正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 -等渗
25、性脱水等渗性脱水(Isotonic dehydration)55 发病机制发病机制 主要表现和影主要表现和影响响 血清钠血清钠(mmol/L)尿氯化钠尿氯化钠治疗治疗水和钠等比例丢水和钠等比例丢失而未予补充，失而未予补充，细胞外等渗，细细胞外等渗，细胞外液丢失为主胞外液丢失为主口渴、尿少、脱口渴、尿少、脱水体征，休克水体征，休克130150减少减少补充低渗盐水补充低渗盐水（1/22/3 张）张）高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失过多，细胞外液高过多，细胞外液高渗，细胞内液丢失渗，细胞内液丢失为主为主口渴、尿少、脑细口渴、尿少、脑细胞脱水
26、胞脱水 150 以上以上有有(多多少少)补充水分为主补充水分为主（1/31/2 张）张）体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补水，细胞外液低渗，水，细胞外液低渗，细胞外液丢失为主细胞外液丢失为主脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿130 以下以下减少或无减少或无补充生理盐水或补充生理盐水或3氯化钠溶液氯化钠溶液发病原因发病原因56二二.水过多水过多 (Water excess)体液容量增多。体液容量增多。Excess of body water57根据血钠变化和增多的体液分布特点分为：根据血钠变化和增多的体液分布特点分为：低血钠性体液容量过多（水中毒）低血钠性体液容量过多（水中毒）正
27、常血钠性组织间液容量过多（水肿）正常血钠性组织间液容量过多（水肿）高血钠性细胞外液容量过多（高容量性高钠血症高血钠性细胞外液容量过多（高容量性高钠血症)二二.水过多水过多 (Water excess)58(一一)水中毒水中毒 (water intoxication)高容量性低钠血症高容量性低钠血症（hypervolemic hyponatremia)1.1.特点特点 1）水潴留）水潴留 2）血清）血清Na+回流回流（1）血管内外液体交换失衡（分布异常）血管内外液体交换失衡（分布异常）（Imbalance of exchange between intra-and extra-vascular
28、fluid）3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)78v 毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高(increased capillary hydrostatic pressure)V V压压：充血性心衰、血栓：充血性心衰、血栓内塞内塞、肿瘤、肿瘤外压外压 A A充血：炎性水肿充血：炎性水肿 （1）血管内外液体交换失衡（分布异常）血管内外液体交换失衡（分布异常）3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)79v 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 (decreased plasm
29、a colloid osmotic pressure)血浆血浆白蛋白白蛋白 合成合成：肝硬化、营养不良：肝硬化、营养不良 丧失丧失：肾病综合征、烧伤：肾病综合征、烧伤 分解分解：慢性感染、恶性肿瘤：慢性感染、恶性肿瘤 稀释稀释:短时间内大量输入晶体液短时间内大量输入晶体液（1）血管内外液体交换失衡（分布异常）血管内外液体交换失衡（分布异常）3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)80v 微血管壁通透性升高微血管壁通透性升高 (increased capillary permeability)漏出液漏出液(transudate)蛋白质含量
30、低，比重低，细胞数少蛋白质含量低，比重低，细胞数少 渗出液渗出液(exudate)蛋白质含量高，比重高，蛋白质含量高，比重高，白细胞多白细胞多（1）血管内外液体交换失衡（分布异常）血管内外液体交换失衡（分布异常）3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)81 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原因原因 非炎症性非炎症性 炎症、肿瘤等炎症、肿瘤等 Cap血压升高血压升高 Cap通透性升高通透性升高 外观外观 较清亮较清亮 较混浊或呈血性较混浊或呈血性蛋白含量蛋白含量 2.5 g%(3-5)g%比重比重 1.018 细胞数细胞数 500/100ml
31、 多多漏出液和渗出液的比较漏出液和渗出液的比较82v 淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction)瘤细胞瘤细胞淋巴转移淋巴转移淋巴道淋巴道受阻受阻丝虫病丝虫病水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高局部淋巴结摘除局部淋巴结摘除（1）血管内外液体交换失衡（分布异常）血管内外液体交换失衡（分布异常）3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)8384v 毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高(increased capillary hydrostatic pressure)v 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 (decr
32、eased plasma colloid osmotic pressure)v微血管壁通透性升高微血管壁通透性升高 (increased capillary permeability)v 淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction)（1）血管内外液体交换失衡（分布异常）血管内外液体交换失衡（分布异常）3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)85（2 2）体内外液体失平衡）体内外液体失平衡 (钠水潴留钠水潴留)（Imbalance of exchange between intra-and extra-body
33、fluid）肾脏对于体内外液体平衡的调节主要是肾脏对于体内外液体平衡的调节主要是通过通过肾小球滤过肾小球滤过和和肾小管重吸收肾小管重吸收实现的。实现的。3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)86 球管平衡球管平衡：正常情况下，不论肾小球率过率正常情况下，不论肾小球率过率(GFR)增加或减少，近球小管是定比重吸收的，增加或减少，近球小管是定比重吸收的，即近球小管的重吸收率始终占肾小球率过率的即近球小管的重吸收率始终占肾小球率过率的65%-70%。肾小球滤肾小球滤出的钠水出的钠水（原尿）（原尿）肾小管重吸收肾小管重吸收（99%99.5%）
34、排出体外排出体外（0.5%1%）近曲小管主动重吸近曲小管主动重吸收（收（60%70%）远曲小管和集合管远曲小管和集合管重吸收重吸收激素激素激素激素870.50.51 1 999999.599.5 球球管失平衡管失平衡 88v 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降（Decreased glomerular filtration rate）原发性原发性:肾小球病变肾小球病变 继发性继发性:有效循环血量减少有效循环血量减少（2 2）体内外液体失平衡）体内外液体失平衡 (钠水潴留钠水潴留)3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)89v 肾小管重吸收
35、增加肾小管重吸收增加（Increased tubular reabsorption）近曲小管重吸收近曲小管重吸收髓袢段重吸收髓袢段重吸收 肾血流重分布肾血流重分布远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收（2 2）体内外液体失平衡）体内外液体失平衡 (钠水潴留钠水潴留)3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)90v 肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加（Increased tubular reabsorption）近曲小管重吸收近曲小管重吸收（2 2）体内外液体失平衡）体内外液体失平衡 (钠水潴留钠水潴留)3.3.发生机制发生机制(mec
36、hanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)91近曲小管重吸收近曲小管重吸收近曲小管近曲小管钠水吸收钠水吸收作用？作用？利钠、利尿、扩血管利钠、利尿、扩血管抑制抑制ADH、醛固酮、醛固酮l 肾小球滤过分数肾小球滤过分数(filtration fraction,FF)9220%9320%交感神经兴奋交感神经兴奋94交感神经兴奋交感神经兴奋入球小动脉入球小动脉 粗而短，收缩粗而短，收缩+出球小动脉出球小动脉 细而长，收缩细而长，收缩+95出球小动脉出球小动脉明显收缩明显收缩96白蛋白浓度高白蛋白浓度高97近曲小管重吸收近曲小管重吸收近曲小管近曲小管钠水吸收钠水吸收作用？作用？
37、利钠、利尿、扩血管利钠、利尿、扩血管抑制抑制ADH、醛固酮、醛固酮(filtration fraction,FF)FF98v 肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加（Increased tubular reabsorption）近曲小管重吸收近曲小管重吸收髓袢段重吸收髓袢段重吸收 肾血流重分布肾血流重分布（2 2）体内外液体失平衡）体内外液体失平衡 (钠水潴留钠水潴留)3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)99近近髓髓肾肾单单位位皮皮质质肾肾单单位位10090%10%交感神经末梢交感神经末梢10190%10%交感神经末梢交感神经末梢ECBV
38、交感神经兴奋交感神经兴奋10290%10%交感神经末梢交感神经末梢ECBV交感神经兴奋交感神经兴奋103ECBV交感神经兴奋交感神经兴奋肾血流重分布肾血流重分布重吸收明显重吸收明显104v 肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加（Increased tubular reabsorption）近曲小管重吸收近曲小管重吸收髓袢段重吸收髓袢段重吸收 肾血流重分布肾血流重分布远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收(醛固酮醛固酮ADH)（2 2）体内外液体失平衡）体内外液体失平衡 (钠水潴留钠水潴留)3.3.发生机制发生机制(mechanisms of edema)(二二)水肿水肿 (Edema)有效循
39、环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量 GFR RAAS激活激活肾血管收缩肾血管收缩Bp窦弓反射窦弓反射交感神经兴奋交感神经兴奋醛固酮分泌醛固酮分泌远曲小管、集合管重吸收钠、水远曲小管、集合管重吸收钠、水钠钠水水潴潴留留ADH分泌分泌106钠水潴留钠水潴留组织液生成过多组织液生成过多1.肾小球滤过肾小球滤过2.肾小管重吸收肾小管重吸收原发性原发性GFR继发性继发性GFR FF、ANP 肾血流重分布肾血流重分布醛固酮醛固酮、ADH 1.毛细血管内压毛细血管内压2.血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.微血管壁通透性微血管壁通透性4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻水肿的发病机制小结水肿的发病机制小结1074.4
40、.全身性水肿分布的特点全身性水肿分布的特点v 心性水肿心性水肿 (cardiac edema)呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸右心衰右心衰心性水肿心性水肿 左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿下垂性水肿下垂性水肿 静脉压升高静脉压升高 肝肿大肝肿大 腹水腹水 双下肢明显水肿双下肢明显水肿(二二)水肿水肿 (Edema)108肾病性或肾炎性水肿：肾病性或肾炎性水肿：晨起时发现眼睑和面部浮肿晨起时发现眼睑和面部浮肿,之后逐渐扩展至全身之后逐渐扩展至全身v 肾性水肿肾性水肿 (renal edema)4.4.全身性水肿分布的特点全身性水肿分布的特点(二二)水肿水肿 (Edema)109v 肝性水肿
41、肝性水肿 (hepatic edema)特点特点:腹水多见腹水多见What is the mechanism of hepatic edema?4.4.全身性水肿分布的特点全身性水肿分布的特点(二二)水肿水肿 (Edema)1105 5、水肿器官和组织的特点、水肿器官和组织的特点水肿器官的体积增大，重量水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。稀疏。(二二)水肿水肿 (Edema)1116 6、水肿对机体的影响、水肿对机体的影响v炎性水肿稀释毒素炎性水肿稀释毒素
42、v细胞营养障碍细胞营养障碍 v水肿对器官组织功能活动的影响水肿对器官组织功能活动的影响(二二)水肿水肿 (Edema)1121.1.下列哪一项不是血管内外液体交换失衡下列哪一项不是血管内外液体交换失衡 的原因：的原因：A.A.微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加 B.B.淋巴回流障碍淋巴回流障碍 C.C.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 D.D.肾小球率过滤下降肾小球率过滤下降 E.E.毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高1132.2.经检测水肿液蛋白含量低、比重小，经检测水肿液蛋白含量低、比重小，说明其形成原因主要是：说明其形成原因主要是：A.A.毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压
43、增高 B.B.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 C.C.微血管壁通透性增高微血管壁通透性增高 D.D.淋巴回流受阻淋巴回流受阻 E.E.钠、水潴留钠、水潴留114 第三节第三节 钾代谢及钾代谢障碍钾代谢及钾代谢障碍(Potassium homeostasis and its disorders)115116 1、维持细胞新陈代谢，参与糖原、蛋白质合成、维持细胞新陈代谢，参与糖原、蛋白质合成 2、保持细胞静息膜电位，参与复极过程、保持细胞静息膜电位，参与复极过程 3、调节细胞内外液的渗透压和酸碱平衡、调节细胞内外液的渗透压和酸碱平衡（一）钾的生理功能（一）钾的生理功能1171.1.摄入摄入2
44、.吸收吸收（二）钾的平衡（二）钾的平衡118(50mmol/Kg体重体重)2%Distribution and content of potassium within body细胞内细胞内119肾排钾特点肾排钾特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排 （二）钾的平衡（二）钾的平衡120跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节结肠排钾泵漏（pump-leak)机制主细胞闰细胞（三）钾平衡的调节（三）钾平衡的调节1211.1.钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移泵泵-漏机制漏机制 1221.1.钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移泵：指钠泵：指钠-钾泵，钾泵，即即NaNa+-K-K+-ATP-ATP
45、酶酶,将将K K+逆浓度差摄逆浓度差摄入细胞内入细胞内 漏：指钾离漏：指钾离子顺浓度差子顺浓度差通过各种通过各种K K+通道到细胞通道到细胞外外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM1231.1.钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素v 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺 v 细胞外液的细胞外液的K K+浓度浓度 v 酸碱平衡酸碱平衡正性作用：正性作用：受体兴奋受体兴奋 胰岛素胰岛素 血钾升高血钾升高 碱中毒碱中毒负性作用：负性作用：受体兴奋、受体兴奋、血钾降低血钾降低 酸中毒酸中毒124肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)
46、近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%)远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2.2.肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节1251)1)基膜的基膜的NaNa+-K-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K K+的通透性的通透性 3)3)从血液到小管腔钾的电化学梯度从血液到小管腔钾的电化学梯度Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血管血管肾小管腔肾小管腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞分泌钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节小管间液小管间液126缺钾时加强缺钾时加强Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞
47、闰细胞K+血管血管肾小管腔肾小管腔重吸收重吸收K+的部位是闰细胞的部位是闰细胞远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节小管间液小管间液质子泵质子泵1271)1)醛固酮：醛固酮：NaNa+-K-K+泵活性泵活性 细胞外液钾浓度细胞外液钾浓度3)3)远曲小管的原尿流速远曲小管的原尿流速4 4)pHpH值：值：H H+使使NaNa+-K-K+泵活性泵活性Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血管血管肾小管腔肾小管腔影响远曲、集合管排钾的因素影响远曲、集合管排钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节小管间液小管间液1283.3.结肠排钾和汗液排钾结肠排钾和汗液排
48、钾（三）钾平衡的调节（三）钾平衡的调节1.1.钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移2.2.肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节129 Serum K+5.5mmol/L1.1.概念概念(Concept)161肾肾消化道消化道食物食物体钾体钾ECFICF血钾血钾3.5-5.5mmol/L钾钾 160mmol/L+体钾体钾90%多吃多排多吃多排少吃少排少吃少排不吃也排不吃也排高钾血症高钾血症 (hyperkalemia)2.原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)162肾肾消化道消化道食物食物体钾体钾ECFICF血钾血钾3.5-5.5mmol/L+高钾血症高钾血症 (hyperkal
49、emia)2.原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)163高钾血症高钾血症 (hyperkalemia)2.原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)v肾功能障碍肾功能障碍:GFR或肾小管排钾功能障碍或肾小管排钾功能障碍v醛固酮醛固酮（Addison 病）病）v潴钾类利尿剂潴钾类利尿剂(1)排钾减少排钾减少(Decreased K+excretion)164(2)K+从细胞内逸出从细胞内逸出(K+shifts out of cells)v 细胞损伤细胞损伤(cell injury)v 组织缺氧组织缺氧(hypoxia)v 酸中毒酸中毒(aci
50、dosis)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹(hyperkalemic periodic paralysis)高钾血症高钾血症 (hyperkalemia)2.原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)(3)钾摄入过多钾摄入过多165K+H+H+酸中毒酸中毒(acidosis)H+血血K+Na+K+H+Na+166高钾血症高钾血症 (hyperkalemia)3.对机体的影响对机体的影响(Effects)(1)对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响(Effects on neuromuscular excitability)神经肌肉兴奋性先神经肌肉兴奋性先 后
