1、母婴护理第四章 正常分娩期妇女的护理CONTENT目 录010203第一节 决定分娩的因素第二节 枕先露的分娩机制及临产诊断第三节 正常分娩妇女的护理学习目标学习目标1 1掌握掌握决定分娩的因素、正常子宫收缩力的特点、骨盆各平面的决定分娩的因素、正常子宫收缩力的特点、骨盆各平面的径线及正常值、临产的诊断、产程的分期、各产程的临床表现及径线及正常值、临产的诊断、产程的分期、各产程的临床表现及护理措施、新生儿护理措施、新生儿ApgarApgar评分的内容及方法、胎盘剥离的征象评分的内容及方法、胎盘剥离的征象。2 2熟悉熟悉软产道的变化、胎头的组成及各径线的正常值、枕先露的软产道的变化、胎头的组成及
2、各径线的正常值、枕先露的分娩机制、各产程的护理评估及护理诊断。分娩机制、各产程的护理评估及护理诊断。3 3能为能为正常分娩期的孕妇制定护理计划并实施护理措施正常分娩期的孕妇制定护理计划并实施护理措施。分娩：妊娠满分娩：妊娠满2828周及其以后，胎儿及其附属物由母体娩出的过程。周及其以后，胎儿及其附属物由母体娩出的过程。足月产：满足月产：满3737周至不满周至不满4242足周之间分娩者。足周之间分娩者。早产：满早产：满2828周至不满周至不满3737足周之间分娩者。足周之间分娩者。过期产：满过期产：满4242周及其以后分娩者。周及其以后分娩者。第一节 决定分娩的因素一、产力一、产力（一）子宫收缩
3、力（一）子宫收缩力 主力。贯穿整个分娩过程，能迫使胎儿及附属物从产道娩出。临产后宫缩特点有：节律性、对称性、极性、缩复作用。（二）腹肌（二）腹肌及膈肌收缩及膈肌收缩力力 重要辅力。强力收缩使腹压增加，协同宫缩，促使胎儿娩出。第二产程尤其第二产程末配合宫缩最有效。（三）（三）肛提肌收缩肛提肌收缩力力 辅力。协助胎头内旋转、仰伸、娩出及协助胎盘娩出。二、产道二、产道（一）骨产道（一）骨产道1.1.骨盆入口平面骨盆入口平面 2.2.中骨盆平面中骨盆平面3.3.出口平面出口平面真假骨盆的分界面，呈真假骨盆的分界面，呈横椭圆形。横椭圆形。前后径：前后径：平均值平均值11cm11cm，是是先露先露部部进进
4、入骨盆上口入骨盆上口平面的重要径线。平面的重要径线。斜径：左右各一，平均斜径：左右各一，平均12.75cm12.75cm。横径：平均值横径：平均值13cm13cm 。即最狭窄平面：呈纵椭圆形。即最狭窄平面：呈纵椭圆形。横径（坐骨棘间径）：横径（坐骨棘间径）：平均值平均值10cm10cm，是是胎先露胎先露通通过过中骨盆中骨盆的重要径线。的重要径线。前后径：平均值前后径：平均值11.5cm11.5cm 。即骨盆腔出口，有两个在不同平面的三即骨盆腔出口，有两个在不同平面的三角形所角形所组成。组成。前后径：平均值前后径：平均值11.5cm11.5cm。出口横径：出口横径：平均值平均值9cm9cm，胎胎
5、先露通先露通过过骨骨盆出口盆出口的重要径线。的重要径线。出口前矢状径：平均值约出口前矢状径：平均值约6 6cmcm出口后矢状径：平均值出口后矢状径：平均值8.5cm8.5cm。二、产道二、产道（一）骨产道（一）骨产道4.4.骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度 （1 1）骨盆轴）骨盆轴 连接连接骨盆各个假想骨盆各个假想平面中点平面中点的的曲线。分娩时曲线。分娩时胎儿胎儿沿此轴娩出沿此轴娩出，又又称产轴。称产轴。二、产道二、产道（一）骨产道（一）骨产道4.4.骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度 （2 2）骨盆倾斜度）骨盆倾斜度 妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度。一般为60角度过大，
6、影响胎头衔接。二、产道二、产道（二）软产道（二）软产道1.1.子宫下段形成子宫下段形成 子宫峡部被拉长形成子宫下段。由于子宫收缩及缩复作用，在子宫的上下段之间内面形成一环状隆起称生理性缩复环。2.2.宫颈的变化宫颈的变化 宫颈管消失、宫颈口扩张（10cm）3.3.骨盆底、阴道及会阴的变化骨盆底、阴道及会阴的变化：胎先露直接压迫骨盆底，使软产道形成向前弯曲的筒形，会阴被胎先露扩张变薄，以利胎儿通过。三、胎儿三、胎儿（一）胎儿大小（一）胎儿大小 胎儿过大、过熟，骨盆正常也可引起相对头盆不称致难产。胎头是通过产道最困难的部分。（二）胎位（二）胎位 头先露较易通过产道；臀位，产道不能充分扩张，且胎头娩
7、出时无变形机会致娩出困难；横位，足月活胎不能通过产道。（三）胎儿畸形（三）胎儿畸形 胎儿发育异常，如联体儿、脑积水、无脑儿等。胎头径线胎头径线 （1 1）双顶径：妊娠足月时平均）双顶径：妊娠足月时平均值约为值约为9.3cm 9.3cm。（2 2）枕额径：妊娠足月时平均）枕额径：妊娠足月时平均值约值约11.3cm11.3cm。（3 3）枕下前囟径：妊娠足月时）枕下前囟径：妊娠足月时平均值约平均值约9.5cm 9.5cm。（4 4）枕颏径：妊娠足月时平均）枕颏径：妊娠足月时平均值值13.3cm13.3cm。四、精神心理因素四、精神心理因素 恐惧恐惧 焦虑焦虑 疼痛疼痛机体产生一系列变机体产生一系列
8、变化，心率加快、肺化，心率加快、肺内气体交换不足、内气体交换不足、子宫缺氧子宫缺氧。疼痛加剧疼痛加剧胎儿窘迫胎儿窘迫产程延长产程延长第二节 枕先露的分娩机制及临产诊断 是指胎儿通过产道时，为了适应骨盆各个平是指胎儿通过产道时，为了适应骨盆各个平面的形态及大小，面的形态及大小，被动被动进行的一系列适应性转动，进行的一系列适应性转动，以其以其最小的径线最小的径线通过骨盆腔。通过骨盆腔。以枕左前为例一、分娩机制一、分娩机制 1.1.衔接衔接 胎胎头头双顶径双顶径进入骨盆入口平面进入骨盆入口平面,颅骨的最低点已近或达坐骨棘水颅骨的最低点已近或达坐骨棘水平平,又称入盆。又称入盆。2.2.下降下降 胎胎头
9、沿骨盆轴前进的动作称之，呈间断性的并始终贯穿分娩全头沿骨盆轴前进的动作称之，呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中。过程之中。3 3.俯屈俯屈 胎胎头继续下降，遇中骨盆及盆底阻力，由于头继续下降，遇中骨盆及盆底阻力，由于杠杆作用，杠杆作用，使入盆时使入盆时的半俯屈位枕额径（的半俯屈位枕额径（11.3cm11.3cm）变为俯屈位枕下前囟径（）变为俯屈位枕下前囟径（9.5cm9.5cm），以），以最小的径线适应产道。最小的径线适应产道。4.4.内旋转内旋转 枕骨枕骨向耻骨联合方向转向耻骨联合方向转4545度，度，使使矢状缝与矢状缝与中骨盆及骨盆中骨盆及骨盆出口前后出口前后径径一致。一致。o o 5.5
10、.仰伸仰伸 胎头内旋转完成后进行胎头内旋转完成后进行 在宫缩压力向下压在宫缩压力向下压 盆底肌收缩力向上推盆底肌收缩力向上推 当当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸，使胎头顶、额、面、颏相继娩出。，使胎头顶、额、面、颏相继娩出。二力合作二力合作 6.6.复位及外旋转复位及外旋转 （1 1）胎头娩出后阻力消失，）胎头娩出后阻力消失，头颈扭转解除，顺时针旋转头颈扭转解除，顺时针旋转4545度称度称复位。复位。（2 2）双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩(前肩前肩)在骨盆内向在骨盆
11、内向前向中线旋转前向中线旋转4545度时度时，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在外再顺时针转外再顺时针转4545度，度，以保持头肩的自然正常位置关系，称外旋转；以保持头肩的自然正常位置关系，称外旋转；此动作完成后胎头在体外已旋转此动作完成后胎头在体外已旋转4545度度+45+45度度=90=90度。度。7.7.胎肩、胎身胎肩、胎身娩出娩出 前前肩肩(胎儿右肩胎儿右肩)于耻骨弓下先娩出，后肩于耻骨弓下先娩出，后肩(胎儿左肩胎儿左肩)从会阴从会阴缘后娩出，继之胎身及下肢娩出，胎儿娩出完成。缘后娩出，继之胎身及下肢娩出，胎儿娩出完成。1.1.假阵缩假阵
12、缩 即不规则的宫缩。即不规则的宫缩。2.2.宫底下降宫底下降 因胎先露入盆即因胎先露入盆即衔接所致。衔接所致。3.3.见红见红 分娩前分娩前242448h48h，阴道排出阴道排出血性分泌物血性分泌物。见红见红是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。二、先兆临产二、先兆临产三、三、临产的临产的诊断诊断 1.1.规律性宫缩的出现。规律性宫缩的出现。持续时间持续时间/间歇时间间歇时间 30s30s以上以上/5/56min6min左右左右 2.2.宫颈管的消失。宫颈管的消失。3.3.宫口的扩张与胎先露的宫口的扩张与胎先露的下降下降。第一产程第一产程 宫颈宫颈扩张扩张期期
13、 从规律宫缩开始到宫口开全。初产妇约1112小时；经产妇约68小时 第二产程第二产程 胎儿娩出期胎儿娩出期 宫口开全到胎儿娩出。初产妇2小时；经产妇1小时。第三产程第三产程 胎盘娩出期胎盘娩出期 从胎儿娩出到胎盘娩出。约需515分钟，一般不超过30分钟。四、产程分期四、产程分期第三节 正常分娩妇女的护理一、第一产程妇女的护理一、第一产程妇女的护理（一）临床表现（一）临床表现1 1规律性规律性宫缩宫缩2 2子宫颈口子宫颈口扩张扩张3 3胎先露胎先露下降下降4 4胎膜破裂胎膜破裂5 5疼痛疼痛宫颈口扩张：宫颈口扩张：1 1）潜伏期：）潜伏期：从规律性宫缩开始至宫颈口开大从规律性宫缩开始至宫颈口开大
14、3cm3cm2 2）活跃期：）活跃期：从宫颈口开大从宫颈口开大3cm3cm至宫颈口开全至宫颈口开全胎先露下降：胎先露下降：胎胎头颅骨最低点与骨盆坐骨棘平面的关系，作为头颅骨最低点与骨盆坐骨棘平面的关系，作为判断胎先露下降的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘判断胎先露下降的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，用时，用“0 0”表示；在坐骨棘上表示；在坐骨棘上1cm1cm时，用时，用“1 1”表示；在坐骨棘下表示；在坐骨棘下1cm1cm时，用时，用“1 1”表示，依次表示，依次类类推推。一、第一产程妇女的护理一、第一产程妇女的护理（二）护理评估（二）护理评估1 1健康史健康史 了解产妇一般情况，包括年龄、身
15、高、体重、预产期、营养状况、婚育史等，对既往有不良孕产史者要了解原因。重点了解本次妊娠情况，有无阴道流血或流水、妊娠期高血压疾病等。记录规律宫缩开始的时间，了解宫缩的强度与频率、骨盆大小、胎先露、胎方位及胎心音等。一、第一产程妇女的护理一、第一产程妇女的护理（二）护理评估（二）护理评估2 2身体状况身体状况（1 1）一般情况）一般情况 产妇的体温、脉搏、呼吸及血压，疼痛等。（2 2）产程进展产程进展情况情况 子宫收缩的持续时间、间歇时间、强度等情况；宫颈扩张程度、胎位及胎先露下降程度、羊膜囊破裂与否、骨盆腔的形状与大小等。（3 3）胎儿胎儿宫内宫内情况情况 用胎心听诊仪、多普勒仪或胎儿监护仪监
16、测。观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，了解胎儿在宫内的状态。一、第一产程妇女的护理一、第一产程妇女的护理（二）护理评估（二）护理评估3 3心理心理-社会状况社会状况 详细了解产妇既往对疼痛的耐受性及其应对方法，对分娩时宫缩痛是否有心理准备；询问目前疼痛持续时间、间歇时间、强度，同时注意观察产妇的面部表情；是否了解缓解宫缩痛的方法等。评估产妇对于社会支持系统的期望值及可能得到的有效社会支持系统。4 4辅助检查辅助检查 可根据胎儿监护仪、胎儿头皮血等检查进一步了解胎儿在宫腔内的安危状态。一、第一产程妇女的护理一、第一产程妇女的护理（三）（三）护理诊断护理诊断/问题问题1 1疼痛疼痛 与子宫收
17、缩及宫颈扩张有关。与子宫收缩及宫颈扩张有关。2 2知识缺乏知识缺乏 缺乏与分娩有关的知识。缺乏与分娩有关的知识。3 3潜在并发症潜在并发症 产力异常、胎儿窘迫。产力异常、胎儿窘迫。一、第一产程妇女的护理一、第一产程妇女的护理（四）（四）护理护理目标目标1 1产妇疼痛程度减轻。产妇疼痛程度减轻。2 2产妇能描述正常分娩过程，并能主动配合分娩。产妇能描述正常分娩过程，并能主动配合分娩。3 3产力异常、胎儿窘迫被及时发现并有效处理。产力异常、胎儿窘迫被及时发现并有效处理。一、第一产程妇女的护理一、第一产程妇女的护理（五）（五）护理护理措施措施1 1促进舒适减轻疼痛促进舒适减轻疼痛2 2生活护理生活护
18、理（1 1）注意清洁）注意清洁（2 2）补充）补充能量能量（3 3）活动与）活动与休息休息（4 4）排尿与排）排尿与排便便（灌肠）（灌肠）（5 5）生命体征）生命体征一、第一产程一、第一产程的临床经过及的临床经过及处理处理（五）护理措施（五）护理措施3 3观察产程进展，预防并发症观察产程进展，预防并发症（1 1）观察宫缩观察宫缩：（手感、仪器）：（手感、仪器）定时观察宫缩时间、间歇时间、规律性及强度并记录。观察者一手放于腹壁，感觉 宫缩时宫体隆起变硬，间歇 松驰变软。一、第一产程一、第一产程的临床经过及的临床经过及处理处理（五）护理措施（五）护理措施3 3观察产程进展，预防并发症观察产程进展，
19、预防并发症（2 2）听胎心：（）听胎心：（胎心听诊器胎心听诊器、胎儿监护仪胎儿监护仪）潜伏期每12h听一次胎心音，活跃期第1530min听一次。应在宫缩间歇期听诊，每次听诊1min并记录。一、第一产程一、第一产程的临床经过及的临床经过及处理处理（五）护理措施（五）护理措施3 3观察产程进展，预防并发症观察产程进展，预防并发症（3 3）观察宫口扩张与胎先露观察宫口扩张与胎先露下降下降：（肛门检查、阴道检查）：（肛门检查、阴道检查）一、第一产程一、第一产程的临床经过及的临床经过及处理处理（五）护理措施（五）护理措施3 3观察产程进展，预防并发症观察产程进展，预防并发症（3 3）观察宫口扩张与胎先露
20、观察宫口扩张与胎先露下降下降：（绘制产程图）：（绘制产程图）以临产时间（h）为横坐标，以宫颈扩张程度(cm)为纵坐标在左侧胎头下降程度(cm)为纵坐标在右侧一、第一产程一、第一产程的临床经过及的临床经过及处理处理（五）护理措施（五）护理措施3 3观察产程进展，预防并发症观察产程进展，预防并发症（4 4）胎膜破膜胎膜破膜：胎膜多在第一产程末期自然破裂。破膜后，应立即听胎心，观察流出的羊水的量、性状、颜色，有无脐带脱落，记录破膜时间。注意羊水胎粪污染。破膜超过12h给予抗生素预防感染。4 4健康指导健康指导二、第二产程二、第二产程的临床经过及的临床经过及处理处理（一）临床表现（一）临床表现1 1宫
21、缩频而宫缩频而强强2 2胎儿下降与娩出胎儿下降与娩出（1 1）胎头拨露）胎头拨露（2 2）胎头着冠）胎头着冠3 3疼痛与排便感疼痛与排便感当胎头的双顶径越过骨盆当胎头的双顶径越过骨盆出口，始终显露于阴道口不出口，始终显露于阴道口不再回缩，称胎头着冠。再回缩，称胎头着冠。二、第二产程二、第二产程妇女的护理妇女的护理（二）护理评估（二）护理评估1 1健康史健康史 了解产妇的生命体征有无异常、产程进展情况、胎儿宫内情况，同时了解第一产程的经过及处理。2 2身体状况身体状况 了解宫颈口开全的时间，宫缩持续时间、间歇时间，胎心率及羊水的性状与颜色，询问产妇有无排便感，观察胎头拨露情况，评估会阴条件，根据
22、胎儿大小，判断是否需行会阴切开术。二、第二产程二、第二产程妇女的护理妇女的护理（二）护理评估（二）护理评估3 3心理心理-社会状况社会状况 产妇常因体力消耗过大而感到恐惧和无助，因腹痛和急于结束分娩而焦虑不安，家属也常表现出紧张不安的情绪。4 4辅助检查辅助检查 用胎儿监护仪监测胎心率及基线变化，及时发现异常情况并处理。二、第二产程二、第二产程妇女的护理妇女的护理（三）护理（三）护理诊断诊断/问题问题1 1焦虑焦虑 与缺乏顺利分娩的信心有关。与缺乏顺利分娩的信心有关。2 2知识缺乏知识缺乏 缺乏正确使用腹压的知识。缺乏正确使用腹压的知识。3 3有受伤的危险有受伤的危险 与软产道损伤、胎儿窘迫、
23、新生儿窒息或产伤与软产道损伤、胎儿窘迫、新生儿窒息或产伤等有关。等有关。二、第二产程二、第二产程妇女的护理妇女的护理（四）护理目标（四）护理目标1 1产妇情绪稳定，有信心配合医护人员完成正常分娩。产妇情绪稳定，有信心配合医护人员完成正常分娩。2 2产妇能正确运用腹压，积极配合分娩过程。产妇能正确运用腹压，积极配合分娩过程。3 3胎儿窘迫、新生儿窒息未发生或被及时发现并有效处理。产妇胎儿窘迫、新生儿窒息未发生或被及时发现并有效处理。产妇会阴无裂伤或软产道切口没有延长裂深，新生儿没有产伤。会阴无裂伤或软产道切口没有延长裂深，新生儿没有产伤。二、第二产程二、第二产程的临床经过及的临床经过及处理处理（
24、五）护理措施（五）护理措施1 1一般护理一般护理2 2观察观察产程进展产程进展3 3指导指导产妇正确使用腹产妇正确使用腹压压4 4接产准备接产准备5 5接产接产6 6健康指导健康指导接产步骤三、第三产程三、第三产程的临床经过及的临床经过及处理处理（一）临床表现（一）临床表现1 1子宫子宫收缩收缩2 2胎盘剥离与娩出胎盘剥离与娩出3 3阴道流血阴道流血三、第三产程三、第三产程的临床经过及的临床经过及处理处理（二）护理评估（二）护理评估1 1健康史健康史2 2身体状况身体状况（1 1）新生儿）新生儿体体 征征 评评 分分 标标 准准 0 0 分分 1 1 分分 2 2 分分 心率（次心率（次/分）
25、分）0 0 少于少于100 100 100100及以上及以上 呼呼 吸吸 0 0 浅慢且不规则浅慢且不规则 良好良好 肌张力肌张力 松驰松驰 四肢稍屈四肢稍屈 四肢活动四肢活动 喉反射喉反射 无无 有些动作有些动作 咳嗽恶心咳嗽恶心 皮肤颜色皮肤颜色 全身苍白、全身苍白、口唇青紫口唇青紫 躯干红、躯干红、四肢紫四肢紫 全身红润全身红润 三、第三产程三、第三产程的临床经过及的临床经过及处理处理（二）护理评估（二）护理评估1 1健康史健康史2 2身体状况身体状况（1 1）新生儿）新生儿（2 2）胎盘剥离）胎盘剥离1.子宫底上升，宫体变硬呈球形子宫底上升，宫体变硬呈球形；2.阴道少量出血；阴道少量出
26、血；3.阴道口外露的脐带自行下降延长；阴道口外露的脐带自行下降延长；4.在耻骨联合上向下深压子宫下段，宫体上在耻骨联合上向下深压子宫下段，宫体上 升而外露脐带不回缩。升而外露脐带不回缩。三、第三产程三、第三产程的临床经过及的临床经过及处理处理（二）护理评估（二）护理评估3 3心理心理-社会状况社会状况 评估产妇对新生儿性别、健康、外形是否满意，能否接受新生儿，有无进入母亲角色。4 4辅助检查辅助检查 根据产妇及新生儿情况选择必要的检查。三、第三产程三、第三产程的临床经过及的临床经过及处理处理（二）护理评估（二）护理评估3 3心理心理-社会状况社会状况 评估产妇对新生儿性别、健康、外形是否满意，
27、能否接受新生儿，有无进入母亲角色。4 4辅助检查辅助检查 根据产妇及新生儿情况选择必要的检查。三、第三产程三、第三产程的临床经过及的临床经过及处理处理（三）（三）护理诊断护理诊断/问题问题1 1潜在并发症潜在并发症 新生儿窒息、产后出血。新生儿窒息、产后出血。2 2有有父母不称职的危险父母不称职的危险 与部分父母认为新生儿性别不理想有关与部分父母认为新生儿性别不理想有关。（四）护理目标（四）护理目标1 1新生儿没有发生窒息，产妇没有发生产后出血，外周组织灌注新生儿没有发生窒息，产妇没有发生产后出血，外周组织灌注正常。正常。2 2产妇及家属接受新生儿并开始亲子间互动。产妇及家属接受新生儿并开始亲
28、子间互动。三、第三产程三、第三产程的临床经过及的临床经过及处理处理（五）护理措施（五）护理措施1 1新生儿护理新生儿护理（1 1）清理呼吸道）清理呼吸道（2 2）处理脐带：）处理脐带：双重棉线结扎法；气门芯结扎法。（3 3）保暖）保暖（4 4）一般处理）一般处理三、第三产程三、第三产程的临床经过及的临床经过及处理处理（五）护理措施（五）护理措施2 2产妇护理产妇护理（1 1）协助胎盘娩出）协助胎盘娩出（2 2）检查胎盘胎膜）检查胎盘胎膜（3 3）检查软产道）检查软产道（4 4）预防产后出血）预防产后出血（5 5）产后产后2 2小时的观察及小时的观察及处理处理（6 6）饮食护理）饮食护理（7 7）帮助帮助产妇进入母亲产妇进入母亲角色角色3 3健康指导健康指导 THANK YOU
