1、2型糖尿病餐后血糖问题南通大学附属医院崔世维1.糖尿病的诊断与流行病学糖尿病的诊断与流行病学2.餐后血糖与心血管事件餐后血糖与心血管事件3.2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制4.餐后血糖的控制餐后血糖的控制1.糖尿病的诊断与流行病学糖尿病的诊断与流行病学2.餐后血糖与心血管事件餐后血糖与心血管事件3.2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制4.餐后血糖的控制餐后血糖的控制糖尿病及糖尿病前期概念的发展 1985年，WHO正式提出糖耐量异常IGT的概念。IGT诊断标准：空腹 6.17.8mmol/L，或者OGTT 2h 7.811.1mmol/L 1997年，ADA提出空腹糖耐量受损IFG的概念
2、。1998年，WHO采纳ADA关于IFG的概念。1999年，WHO修改诊断标准：IFG：空腹血糖 6.1-7.0mmo/L，OGTT 2h 7.8mmol/L;IGT：空腹血糖 6.1mmo/L，OGTT 2h 7.8 7.8mmol/L心血管疾病相对危险心血管疾病相对危险1.511.331.58 相关性相关性P=0.0006相关性相关性P0.05心血管危险性只与餐后血糖高度相关心血管危险性只与餐后血糖高度相关Coutinho M,et al.Diabetes Care.1999;22(2):223-240 荟萃分析经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正DECODE Stud
3、y Group.Lancet 1999 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖(mmol/L)2.52.01.51.00.5风险比11.17.811.07.82h血糖 (mmol/L)0DECODE研究餐后餐后血糖对心血管死亡危险的影响血糖对心血管死亡危险的影响DECODE Study Group,Lancet 19997550250100150125心心血血管管死死亡亡危危险险的的增增加加(%)11.1mmol/L2小时血糖小时血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹空腹血糖血糖 7.8mmol/L(n=1,275)DECODE研究Paris Prospective St
4、udy 10-year follow-upEschwege E et al.Horm Metab Res 1985p0.001Coronary heart disease mortality(incidence rate/1,000)Glucose7.8mmol/L543210IGTGlucose 11.1mmol/L(newly diagnosed diabetes)Knowndiabetes(n=6,055)(n=690)(n=158)(n=135)Impaired glucose tolerance progressively increases risk of coronary hea
5、rt disease mortality250200150100500*心肌梗塞发病率心肌梗塞发病率()死亡率死亡率 ()*p0.05 好好 一般一般 差差 好好 一般一般 差差千分率千分率空腹血糖空腹血糖Hanefeld M.et al,Diabetic Medicine 1997,14:s6-s11负荷后血糖负荷后血糖DIS研究Tominaga M et al.Diabetes Care 1999累积心血管生存率累积心血管生存率1.000.980.960.940.9201234567年年生存率生存率 心血管疾病心血管疾病NormalIFG(FPG 6.16.9mmo/L)糖尿病糖尿病(FP
6、G 7.0mmol/L)01.000.990.980.970.960.950.941234567年年生存率生存率 心血管疾病心血管疾病NormalIGT(2h PG 7.811.0mmol/L)糖尿病糖尿病(2h PG 11.1mmol/L)Funagata研究1.糖尿病的诊断与流行病学糖尿病的诊断与流行病学2.餐后血糖与心血管事件餐后血糖与心血管事件3.2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制4.餐后血糖的控制餐后血糖的控制胰岛素抵抗是胰岛素抵抗是2 2型糖尿病核心发病机制型糖尿病核心发病机制胰岛素抵抗遗传易感性,西式生活方式2型糖尿病-细胞功能缺陷 Rhodes CJ&White MF.Eu
7、r J Clin Invest 2002;32(Suppl.3):313.IRIs Viseral Obesity the Cause of the MSDespres JP.Annals of Medicine 2006;38:52-63 损害终末器官急性、慢性并发症2型糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷 餐后高血糖毒性作用 糖耐量低减（IGT）胰岛素抵抗和分泌缺陷2型糖尿病的发病机理 糖耐量正常（NGT）加重直接环境遗传Kendall DM,et al.Am J Med.2009;122:S37-S50 Kendall DM,et al.Am J Manag Care.2001;7(supp
8、l):S327-S343.DeFronzo R.Diabetes.2009;58:773-795FPG PPGGlucose(mg/dL)50100150200250300350糖尿病前期（肥胖、IFG、IGT、代谢综合征）年年糖尿病诊断OnsetRelative Amount胰岛素抵抗胰岛素水平050100150200250-10-5051015202530-15 科学是严肃的：差之毫厘，失之千里科学是严肃的：差之毫厘，失之千里细胞功能肠促胰素效应临床特征大血管改变微血管改变体重以控制体重为中心的T2DM管理管理餐后高血糖所导致的病理生理学变化餐后高血糖所导致的病理生理学变化凝血机制凝血机制
9、 HDL-C分解分解 粥样斑块稳定性粥样斑块稳定性 富含富含TG的的LDL清除清除 内皮功能内皮功能 (NO释放释放 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 FFA 下降作用下降作用 纤溶作用纤溶作用 早时相胰岛素分泌早时相胰岛素分泌 葡萄糖自身氧化葡萄糖自身氧化 餐后高血糖餐后高血糖动脉粥样硬化斑块与心血管危险因素的相互影响动脉粥样硬化斑块与心血管危险因素的相互影响内皮激活内皮激活高脂血症高脂血症肌肌 层层平滑肌细胞平滑肌细胞激激 活活单核细胞单核细胞(巨噬细胞巨噬细胞)激活激活 纤维瘤细胞增生纤维瘤细胞增生oxLDL基质蛋白糖化基质蛋白糖化吸吸 烟烟压力升高压力升高NONO NO内皮因子内皮因子LDL基基
10、质质内内 皮皮 Haller H.Diabetes Praxis 1992餐后血糖餐后血糖 内内 膜膜基底膜基底膜LDL:低密度脂蛋白低密度脂蛋白1.糖尿病的诊断与流行病学糖尿病的诊断与流行病学2.餐后血糖与心血管事件餐后血糖与心血管事件3.2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制4.餐后血糖的控制餐后血糖的控制亚洲患者进餐后的血糖应答亚洲患者进餐后的血糖应答较西方人群更为敏感较西方人群更为敏感Henry CJK,et al.British Journal of Nutrition.2008;99:840845摄入甜饼干后摄入甜饼干前西方人群东方人群 研究入选糖代谢正常的受试者41例及新诊断T2
11、DM患者60例，行动态血糖监测3天，分析比较血糖波动特征 结果显示，T2DM患者餐后血糖漂移幅度、餐后血糖峰值和达峰时间均高于正常者1.周健等.中华医学杂志.2006,4;86(14)：970-5.2.Monnier L,et al.J Diabetes Sci Technol.2008;2(6):1094-100.正常人群血糖波动不明显餐后血糖漂移幅度(PPGE)：餐后血糖峰值与餐前血糖差值达峰时间显著延后T2DM患者血糖波动显著，PPGE显著升高餐后高血糖是血糖波动的主要驱动因素餐后高血糖是血糖波动的主要原因错过早餐：中餐错过早餐：中餐/晚餐后血糖变化更显著晚餐后血糖变化更显著上午 下午
12、晚间 睡眠Kobayashi F,et al.Obes Res Clin Pract.2014 May-Jun;8(3):e201-98.针对空腹和餐后血糖的治疗选择针对空腹和餐后血糖的治疗选择二甲双胍二甲双胍 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂DPP-4 抑制剂抑制剂促泌剂促泌剂(磺脲类磺脲类/格列奈类）格列奈类）GLP-1 类似物类似物餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素+1-2 次餐时胰岛素次餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素+3次餐时胰岛素次餐时胰岛素空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖细胞进行性衰竭细胞进行性衰竭Incretin 增强剂增强剂可选择可选择TZD胰岛素抵抗胰岛素抵
13、抗-细胞衰竭细胞衰竭 碳水化合物吸收碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠没有阿卡波糖有阿卡波糖空肠回肠空肠回肠没有阿卡波糖没有阿卡波糖有阿卡波糖有阿卡波糖碳水化合物吸收碳水化合物吸收碳水化合物碳水化合物阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收阿卡波糖抑制糖的分解延缓糖的吸收u竞争性抑制糖苷酶u减缓葡萄糖吸收入血阿卡波糖寡糖小肠细胞小肠细胞餐后血糖峰值降低餐后血糖峰值降低阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收3210消化/吸收加用阿卡波糖后 未用阿卡波糖十二指肠30cm空 肠120cm回 肠130cmClisold S.Drugs 1988;35:214-243Ruppin H et al.Ga
14、stroenterology 1988;95:93-99阿卡波糖全面降低空腹、餐后血糖及HbA1c2.30.8HbA1c 的变化(%)n=2,831n=2,2381.1n=2,838空腹血糖餐后血糖00.51.01.501.02.03.04.0血糖水平的变化(mmol/L)HbA1CVan de Laar F,et al.Diabetes Care 2005;28:15475.Cochrane系统评价:30 项随机安慰剂对照临床试验阿卡波糖的药代动力学特点对肝、肾影响小，无全身严重不良反应对肝、肾影响小，无全身严重不良反应发生发生口服阿卡波糖后，仅口服阿卡波糖后，仅1 12 2的活性的活性抑制
15、剂经肠道吸收入血抑制剂经肠道吸收入血轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量剂量与其他药物的相互作用较少与其他药物的相互作用较少阿卡波糖卓越的降糖疗效阿卡波糖卓越的降糖疗效 显著降低餐后血糖、空腹血糖和显著降低餐后血糖、空腹血糖和HbAHbA1c1c 单独使用疗效与其他抗糖尿病药物相当单独使用疗效与其他抗糖尿病药物相当 降糖以外的临床益处：全面控制心血管危险因素降糖以外的临床益处：全面控制心血管危险因素 联合治疗中具有特殊的优势联合治疗中具有特殊的优势中国2型糖尿病防治指南2010版治疗以HbA1C达标为原则1.糖尿病的诊断与流行病学糖尿病的诊断与流行病学2.餐后血糖与心血管事件餐后血糖与心血管事件3.2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制4.餐后血糖的控制餐后血糖的控制Thank You for Your Attention也许，治愈也许，治愈T2DMT2DM并不并不是一件遥不及的事情。是一件遥不及的事情。以控制体重为中心的T2DM管理管理
