1、第第 五五 章章泌尿系统泌尿系统第五章第五章 泌尿系统泌尿系统肾肾1输尿管输尿管2膀胱膀胱3尿道尿道4泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构5 泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成，如图所示。其主要功能是产生和排出尿液，借以清除机体在新陈代谢过程中所产生的废物、多余的水分和无机盐等，调节电解质平衡和维持机体内、外环境的相对稳定。第五章第五章 泌尿系统泌尿系统第一节第一节 肾肾一、肾的形态一、肾的形态 肾为成对的实质性器官，活体呈红褐色，形似蚕豆，质地柔软，表面光滑。肾可分为上、下两端，前后两面和内、外侧两缘。肾的上端宽薄，下端窄厚。前面较凸，朝向腹外侧；后面较平，紧贴腹后壁。外侧缘隆凸；内侧缘中
2、部凹陷，称肾门，是肾的血管、淋巴管、神经和肾盂出入的部位。出入肾门的结构被结缔组织所包裹，合称肾蒂。由于下腔静脉靠近右肾，故右侧肾蒂较左侧短。肾门向肾内凹陷形成一个较大的空腔，称肾窦，内含肾血管、淋巴管、神经、肾小盏、肾大盏及脂肪等。第一节第一节 肾肾一、肾的形态一、肾的形态第一节第一节 肾肾二、肾的位置与毗邻二、肾的位置与毗邻 肾位于脊柱两侧，腹膜后隙内，略呈“八”字形排列，属于腹膜外位器官。两肾的位置并不对称，右肾受肝的影响，比左肾约低半个椎体。左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘。右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第3腰椎体上缘。1肾的位置肾的位置第一节第一节 肾肾二、肾的位
3、置与毗邻二、肾的位置与毗邻 两肾的上端附着有肾上腺。两肾后方上1/3部分与膈相邻，下部与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻。左肾前上部邻接胃底后壁，左部与结肠左曲相邻，中部有胰尾横过肾门前方。右肾前上部邻接肝右叶，下部与结肠右曲相邻，内侧与十二指肠降部相邻。2肾的毗邻肾的毗邻第一节第一节 肾肾三、肾的被膜三、肾的被膜 肾表面包有3层被膜，由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。2肾的毗邻肾的毗邻 肾位于脊柱两侧，腹膜后隙内，略呈“八”字形排列，属于腹膜外位器官。两肾的位置并不对称，右肾受肝的影响，比左肾约低半个椎体。左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘。右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第
4、3腰椎体上缘。第一节第一节 肾肾三、肾的被膜三、肾的被膜2脂肪囊脂肪囊 脂肪囊为包在纤维囊外周的囊状脂肪组织层，并经肾门延伸至肾窦内。脂肪囊对肾起弹性垫样保护作用。3肾筋膜肾筋膜 肾筋膜被覆在脂肪囊的外周，分前、后两层，两层在肾的外侧和上方互相融合，在肾的下方互相分离，其间有输尿管通过。肾筋膜对肾的位置起固定作用。第一节第一节 肾肾 四、肾的结构四、肾的结构在肾的冠状切面上，肾实质分为肾皮质和肾髓质两部分。1肾皮质肾皮质 肾皮质位于肾实质的浅层，厚11.5 cm，含有丰富的毛细血管，故新鲜时呈红褐色，肉眼可见密布的红色点状细小颗粒，为肾小体和肾小管。肾皮质深入肾髓质的部分，称肾柱。第一节第一节
5、 肾肾 四、肾的结构四、肾的结构2肾髓质肾髓质 肾髓质位于肾实质的深层，含毛细血管较少，新鲜时呈淡红色，主要由肾小管、集合管和血管组成。髓质内有1520个有纹理、圆锥状的肾锥体。肾锥体底部朝向肾皮质，其尖端钝圆，呈乳头状，称肾乳头。每个肾乳头顶端有1030个小孔，称乳头孔，是集合管的开口。每个肾锥体与其周围的皮质合称肾叶。肾产生的尿液经集合管开口于肾小盏。肾窦内有78个肾小盏，相邻23个肾小盏汇合形成1个肾大盏。肾大盏再汇合成前后扁平、呈漏斗状的肾盂。肾盂出肾门后移行为输尿管。第一节第一节 肾肾 五、肾段动脉与肾段五、肾段动脉与肾段 肾动脉在肾门处分为前、后两支。前支较粗，再分出4条分支和后支
6、一起进入肾实质内，称肾段动脉。每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，构成肾段。肾段包括上段、上前段、下前段、下段和后段。肾段间组织的血管分布和吻合支较少，称乏血管带，是选择手术切口的最佳部位。但肾内静脉没有节段性，吻合支丰富。第二节第二节 输尿管输尿管一、输尿管的分布一、输尿管的分布 输尿管按位置分为腹部、盆部和壁内部3部分。1输尿管腹部输尿管腹部 输尿管腹部起自肾盂，沿腰大肌前面下行，至小骨盆入口处，左输尿管越过左髂总动脉末端前方，右输尿管则经过右髂外动脉起始部的前方进入盆腔。第二节第二节 输尿管输尿管一、输尿管的分布一、输尿管的分布2输尿管盆部输尿管盆部 输尿管盆部自小骨盆入口处，沿盆腔侧壁
7、和髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方下行达坐骨棘水平。输尿管在盆腔内的行程男女有差异。男性输尿管行经膀胱底处，走在输精管的后方并与之交叉；女性输尿管行经子宫颈外侧约2 cm处，绕过子宫动脉后下方并与之交叉。3输尿管壁内部输尿管壁内部 输尿管壁内部是输尿管斜行穿膀胱壁的部分，长约1.5 cm。当膀胱充盈时，膀胱内压力升高引起壁内部管腔闭合，可阻止尿液由膀胱向输尿管返流。第二节第二节 输尿管输尿管二、输尿管的狭窄二、输尿管的狭窄 输尿管全程有3处狭窄，其中上狭窄位于肾盂、输尿管移行处；中狭窄位于小骨盆上口、输尿管跨过髂血管处；下狭窄为输尿管壁内部。以上狭窄处是输尿管结石易于嵌顿的部位。第三节第三节 膀
8、胱膀胱一、膀胱的形态一、膀胱的形态 男性膀胱侧面观 膀胱空虚时呈三棱锥体形，可分为尖、底、体和颈4部分，各部间无明显界限，如图所示。膀胱尖细小，朝向前上方；膀胱底近似三角形，朝向后下方；膀胱尖与膀胱底间的部分为膀胱体；膀胱的最下部称膀胱颈，内有尿道内口与尿道相接。膀胱充盈时呈卵圆形。第三节第三节 膀胱膀胱二、膀胱的位置与毗邻二、膀胱的位置与毗邻 成人膀胱位于盆腔前部，其前方为耻骨联合；后方在男性为精囊、输精管壶腹和直肠，在女性为子宫和阴道；下方在男性邻接前列腺，女性邻接尿生殖膈。新生儿膀胱的位置比成人高，大部分位于腹腔内，随着年龄的增长和盆腔的发育而逐渐降入盆腔，至青春期时达成人位置。第三节第
9、三节 膀胱膀胱二、膀胱的位置与毗邻二、膀胱的位置与毗邻 膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。充盈时，膀胱尖可高出耻骨联合以上，此时由于腹前壁折向膀胱的腹膜也随之上移，使膀胱前下壁直接与腹前壁相接触，故当膀胱充盈时，在耻骨联合上方进行膀胱穿刺或手术，可避免损伤腹膜和污染腹膜腔。第三节第三节 膀胱膀胱三、膀胱的内部结构三、膀胱的内部结构 膀胱内覆黏膜，当空虚时，由于壁内平滑肌收缩，黏膜形成许多皱襞，称膀胱襞。当膀胱充盈时，壁内平滑肌舒张，皱襞消失。在膀胱底内面，两输尿管与尿道内口之间的三角形区域，称膀胱三角，如图所示。此部位由于缺少黏膜下层，故黏膜与肌层紧密相连，无论膀胱是空虚还是充盈，黏膜均保
10、持平滑状态。膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位。左、右输尿管之间的横行黏膜皱襞，称输尿管间襞。此皱襞呈苍白色，是膀胱镜检查时寻找输尿管口的标志。第三节第三节 膀胱膀胱三、膀胱的内部结构三、膀胱的内部结构男性膀胱内腔（前面观）尿道是膀胱通向体外的一段管道。男性尿道的结构和功能与女性不尽相同，具有排尿和排精双重作用，详见男性生殖系统。第四节第四节 尿道尿道四、尿道四、尿道 女性尿道女性尿道 女性尿道仅有排尿功能，长35 cm，直径约0.6 cm。起于膀胱的尿道内口，经阴道前方行向前下，穿过尿生殖膈，以尿道外口开口于阴道前庭。在穿尿生殖膈处，有尿道阴道括约肌包绕，可控制排尿。女性尿道具有短、宽、直
11、的特点，易发生逆行尿路感染。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构（一）肾单位（一）肾单位 每个肾有150万个以上的肾单位。肾小体位于皮质迷路和肾柱内。肾小管分为近端小管、细段和远端小管。近端小管和远端小管又分曲部和直部。近端小管曲部在肾小体附近盘曲走行后，直行进入髓放线或肾锥体，形成近端小管直部。继之管径变细，形成细段。细段返折后管径增粗，形成远端小管直部。近端小管直部、细段和远端小管直部构成的“U”形襻样结构，称髓襻，又称肾单位襻。远端小管直部离开髓放线或肾锥体，又盘曲行走于肾小体周围，形成远端小管曲部，最后汇入集合管。第五节第五节 泌尿系统的微
12、细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构1肾小体肾小体 肾小体呈球形，又称肾小球，直径约200 m，由血管球和肾小囊组成，主要功能是滤过血浆，形成原尿。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构（1）血管球）血管球 血管球是盘曲成球的毛细血管襻，外有肾小囊包裹。入球微动脉从血管极进入，分支形成网状毛细管襻，而后汇合为出球微动脉，经血管极离开。入球微动脉比出球微动脉粗，故两者间的毛细血管襻内压力高，有利于血浆滤过。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构（2）肾小囊）肾小囊 肾小囊又称鲍曼囊，是肾小
13、管起始部膨大凹陷而成的杯状双层囊，分壁层和脏层。壁层由单层扁平上皮构成，在肾小体尿极处与近端小管曲部上皮相延续，在血管极处返折为脏层。脏、壁层间的腔隙，称肾小囊腔。脏层由一层多突起的足细胞构成。足细胞体积较大，突向肾小囊腔，从胞体伸出几个较大的初级突起，初级突起再分出许多指状的次极突起，相邻的次级突起相互穿插，形成栅栏状，紧紧包在毛细血管基膜外面。次极突起间有宽约25 nm的裂隙，称裂孔，孔上覆盖46 nm厚的裂孔膜，足细胞突起内的微丝收缩可改变裂孔的宽度。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构肾血管球毛细血管、基膜和足细胞超微结构模式图第五节第五节
14、 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构（3）滤过屏障）滤过屏障 当血液流经血管球毛细血管时，其内小分子物质经有孔内皮、基膜和足细胞裂孔膜滤入肾小囊腔，此3层结构称滤过屏障又称滤过膜。一般情况下，相对分子质量小于70 kDa、直径4 nm以下、带正电荷的物质易于通过滤过屏障。血浆滤入肾小囊腔的滤液，称原尿。成人每昼夜可产生原尿180 L，除不含大分子蛋白质外，其余成分与血浆基本相似。若滤过膜受损，则大分子蛋白质，甚至血细胞均可通过滤过屏障，患者出现蛋白尿或血尿。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构1肾小管肾小管肾小管分
15、为近端小管、细段和远端小管3部分。（1）近端小管）近端小管 近端小管是肾小管中最长、最粗的一段，约占肾小管总长的一半。近端小管分曲部和直部两段。管壁上皮细胞为单层立方形或锥形，细胞分界不清，细胞质强嗜酸性，核圆，位于近基底部。细胞游离面有刷状缘，基部有纵纹。近端小管的主要功能是重吸收，原尿中几乎所有葡萄糖、氨基酸、蛋白质以及大部分水、离子和尿素等均在此被重新吸收。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构（2）细段）细段 细段的管径很细，直径约15m，由单层扁平上皮构成，有利于水和离子透过。（3）远端小管）远端小管 远端小管管腔较大而规则，包括直部和曲部
16、两部分。管壁由单层上皮组成，细胞呈立方形、着色浅、分界较清楚，核位于近游离面，无刷状缘，纵纹较明显。远端小管曲部是离子交换的主要部位，在醛固酮的作用下，有吸Na+排K+作用，还可向小管腔内分泌H+和NH3；在抗利尿激素的作用下，可继续重新吸收滤液中的水分，使尿液浓缩，尿量减少。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构泌尿小管各段上皮结构模式图第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构（二）集合管（二）集合管 集合管包括弓形集合管、直集合管和乳头管3段。弓形集合管较短，位于皮质迷路和肾柱内，呈弓状走行，一端连接远端
17、小管曲部，另一端与直集合管相通。直集合管在髓放线和肾锥体内走行，至肾乳头处改称乳头管。集合管管径由细变粗，管壁上皮由单层立方增高为单层柱状，至乳头处成为高柱状。上皮细胞的细胞质色淡清亮，分界清楚，核圆居中，着色深。集合管在抗利尿激素和醛固酮的作用下，有进一步重吸收水和交换离子的作用。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构（三）球旁器（三）球旁器 球旁器又称球旁复合体，位于肾小体血管极，由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成。球旁细胞是近肾小体血管极处的入球微动脉管壁平滑肌细胞转变而成的上皮样细胞。细胞体积较大，呈立方形，核圆，胞质弱嗜碱性，内含丰富的分
18、泌颗粒，可分泌肾素。肾素有使血管收缩、血压升高的作用。1球旁细胞球旁细胞第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构2致密斑致密斑 致密斑是靠近肾小体侧的远端小管曲部上皮细胞增高、变窄而形成的细胞密集区。核椭圆形，排列紧密，胞质色浅。致密斑是一种离子感受器，可感受远端小管滤液内Na+的浓度变化。当Na+浓度降低时，将信息传递给球旁细胞，促进其分泌肾素。球外系膜细胞又称极垫细胞，位于致密斑、入球和出球微动脉组成的三角区内。球外系膜细胞形态结构与球内系膜细胞相似，并与球旁细胞、球内系膜细胞之间有缝隙连接，可起传递信息的作用。3球外系膜细胞球外系膜细胞第五节第五
19、节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构（四）肾间质（四）肾间质 肾间质是肾内的结缔组织、血管和神经等。皮质内肾间质较少，至髓质逐渐增加。髓质的成纤维细胞特化，称间质细胞。间质细胞质内除有较多的细胞器外，还有脂滴，能合成细胞外基质，产生前列腺素，合成髓质，髓质在肝中转化为髓质。髓质和前列腺素是血管舒张剂，可降低血压。肾小管周围的血管内皮细胞可产生红细胞生成素，刺激骨髓生成红细胞。肾病晚期，因该处的血管内皮细胞受损，合成红细胞生成素减少，患者常伴有贫血。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构一、肾的微细结构一、肾的微细结构（五）肾的血液循环（五）肾的血
20、液循环 肾动脉在近肾门处分支形成肾段动脉，肾段动脉分支形成叶间动脉，叶间动脉在肾柱内走行，分支呈弓状，走行于皮质与髓质交界处，称弓形动脉。弓形动脉向皮质发出若干小叶间动脉，呈放射状行走于皮质迷路内，末端在被膜下形成被膜毛细血管网。小叶间动脉沿途分出许多入球微动脉，进入肾小体，形成血管球，继而汇合成出球微动脉。浅表肾单位的出球微动脉离开肾小体后，又分支形成球后毛细血管网，包在肾小管周围。球后毛细血管网依次汇合成小叶间静脉、弓形静脉和叶间静脉，与相应动脉伴行，最后形成肾静脉出肾。髓旁肾单位的出球微动脉不但形成球后毛细血管网，而且发出若干直小动脉下行至髓质，而后折返直行，称直小静脉，构成“U”形直血
21、管襻，与髓襻伴行，直小静脉汇入小叶间静脉或弓形静脉。第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构二、膀胱的微细结构二、膀胱的微细结构膀胱壁由黏膜、肌层和外膜构成。黏膜由上皮和固有层组成。上皮为变移上皮，膀胱空虚时较厚，有810层细胞，表层盖细胞大，呈矩形；膀胱充盈时上皮变薄，仅有34层细胞，盖细胞变扁。电镜下，盖细胞游离面胞膜有内褶和囊泡，膀胱充盈时内褶可展开拉平，细胞近游离面的细胞质较为浓密，可防止膀胱内尿液的浸蚀。固有层含较多弹性纤维，除膀胱三角区外，其他部位近肌层的固有层部分含纤维少，结构疏松。1黏膜黏膜第五节第五节 泌尿系统的微细结构泌尿系统的微细结构二、膀胱的微细结构二、膀胱的微细结构2肌层肌层 肌层较厚，由内纵行、中环行和外纵行3层平滑肌构成，各层肌纤维相互交错，分界不清。中层环行肌在尿道内口处增厚为括约肌。除膀胱顶部为浆膜外，其余多为疏松结缔组织。3外膜外膜
