1、1精品医学梅艳芳李媛媛2精品医学 我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要20042010）WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤3精品医学必要性1、最常见的女性恶性肿瘤 女性恶性肿瘤第二位 新发病例:全世界50万例/年 我国13.15万例/年 死亡8万余人(每6分钟死亡一位)4精品医学必要性2、治疗无突破性进展 5年生存率（美国2001年妇科癌症治疗年报）A1期94.6 A2期92.6 B1期 80.7 B2期79.8 A期76.0 B期73.3 A期50.5 B期46.4 A期29.6 B期22.0 宫颈癌为早期可治愈的疾病5精品医学必要性3、发病增加及年轻化趋势4、治疗比预防更重要 6
2、精品医学可行性1、病因学的进展1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗7精品医学可行性、具备典型的相对缓慢的病理发展过程：CIN I CIN II CIN III 浸润癌,10年左右 宫颈癌筛查 CIN筛查 进行阻断性治疗8精品医学可行性CIN级别消退（%)不变（%)进展为C（%）进展为癌（%）CIN 57.032.08.516.01.0CIN 43.035.022.030.01.5CIN
3、32.056.012.039.0 原位癌28.050.0宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗（章文华主译），人民卫生出版社，2005CIN的转归9精品医学10精品医学可行性3、检查相对方便4、宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展 细胞病理学领域 阴道镜分流技术 HPV检测:第二代杂交捕获试验(HC一II)11精品医学细胞病理学领域进展 (1)TBS的回报方式 (2)新柏氏薄层液基细胞学(TCT)1941年巴氏涂片法（Pap)90年代液基细胞学技术(LBC)LBC已取代取代Pap 12精品医学宫颈癌筛查方法1、细胞学检查 敏感度低，特异度高2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低3、VIAVILI13
4、精品医学 面临的挑战 合理有效的筛查方案？14精品医学初筛方案1HPV-DNA+细胞学 主要方法，2003年3月,FDA批准30岁妇女宫颈癌一线筛查方案,不应多于每3年一次的指征 中国癌症筛查及早诊早治指南指定最佳方案 15精品医学初筛方案2单独细胞学 HPV-DNA 分流 高危型HPV分流 1618型HPV分流(ASC-US)的妇女中,只有高危型HPV DNA阳性者需行阴道镜检查和活检 16精品医学初筛方案3单独HPV-DNA细胞学分流 VIAVILI 尚未建立LBC筛查体系的地区 尤其是自己取样HPV检测 卫生资源缺乏、医护人员短缺的地区 大规模筛查 17精品医学初筛方案4 VIAVILI
5、 HPV-DNA 分流 直接阴道镜转诊18精品医学常用初筛流程正常人群HPV-DNA+细胞学非HPV16/18(+)细胞学（-）双阴HPV16/18(+)细胞学（-）或(+)非HPV16/18(+)细胞学（+）定期复查1年复查阴道镜检查并活检19精品医学 宫颈癌初筛方案初筛流程 （引自ASCCP2009版）20精品医学液基细胞学联合HR HPV检测细胞学阴性 HR HPV 阴性细胞学阴性HR HPV 阳性细胞学ASC-USHR HPV 阴性细胞学ASC-USHR HPV 阳性细胞学ASC-USHR HPV 阴/阳常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HR HPV检测12个月重复细胞学阴道镜检查阴
6、道镜检查细胞学阴性HR HPV阴性细胞学ASC-USHR HPV阴性细胞学ASC-USHR HPV阴性细胞学阴性/阳性HR HPV阴性常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HR HPV检测阴道镜检查阴道镜检查21精品医学筛查后异常结果处理 1、阴道镜检查下宫颈活检 有创操作，诊断工具，不是筛查 美国癌症协会2002年指南中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或HPV-DNA检测异常之后，而不是用于子宫颈癌的筛查。SaslowD，CA Cancer J Clin，2002，52(6)：34236222精品医学阴道镜检查的适应症 细胞学异常 HPV异常 VIAVILI（+）23精品
7、医学筛查后异常结果处理2、必要时行宫颈管诊刮、宫颈LEEP甚至 宫颈锥切3、病理学的结果是诊断的金标准24精品医学 宫颈癌初筛异常处理流程 （引自ASCCP2009版）25精品医学26精品医学27精品医学28精品医学29精品医学宫颈筛查三阶梯 宫颈细胞学+HPV检测（高危型）阴道镜检查宫颈活检30精品医学 解读 HPV-DNA检测在宫颈癌筛查中的意义31精品医学1、高危HPV感染最主要病因 30%HPV感染者的感染状态不稳定 7%持续感染2、筛查中地位上升 作为首选筛查方法推荐用于一些试点项目,或严密监控的状况下 细胞学联合应用以提高敏感性及特异度 高危型HPV阳性是行阴道镜检查的适应症 32
8、精品医学3、有选择性进行(30岁)(1)HPV感染在年轻妇女中很常见,但大都为 一过性的(2)只有少部分HPV感染会导致浸润癌(3)癌前病变到浸润癌通常需要1020年的 时间 (4)宫颈癌在30岁之前很少见,筛查年轻妇女 会发现许多永远不会发展为癌的病变,导致 过度治疗,效价比差 33精品医学 即使HPV疫苗被应用或纳入宫颈癌防治体系中，仍需要坚持宫颈癌筛查。疫苗是一种防治工具，不能代替宫颈癌筛查。Committee Immunizon Adolescent Health Care.ACGO Working Group on Immunization.ACGO Committee Opinio
9、n No.344.human papillomavirus vaccination.Obstet Gynecol,2006,108:699-705.34精品医学筛查对象和间隔时间2003年中国宫颈癌症及前期病变筛查指南 筛查范围：25-65岁 间隔：1年 连续2次细胞学正常，3年。或连续2次 HPV阴性，58 年 董志伟.中国癌症研究进展（第7卷）-中国主要癌症的筛查及早诊早治M.北京大学医学出版社，2004：23035精品医学筛查对象和间隔时间美国癌症协会2002年指南 开始筛查：在初次性生活后3年，不得晚于21岁 停止筛查：70岁，且至少3次筛查结果正常或10 年内无异常 间隔：30岁之前
10、，传统涂片，1年 液基细胞学，2年 30岁以后，连续3次细胞学正常，2-3年 Saslow D,et al.CA Cancer J Clin.2002,52(6):234-36236精品医学筛查对象和间隔时间ACOG2009年指南 开始筛查：21岁 停止筛查：65-70岁，连续3次细胞学检查阴性 近10 年没有异 常结果 间隔：中等危险的女性不需要每年筛查一次 21-29岁每两年筛查一次，此后如连续3次 细胞学检查阴性，可以每3年筛查一次 Sawaya GF.N Engl J Med,2009,24:361:2503-250537精品医学 机会性筛查机会性筛查是指当一个妇女由于其他原因来到健康
11、服务机构时进行检查,独立于有组织的或以某人群为基础的项目外进行。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查结合起来。医务人员可以在咨询中推荐进行筛查或由妇女自己提出。38精品医学 注意覆盖高危人群、性交过早的女性、怀孕次数多、早产的女性、自身有多个性伴侣或配偶有多个性伴侣的女性、曾经患有生殖道人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、艾滋病毒感染 或其它性病的女性、吸烟、吸毒、营养不良的妇女、有宫颈病变(长期慢性宫颈炎、宫颈癌前病变等)的妇女。避免对低危人群的过度筛查39精品医学子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症。子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症。子宫颈癌是可以早期发现并预防的癌症。子宫颈癌是可以早期发现并预防的癌症。子宫颈癌是可望被彻底消灭的癌症。子宫颈癌是可望被彻底消灭的癌症。40精品医学41精品医学
