1、n 宫颈癌MR影像诊断n 外照射靶区勾画n 三维后装靶区勾画n 近距离放疗正常组织限量n 宫颈癌MR影像检查要求概 要1精品医学 女性生殖系统第三位恶性肿瘤之一 鳞状细胞癌是最常见的类型（85%），腺癌约占15 临床主要诊断手段：宫颈活检2精品医学v年轻女性保育外科手术：肿瘤年轻女性保育外科手术：肿瘤2.5cm;肿瘤距子宫内口肿瘤距子宫内口1cmvA期依据大小进行划分，关注肿瘤大期依据大小进行划分，关注肿瘤大小对患者预后的影响。小对患者预后的影响。B 期强调宫期强调宫旁软组织的侵犯，因为宫旁软组织侵犯旁软组织的侵犯，因为宫旁软组织侵犯预示不良预后和高复发率。预示不良预后和高复发率。3精品医学
2、宫颈癌宫颈癌MR检查的主要作用在于：检查的主要作用在于：观察肿瘤的大小、范围观察肿瘤的大小、范围 周围的扩散情况周围的扩散情况 盆壁有无侵犯以及淋巴结有无转移盆壁有无侵犯以及淋巴结有无转移 判断肿瘤分期，为临床提供确定治疗方判断肿瘤分期，为临床提供确定治疗方案的有力依据。案的有力依据。评估放、化疗疗效评估放、化疗疗效 4精品医学分期分期 MR表现表现 0 期期 阴性阴性期期 阴性阴性 A期期 阴性阴性 B期期 T T 宫宫颈管扩大颈管扩大/高信号肿块高信号肿块 期期 A期期 阴道阴道壁壁(正常低信号正常低信号)见异常见异常高高 B B期期 宫颈宫颈正常低信号消失正常低信号消失,宫旁见弥宫旁见弥
3、 漫漫或局灶异常信号或局灶异常信号 5精品医学 分期分期 MR表现表现期期 A期期 阴道壁下阴道壁下1/3由低信号变为高信号由低信号变为高信号 B期期 T2WI盆壁肌肉由低信号变为高信号盆壁肌肉由低信号变为高信号期期 A期期 侵犯到膀胱或直肠侵犯到膀胱或直肠 B期期 远处器官播散远处器官播散 6精品医学B1B17精品医学8精品医学9精品医学B2B210精品医学A A11精品医学B B12精品医学13精品医学14精品医学15精品医学16精品医学17精品医学18精品医学A A19精品医学20精品医学21精品医学n 宫颈癌MR影像诊断n 外照射靶区勾画n 三维后装靶区勾画n 近距离放疗正常组织限量n
4、 宫颈癌MR影像检查要求概 要22精品医学详见北京协和医院胡克教授课件23精品医学n 宫颈癌MR影像诊断n 外照射靶区勾画n 三维后装靶区勾画n 近距离放疗正常组织限量n 宫颈癌MR影像检查要求概 要24精品医学器官勾画25精品医学协作组推荐的靶区概念是以三种不同协作组推荐的靶区概念是以三种不同CTV为标准，它们为标准，它们代表不同的肿瘤负荷，由此对肿瘤复发起到不同作用。根据代表不同的肿瘤负荷，由此对肿瘤复发起到不同作用。根据肿瘤细胞的密度分为肿瘤细胞的密度分为CTV-hr、CTV-ir及及CTV-lr.CTV-HR：macroscopic disease,includes -Tumor at
5、 BT -Whole cervix -Extracervical tumor extension Dose as high as possible,aim to eradicate CTV-IR：microscopic disease,includes -Initial macroscopic extent of tumor -margin(1cm)around HR CTV -limited by OAR Dose to cure microscopic disease(60Gy)CTV-LR：Potential microscopic tumor spread三种不同三种不同CTV的概念的
6、概念器官勾画26精品医学Difference in cancer cell density in the three target volumes器官勾画27精品医学three different delineation for CTVhr、CTVir according to tummer response to external radiotherapy器官勾画28精品医学 CTV-hr或CTV-ir与膀胱直肠的关系p 若膀胱及直肠无侵犯，则边界为其解剖边界。p 若存在侵犯，则边界应包括膀胱及直肠壁，但不包括空腔。器官勾画29精品医学IB1期内照射靶区勾画CTV hr：内照射时全部宫颈内照
7、射时全部宫颈 无安全边界无安全边界CTV ir：CTV hr前后外扩前后外扩5mm，避，避开膀胱、直肠开膀胱、直肠 左右宫旁方向外扩左右宫旁方向外扩10mm 宫体头脚方向外扩宫体头脚方向外扩10mm 安全边界安全边界5-15mm器官勾画30精品医学CTV hr的确定：的确定：GTV为内照射为内照射时宫颈时宫颈肿物；肿物；CTV hr为全部为全部宫颈宫颈器官勾画31精品医学CTV ir的确定：的确定：GTV为诊断时为诊断时宫颈肿物；宫颈肿物；CTV ir为参考为参考诊断宫颈肿物诊断宫颈肿物范围后范围后CTV hr 外放不同边界外放不同边界器官勾画32精品医学II-IVA期内照射靶区勾画CTV h
8、r：GTV+全部宫颈全部宫颈+邻邻近受侵组织近受侵组织CTV ir：参考诊断时参考诊断时GTV、宫旁、阴道、子宫、宫旁、阴道、子宫、直肠及膀胱情况而定直肠及膀胱情况而定器官勾画33精品医学IIA期内照射靶区勾画CTV hr的确定：的确定：GTV为内照射为内照射时宫颈及其附时宫颈及其附近肿物；近肿物；CTV hr为为GTV+全部宫颈全部宫颈+邻近肿物邻近肿物器官勾画34精品医学CTV ir的确定：的确定：GTV为诊断时为诊断时宫颈及附近肿宫颈及附近肿物；物；CTV ir为参考为参考诊断时宫颈肿诊断时宫颈肿物范围后物范围后CTV hr 外放不同边外放不同边界，根据阴道界，根据阴道受侵情况进行受侵情
9、况进行调整调整IIA期内照射靶区勾画器官勾画35精品医学CTV hr的确定：的确定：GTV为内照射为内照射时宫颈及其附时宫颈及其附近肿物；近肿物；CTV hr为为GTV+全部宫颈全部宫颈+邻近肿物邻近肿物IIIB期内照射靶区勾画器官勾画36精品医学CTV ir的确定：的确定：GTV为诊断时为诊断时宫颈及附近肿宫颈及附近肿物；物；CTV ir为参考为参考诊断时宫颈肿诊断时宫颈肿物范围后物范围后CTV hr 外放不同边外放不同边界，根据阴道、界，根据阴道、子宫受侵情况子宫受侵情况进行调整进行调整IIIB期内照射靶区勾画器官勾画37精品医学CTV hr的确定：的确定：GTV为内照射为内照射时宫颈及膀
10、胱时宫颈及膀胱后壁、阴道肿后壁、阴道肿物；物；CTV hr为为GTV+全部宫颈全部宫颈IVA期内照射靶区勾画器官勾画38精品医学CTV ir的确定：的确定：GTV为诊断时为诊断时宫颈及膀胱后宫颈及膀胱后壁、阴道肿物；壁、阴道肿物；CTV ir为参考为参考诊断时宫颈肿诊断时宫颈肿物范围后物范围后CTV hr 外放不同边外放不同边界，根据阴道、界，根据阴道、子宫受侵情况子宫受侵情况进行调整进行调整IVA期内照射靶区勾画器官勾画39精品医学除除CTV-hr、CTV-ir的勾画，正常组织的勾画，正常组织的勾画包括膀胱、直肠、乙状结肠、小的勾画包括膀胱、直肠、乙状结肠、小肠肠器官勾画40精品医学以上靶区
11、勾画均采用以上靶区勾画均采用MRI模拟定位的方式，以模拟定位的方式，以T2WI勾画肿瘤灰区部勾画肿瘤灰区部分。分。国国内照射治疗以内照射治疗以CT模拟定位为模拟定位为主。主。参参考外照射治疗前后考外照射治疗前后MRI影像结果，以增强影像结果，以增强CT模拟模拟定位图像为基础确定靶区范定位图像为基础确定靶区范围。围。对因宫腔内节育器或其他原因无法行对因宫腔内节育器或其他原因无法行MRI的患者的患者，增增强强CT+超声影像联合共同判断靶区范超声影像联合共同判断靶区范围。围。器官勾画41精品医学n 宫颈癌MR影像诊断n 外照射靶区勾画n 三维后装靶区勾画n 近距离放疗正常组织限量n 宫颈癌MR影像检
12、查要求概 要42精品医学三维近距离体积剂量评价标准三维近距离体积剂量评价标准Bladder D2cc90Gy85GyRectum D2cc75Gy65GyBowel D2cc75Gy70GySigmoid75Gy70GyCTV HR、CTV IR的D90，D100,即90%，100%靶区的最小剂量值。膀胱、直肠D0.1cc、D1cc、D2cc CTV HR D90 85Gy(相当于A点)87Gy最佳 CTV HR D100 67Gy CTV IR D90 60Gy 7.12/7.4 5.9 4.4 4.4 4.490%计划评估43精品医学Conclusion and limitations(I
13、GABT)D90 HR CTV and local control：strong link2cc for rectal morbidity（ICRU Point）strong link2cc for bladder morbidity:some link improvement by location assessment?2cc for sigmoid morbidity:weak link improvement by location assessment?Any DVH parameter for vaginal morbidity:no link so far improvement
14、 by location assessment?Limitations:limited prospective study data Multicenter study:RetroEMBRACE/EMBRACE计划评估44精品医学Local control factorsu Overall treatment time:55days 2rs LC:90%8w HR-CTV D90 105Gyu HR-CTV volume：HR-CTV volume 30cm3 HR-CTV D90:92Gy uHR-CTV D90:90%LC：85GyuIR-CTV D90：90%LC：75GyuStages
15、:III-IV:HR-CTV D90 97GyuWidth:5cm HR-CTV D90 92Gy Renaud Mazeron,et al.Impact of treatment time and dose escalation on local control in locally advanced cervical cancer treated by chemoradiation and image-guided pulsed-dose rate adaptive brachytherapy.Radiotherapy and oncology,2015,114:257-263.2ys L
16、C90%计划评估45精品医学 处方剂量处方剂量 总的参考空气比释动能（总的参考空气比释动能（TRAK）：）：比释动能：不带电电离粒子,在质量为dm的某种物质中释放出来 的全部带电粒子的初始动能总和。空气比释动能Ka：在自由空气中的比释动能。参考空气比释动能：它专指沿源轴垂直平分线上，距源参考距离 为一米处的比释动能。A点剂量（左侧、右侧和平均值）点剂量（左侧、右侧和平均值）GTV、CTV hr及及CTV ir的的D100和和D90 ICRU参考点的膀胱和直肠剂量参考点的膀胱和直肠剂量 危及器官（如直肠、膀胱乙状结肠和小肠）的危及器官（如直肠、膀胱乙状结肠和小肠）的D2cc 详细描述时间详细描述
17、时间-剂量模式：物理及生物等效生物剂量（剂量模式：物理及生物等效生物剂量（GTV及及CTV，/=10 Gy；OAR，/=3 Gy；GTV、CTV及及OAR，T1/2=1.5 h）妇科3D-IGBT的计划记录报告计划评估46精品医学n 宫颈癌MR影像诊断n 外照射靶区勾画n 三维后装靶区勾画n 近距离放疗正常组织限量n 宫颈癌MR影像检查要求概 要47精品医学MR影像定位48精品医学核磁扫描定位MR影像定位49精品医学0.1-0.5T（低）1.0-1.5T（高）磁共振均可用于近距离前和近距离中的扫描。为了便于对比，请使用同一台磁共振设备。3.0T以上的很少应用于近距离治疗，主要原因：u 图像失真
18、u 伪影u 可能加热施源器0.02T的磁共振，应用也很少。技术要求技术要求开放核磁和封闭核磁均可，开放核磁对患者来说舒适些。开放核磁和封闭核磁均可，开放核磁对患者来说舒适些。无论开放还是封闭式，都无法进行实时的无论开放还是封闭式，都无法进行实时的MR影像引导。影像引导。J.C.A.Dimopoulos et al./Radiotherapy and Oncology 103(2012)113122MR影像定位50精品医学患者准备患者准备u患者准备，肠道准备，减少肠道运动。u腹部使用弹力绷带，减小腹壁运动幅度。u查体是阴道受侵情况的金标准。u放疗前MR影像使用凝胶注入阴道，30-50ml，使阴道
19、穹窿展开，充分显示病变部位。J.C.A.Dimopoulos et al./Radiotherapy and Oncology 103(2012)113122肠道干预的肠道干预的MRI对比对比阴道内注入辅助凝胶后的阴道内注入辅助凝胶后的MRIMR影像定位51精品医学MRI定位与CT定位比较核磁具有很好软组织的分辨能力。为了充分利用核磁的优势来核磁具有很好软组织的分辨能力。为了充分利用核磁的优势来精确定义靶区和危及器官，核磁图像必须满足一定标准。精确定义靶区和危及器官，核磁图像必须满足一定标准。MR影像定位52精品医学MRI扫描规范扫描规范MR影像定位53精品医学放射治疗前MRI序列序列扫描范围扫描范围斜横断面（宫颈）T2FSE子宫上方至耻骨联合上缘，如阴道受侵应包整个阴道矢状位T2FSE盆壁（闭孔内肌）斜冠状位（宫颈）T2FSE子宫、宫颈、阴道、肿瘤横断面T2FSE腰4/5至趾骨联合上缘，如阴道受侵，需包括全部阴道和腹股沟区域）后装时的MRI斜横断面（宫颈）T2FSE子宫上方3cm至阴道施源器的外表面，如阴道受侵应包整个阴道斜矢状位（宫颈）T2FSE盆壁（闭孔内肌）斜冠状位（宫颈）T2FSE宫体、宫颈、阴道、肿瘤MRI扫描规范扫描规范MR影像定位54精品医学
