1、.程雪程雪.脑梗塞又叫缺血性脑卒中是指由于脑血液供应脑梗塞又叫缺血性脑卒中是指由于脑血液供应障障 碍引起缺血碍引起缺血缺氧缺氧,导致局限性脑组织缺血性导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化坏死与脑软化 概概 述述临床类型：临床类型：1、脑血栓形成、脑血栓形成2、脑栓塞、脑栓塞3、腔隙性脑梗死、腔隙性脑梗死.病因与发病机制病因与发病机制血管壁病变：最常见的是动脉粥样硬化所致的血管壁病变：最常见的是动脉粥样硬化所致的血管损害血管损害2.2.血液流变学异常及血液成分改变：高脂血症、血血液流变学异常及血液成分改变：高脂血症、血小板减少性紫癜等小板减少性紫癜等3.3.血流动力学改变：如高血压、低血压、心律失
2、常等血流动力学改变：如高血压、低血压、心律失常等.脑血栓形成发病机制血管病变基础血管病变基础胆固醇沉积胆固醇沉积于血管内膜于血管内膜血管壁脂肪血管壁脂肪透明变性透明变性纤维增生纤维增生动脉变硬动脉变硬管壁厚薄不匀管壁厚薄不匀血栓形成血栓形成动脉管腔变窄动脉管腔变窄致完全闭塞致完全闭塞血压下降血压下降血流缓慢血流缓慢血小板、纤维素血小板、纤维素 黏附、聚集、沉着黏附、聚集、沉着血栓增大血栓增大.病理：病理：脑动脉闭塞脑动脉闭塞6 6小时以内脑组织改变不明显。小时以内脑组织改变不明显。6 64848小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织肿胀、变软，灰白
3、质界限不清，严重时可形成脑疝。肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。.脑梗塞的早期临床表现1、头晕 头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛，头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心，呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。2、一过性黑檬 指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心，头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警信号。.3、短暂性视力障碍 表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早脑梗塞的预报信号。4、语言与精神改
4、变 指发音困难，失语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言，表情淡漠或急躁多语，烦躁不安，或出现短暂性的判断或智力障碍，嗜睡。.5、其他先兆表现，如恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻出血，常为高血压脑出血的近期先兆。6、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，是脑缺氧，特别是呼吸中枢缺氧的反应。7、躯体感觉与运动异常 如发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒。.神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激征 1、浅反射：刺激皮肤黏膜引起的反应称为浅反射 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射：检查时嘱病人
5、仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。.2、深反射 肱二头肌反射：病人前臂屈曲，检查者将左拇指置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四指托住肘关节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。膝腱反射：.3、病理反射 巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者左手握住病人踝部，右手用钝竹签由病人足底外侧由脚跟滑向小趾根部，再转向内侧。阳性表现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害 奥本海姆征：检查者用拇指及食指从病人膝下沿胫骨前缘向下滑压至踝部。.4、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高 1）颈项强直：病人去枕仰卧，
6、双下肢伸直，检查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。2）克匿格氏征：3）布鲁金斯基征：.1.1.依据症状体征演进过程分为依据症状体征演进过程分为临床类型临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全完全 进展迅速进展迅速,常于数小时常于数小时(6小时小时)达高峰达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进呈渐进 性加重性加重,可持续可持续6小时至数天小时至数天(1)完全性卒中完全性卒中(complete stroke)(2)进展性卒中进展性卒中(progressive stroke).1.1
7、.依据症状体征演进过程分为依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在但持续存在,最长可持续最长可持续3周周临床类型临床类型(4)可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict,RIND)(3)缓慢进展型 起病起病2周后症状仍进展周后症状仍进展.影像学诊断影像学诊断影像学诊断日益重要：结构、功能。影像学诊断日益重要：结构、功能。目前广泛应用的影像学诊断工具是目前广泛应用的影像学诊断工具是CTCT，是否要使用其它，是否要使用其它更新的影像学诊断工具要考虑到所
8、花费的时间、金钱。更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药物，尤其是需要时间较长的物，尤其是需要时间较长的MRIMRI（DWIDWI、PWIPWI）。）。辅助检查辅助检查.头颅头颅CTCT头颅头颅CTCT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段。手段。头颅头颅CTCT可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤。系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤。头颅头颅CTCT对于脑血
9、管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行CTACTA，增，增强扫描一般意义不大。强扫描一般意义不大。.1.神经影像学检查神经影像学检查n CT检查检查,病后病后24小时逐渐显示低密度梗死灶小时逐渐显示低密度梗死灶n 病后病后23周周“模糊效应模糊效应”-CT难以分辨病灶难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶示低密度脑梗死病灶辅助检查辅助检查.n MRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数梗死后数h T1WI低信号低信号T2WI高信号病灶高信号病灶MRI显
10、示右颞显示右颞枕叶大面积脑梗死枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失脑沟几乎消失辅助检辅助检查查.辅助检查辅助检查n DSA 发现血管狭窄与闭塞部位发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉显示闭塞大脑中动脉.2.腰穿检查腰穿检查 不能做不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压与脑压与 CSF常规正常常规正常辅助检查辅助检查3.经颅多普勒经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄发现颈动脉与颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑动脉粥样硬化斑血栓形成血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓超
11、声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤心房黏液瘤 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂.1.1.诊断诊断 u发病年龄多较高发病年龄多较高u多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压u发病前可有发病前可有TIA发作发作u安静状态下发病安静状态下发病u多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍意识障碍u有相应供血区的神经功能缺失体征有相应供血区的神经功能缺失体征uCSF多正常多正常,CT检查在检查在2448h后出现低密度影后出现低密度影诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断.(1)脑出血脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄
12、发病年龄多为多为60岁以上岁以上多为多为60岁以下岁以下起病状态起病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中活动中起病速度起病速度10余余h&12d症状达到高峰症状达到高峰数数10分至数分至数h 症状达到高峰症状达到高峰高血压史高血压史多无多无多有多有全脑症状全脑症状轻或无轻或无头痛头痛呕吐呕吐嗜睡嗜睡打哈欠等颅压高症状打哈欠等颅压高症状意识障碍意识障碍通常较轻或无通常较轻或无较重较重神经体征神经体征非均等性偏瘫非均等性偏瘫(大脑中动脉主干大脑中动脉主干&皮质支皮质支)多均等性偏瘫多均等性偏瘫(基底节区基底节区)CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊
13、液脑脊液无色透明无色透明血性血性(洗肉水样洗肉水样)诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 .起病急骤起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源心源性栓子来源(风心病风心病冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死 脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作可伴痫性发作 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (2)脑栓塞脑栓塞.v 卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿硬膜下血肿脑脓肿
14、脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊可确诊 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (3)颅内占位病变颅内占位病变.急性期治疗原则急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治治 疗疗.急性期治疗原则急性期治疗原则 治治 疗疗1.一般处理一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡
15、呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温）其他，如降温.2.溶栓治疗溶栓治疗治治 疗疗急性期治疗原则急性期治疗原则 尿激酶尿激酶(UK)25100万万IU加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理盐水生理盐水i.v滴注，滴注，30min-2h内滴完内滴完组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA).治治 疗疗n 溶栓适应证溶栓适应证 急性缺血性卒中急性缺血性卒中,无昏迷无昏迷 发病发病3h内内,在在MRI指导下可延长至指导下可延长至6h 年龄年龄 18岁岁 CT未显示低密度病灶未显示低密度病灶,已排除颅内出血
16、已排除颅内出血 患者本人或家属同意患者本人或家属同意 2.溶栓治疗溶栓治疗.肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法令等华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间监测凝血时间与凝血酶原时间治治 疗疗(3)抗凝治疗抗凝治疗.低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或706代血浆，代血浆，500ml,静点，静点，1次天，连续次天，连续710天天治治 疗疗(4)血液稀释疗法血液稀释疗法.治治 疗疗 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗抗血小板治疗.自由基清除剂：自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂:纳洛
17、酮纳洛酮 钙通道阻断剂等钙通道阻断剂等治治 疗疗许多脑保护剂动物实验有效许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定临床疗效不肯定(6)脑保护治疗脑保护治疗.v 扩血管药扩血管药:急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血脑内盗血治治 疗疗 中药制剂中药制剂(银杏银杏川芎嗪川芎嗪三七三七葛根葛根丹参丹参)有活血化瘀作用有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究尚缺乏大样本临床研究(7)其他药物其他药物.幕上大面积脑梗死脑水肿严重幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应占位效应 与脑疝形成征象与脑疝形成征象开颅减压术开颅减压术 小脑梗死小脑梗死脑干受压病情恶化
18、脑干受压病情恶化后颅窝减压术后颅窝减压术治治 疗疗(8)外科治疗外科治疗.早期进行早期进行,个体化原则个体化原则 制定短期与长期治疗计划制定短期与长期治疗计划 分阶段分阶段因地制宜选择治疗方法因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练进行针对性体能与技能训练治治 疗疗(二二)康复治疗康复治疗降低致残率降低致残率,增进神经功能恢复增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会提高生活质量与重返社会.脑梗塞的护理诊断与措施一、生活自理缺陷 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、恢复期鼓励病人独立完成自理活动，以增加自我照顾的能力和
19、信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。.二、有发生压疮的可能 与长期卧床有关 1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2、建立翻身记录卡，加强翻身拍背q2h，局部减压，避免按压压疮部位，正确翻身移动患者。3、进高蛋白高维生素富含热量食物。4、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。.三、营养失调：低于机体需要量 1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物。2、少量多餐，给病人足够的进餐时间。3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理。4、必要时采取静脉高营养治疗。.四、有外伤的危险 与意识不清、肌力下降有关 1、正确评估病人的危险因素，与病人
20、和家属共同制定护理措施。2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助.五、有便秘的可能 与长期卧床，活动量减少有关 1、无禁忌症者可给含纤维素的饮食，多吃水果增加水分摄入。2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻炼腹肌及盆底肌肉。3、卧床病人给予良好的排便体位。4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。5、中药针灸。.六、清理呼吸道无效 与肺部感染、分泌物过多、意识障碍有关 1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每1
21、530分钟，并注意保暖。保持室温在1822，湿度50%70%。2、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。3、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。5、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。.七、知识缺乏 缺乏疾病相关知识 1、向患者及家属解释疾病产生的原因，发生发展及转归。2、解释常用药物的作用，副作用。3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。.脑梗塞病人的健康教育一、饮食指导 指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐低胆固醇、适量碳
22、水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量；少食动物脂肪、奶油、蛋黄等食物，防止肥胖和高胆固醇血症；忌食辛辣，戒烟酒，有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓慢，防止呛咳；有意识障碍不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食。.二、心理指导 患者常因语言障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、生活不能自理而抑郁、烦恼，心理负担过重。护理人员应多加关心体贴病人，主动介绍住院环境，使其尽快适应。向病人及家属介绍本病的病因、临床表现、治疗护理措施、预后等情况。使其消除紧张恐惧心理，鼓足勇气积极配合治疗。.三、生活指导 1、加强皮肤护理脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长
23、期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动病人时，应将病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。.2、排便的护理指导患者要保持大便通畅，养成每日排便的良好习惯。对于便秘者，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。3、促进肢体功能恢复的护理病人卧床休息期，为预防肢体肿胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回流；为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每
24、次1520min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能.4、出院指导1、出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持肢体及语言的康复锻炼。2、严格按照出院后医嘱用药如预防复发可口服肠溶阿司匹林、潘生丁等。平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调整治疗方案。3、如有不适及时就诊如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。
