1、LOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYLOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYLOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY一一 般般 项项 目目性 别：女 年 龄：28岁 民 族：汉职 业：农民 体 重：70kg 身
2、高：152cm宗教信仰:无 教育程度：初中 过敏史：无LOGO婚育史：患者孕2产1哺乳史：患者剖宫产后，由于个人因素，哺乳6个月后，自 行断奶既往史：患者既往身体健康，于11月前行剖宫产术，无药物、食物过敏史。个人史：患者平素生活规律，卫生习惯好，无偏食习惯，无 睡眠障碍，无烟酒嗜好。家族史：患者否认有家族遗传病史。月经史：初潮12岁，月经周期28天35天，持续7天，量中等，色暗红，有血凝块，无痛经史。(LMP:2014年10月 23日。)THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSI
3、TYLOGO THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYUnIVERSITY入院时间：12月25日 入院方式：步行 患者，女，28岁，主因“停经63天，发现血小板减少2天，要求终止妊娠”，来我院就诊。患者神志清，精神好，偶有恶心、呕吐等早孕反应，全身皮肤黏膜完整，无破损、无出血点，患者活动自如。自诉于11月前在当地医院行剖宫产术，于10天前出现恶心、呕吐等早孕反应，遂就诊于天水市洛门镇医院，查尿妊娠试验阳性，确诊早孕。于2天前就诊于天水市医院，查血小板为42*109/L，B超示：1早孕 2 妊娠囊
4、位置低 建议患者到上级医院就诊。入院诊断：1 早期妊娠 2 妊娠合并血小 板减少 3 瘢痕子宫LOGOT：36.3P:78次/分R:18次/分Bp:119/76mmHg白细胞：5.97*109/L 血红蛋白：112g/L 红细胞：3.86*1012/L 血小板：49*109/L血型：B型Rh血型：阳型14700.0mIU/ml备注：生化、出凝血无异常THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYLOGO B超示：1 宫内早孕 2 妊娠囊位置低 3 双侧附件未见明显异常THE FIR
5、ST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYLOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYUnIVERSITYADL评分100Braden评分23跌倒坠床危险因素评分 1 LOGO 评评 估估患者自诉：天水市医院说他们解决不了我的问题，让我上兰州的医院看病，我的病是不是很复杂，我这种情况多见吗？管我的医生，是不是权威，看的怎么样？护护理理问问题题 相相关关因因素素目目标标患者能明确说出自己的担
6、心，了解剖宫产再孕的危险，了解治疗过程，并愿意配合医护治疗。护护理理措措施施1 详细为患者介绍主管医生，责任护士，病房环境、各项检查目的地、注意事项。2 向患者宣教剖宫产再孕、血小板减少的危险所在、希望引起患者的重视。3 积极与医生沟通，与患者告知其诊疗计划，针对患者血小板减少，先请血液科会诊，如无明显禁忌症，为患者行人工流产术，解除妊娠。恐惧与担忧知识缺乏与不能在当地医院治疗，而来上级医院以及对疾病相关知识缺乏了解有关 效效果果评评价价1 患者熟悉环境，掌握主管医生，责任护士。2 患者了解该疾病的相关知识。3 了解治疗经过，并能积极配合医护治疗。LOGO 评评 估估患者入院时查血小板为：49
7、*109/L 护护 理理 问问 题题 相相关关 因因素素目目标标患者皮肤、粘膜完整，无出血 护护 理理 措措 施施1、指导患者穿棉质，宽松的衣物。2、指导患者刷牙时，应使用软毛毛刷，以防牙龈出血。3、指导患者注意安全，避免磕、碰。4、指导患者饮食时，应吃易消化，温和的食物，避免吃过硬的食物，应保持大便通畅并观察大便的性质。5、患者行侵入性穿刺时，压迫穿刺部位时间5min以上。有出血的危险 与 血 小 板 低 有 关 效 果 评 价患者皮肤、粘膜完整，无出血倾向。LOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnI
8、VERSITYUnIVERSITY12月27日（入院第三日）：血液科会诊，其会诊意见为：建议查血小板手工计数；术前复查血常规，若血小板计数60*109/L，可行终止妊娠术。12月28日（入院第四日）复查血常规，血小板：83*109/L12月29日（入院第五日），行清宫术。LOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYUnIVERSITY12月29日（入院第五日）：患者于11:00行清宫术，术中经过：患者术中清出少量绒毛膜样组织，组织粘连于宫腔壁，不易清出，术中出血1000ml，立即给予缩宫素2
9、0u静滴、按摩子宫、米索前列醇0.2mg舌下含服，米索前列醇片0.2mg入肛后，活动性出血未见停止，即刻给予补液治疗、备血、联系介入科：即刻局麻下：即刻局麻下行经皮选择性子宫动脉栓塞术行经皮选择性子宫动脉栓塞术T:36.2 P:116次/分 R:22次/分 Bp：102/57mmHgLOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU THE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYUnIVERSITY12月29日（术日）：患者于12:30返回病房。T:36.6P:74次/分R:20次/分Bp:118/70mmHg护理级别：一级护理 饮 食：半流质
10、饮食 活 动：患肢制动 专科护理：会阴护理术后治疗遵嘱给予促宫宿，补液、抗生素预防感染等对症治疗，并给予垂体后叶素24U以1U/小时于股静脉穿刺处泵入。嘱患肢制动、吸氧、心电监护。一级护理、且患者阴道有少量暗红色出血，量约5ml，患者下肢皮温正常，足背动脉搏动可触及，穿刺部位无渗血。LOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY白细胞：5.83*109/L 血红蛋白：84g/L 红细胞：2.86*1012/L 血小板：89*109/L处理：为纠正贫血，给予患者输注红细胞2U
11、，血浆225ml,输血过程顺利，患者无输血反应。ADL评分25Braden评分16跌倒坠床危险因素评分4 导管滑脱风险评分11LOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY 19:30分，患者自诉下腹疼痛，且不能耐受，报告值班医生后，遵医嘱给予双氯灭痛胶浆入肛，于15分钟后，患者自诉疼痛缓解。T:36.4 P:88次/分 R:20次/分 Bp:124/88mmHg白细胞：11.77*109/L血红蛋白：102g/L红细胞：3.50*1012/L 血小板：114*109/L患者复查B超示后：联系介入科拨管。并给于加压装置持续加压，嘱患者继续制动。遵医嘱给予二次护理、普食，嘱患者下地适当活动，以促进宫腔积血的排出。LOGOTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITYTHE FIRST HOSPITAL OF LANZHOU UnIVERSITY复查B超，血HCG：769.5mlu/ml，均较前明显好转，且阴道现无出血，无腹痛，生命体征平稳。1 人工流产 2 妊娠合并血小板减少 3 瘢痕子宫 4 子宫动脉破裂出血5 失血性贫血
