1、一例胃癌根治术后患者的护理查房普外科 于佳目录一 病例汇报二 阳性体征三 护理诊断 及措施四 相关知识 概述 病因、病理及分型 转移途径 临床表现 手术方式 胃引流淋巴结分组 D手术 TNM分期 绝对根治术重重重重重重重重熟熟了解了解重重 护理诊护理诊断断 潜在并发潜在并发症症现存并发症现存并发症重重重重病例汇报 杨昌云 男 65岁 因“上腹部疼痛不适1月”于2015年10月09日 入院。胃镜检查及病理诊断示：胃角腺癌。2015年10月16日经我科会诊后转入我科行择期手术。2015年10月19日 行“胃癌根治术（全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合）+胆囊切除术”，手术顺利，安返病房，带胃
2、肠减压管、尿管、空肠营养管、左右腹腔引流管、盆腔引流管及静脉镇痛泵，右颈内深静脉置管及右前臂留置针各一根，切口无渗血，嘱给予抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等治疗。2015年10月20日 术后第一天 左腹腔引流管引流出700ml血性液体，查血红蛋白 134g/L，在正常范围内，医嘱继续给予抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等治疗。密切观察引流液颜色、性质、量的变化。病例汇报 2015年10月21日 术后第二天左右腹腔及盆腔引流液均为淡血性，左腹腔引流液为960ml，右腹腔引流液为30ml，出血虽未减少，但颜色已经变淡，密切观察病情变化 2015年10月24日 术后第五天，CT显示双侧胸腔积液，患
3、者出现高热症状阳性体征1.1.血常规：白细胞：血常规：白细胞：14.1614.16*109/L109/L中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：92.20%92.20%淋巴细胞百淋巴细胞百分比分比4.20%4.20%红细胞红细胞3.313.31*1012/L1012/L 2.2.血生化：白血生化：白蛋白蛋白28.30g/L,28.30g/L,谷谷丙转氨酶丙转氨酶 303U/L303U/L，谷草转，谷草转氨酶：氨酶：275 U/L275 U/L胆碱酯酶胆碱酯酶3549U/L3549U/L1.1.血常规：白血常规：白细胞细胞18.3418.34*109/L109/L 中性粒细胞中性粒细胞百分比百分比:
4、94.70%94.70%2.2.血生化：血生化：钾钾 6.7mmol/L6.7mmol/L、白蛋白：白蛋白：33.10g/L33.10g/L谷丙转氨酶谷丙转氨酶364U/L364U/L，谷草转氨酶：谷草转氨酶：428U/L428U/L1:CT1:CT多排平扫多排平扫示：示：右上肺小结节右上肺小结节灶灶 2.2.彩超示：彩超示：胆囊结胆囊结 石胆囊炎石胆囊炎 3.3.病理病理示：示：胃角腺癌胃角腺癌 4.4.血常血常规：中性粒细规：中性粒细胞百分比胞百分比80.60%80.60%5.5.血生化：二血生化：二氧化碳氧化碳20.5mmol/L20.5mmol/L术前术前术后术后 第一天第一天术后第二
5、天术后第二天术后术后 第五天第五天1.1.血常规：白血常规：白细胞：细胞：14.6414.64*109/L109/L 中性粒细胞中性粒细胞百分比：百分比：90.10%90.10%2.2.血生化：血生化：总蛋总蛋 白：白：45.36g/L45.36g/L，白，白蛋白：蛋白：29.40g/L29.40g/L，谷丙转氨酶谷丙转氨酶 137U/L137U/L3.CT3.CT多排平多排平扫示：双侧胸扫示：双侧胸腔积液腔积液 护理诊断术前护理诊断 1.焦虑、恐惧 2.知识缺乏 3.预感性悲哀 下一张P1.焦虑、恐惧：与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关 I.提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。
6、给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予适当安慰，减轻心理负担。O.2015.10.17患者焦虑情绪大大缓解 返回返回P2.知识缺乏与患者文化程度，缺乏对疾病、手术、麻醉 相关知识有关。I.：1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。2.向患者介绍手术的可行性、安全性，解 释术前各项检查指标对手术的重要性。从而使患者有充分的思想准备消除其顾虑、恐惧、紧张等不良心理，积极有效的配合治疗。3.告知并指导患者各种管道的护理。4.对病人示范在床上翻身，咳嗽，下床活动时伤口自我保护的方法，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。5.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。6.预防术后并发症的护理。O
7、.2015.10.18患者理解掌握相关知识并配合治疗 返回P3.预感性悲哀 与罹患疾病有关 I.向病人说明疾病相关知识，以及疾病保养方法，鼓励其多参加社会活动，保持乐观积极心态。O.患者心态向积极乐观好转。返回术后护理诊断 1.疼痛 2.清理呼吸道无效 3.引流管失效的可能 4.营养失调低于机体需要量 5.体液不足的危险 6.部分自理能力缺陷 7.皮肤完整性受损的危险 8.活动无耐力 9.舒适度的改变 10.现存并发症：出血 11.潜在并发症 下一页P1.疼痛与术后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有关I.1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因，做好心理护理。2.采取舒适的卧位，术后肌张力恢复
8、生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力，减轻疼痛。3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压伤口，床上移动时避免引流管的牵拉等。4.遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。5.指导病人使用轻松疗法，聊天、听音乐、做深呼吸等，有利于减轻疼痛，6.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息O.2015.10.19至2015.10.25患者疼痛评分均能控制在3分以内，主诉可以忍受。忍受 返回P2.清理呼吸道无效 与术后痰液粘稠、咳嗽无力、切口疼痛不敢咳嗽有关。I.1.保持病室内合适的温湿度。2.观察患者氧饱和度情况并做好记录。3.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧
9、，注意保护切口。4.指导患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H协助患者翻身拍背。5.遵医嘱给予抗感染、化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。O：2015.10.22患者掌握有效咳嗽，痰液能及时清除。返回P3.引流管失效的可能 与翻身活动致引 流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。I：1.妥善固定各引流管，维持胃管负压。2.定时挤压引流管，引流管保留合适的长度，体位改变后，及时调整引流管，保持引流通畅，必要时遵医嘱进行引流管冲洗。3.及时倾倒引流液，保持有效引流。4.观察并记录引流液的色、质、量。5.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于引流管开口。O：各引流管目前为止在引流期间均保持有效引流。返回P4:
10、营养失调低于机体需要量 与术后禁食有关。I：1.遵医嘱静脉和肠内补充营养，观察患者用药反应和对肠内营养的耐受度，有无出现腹痛、腹胀、腹泻等症状。2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。3.肠功能恢复后饮食要循序渐进，从流质、半流质到普食，少量多餐，忌食产气的甜食等。4.保持良好的口腔卫生，O：患者营养状况能满足生理需要。返回P5：体液不足的危险：与术后禁食禁饮、引流液丢失、液体摄入不足等有关。I：1.观察引流液的色质量，必要时做好记录；观察尿量并做好记录。2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。
11、O：患者目前为止生命体征平稳，尿量正常。返回P6.部分自理能力缺陷：与术后切口疼痛、留置引流管以及生活自理能力下降有关。I：1.评估患者自理能力的程度。2.卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背，指导其早期床上活动。3.做好心理护理。4.将患者常用物品放在床头，患者可以随手拿到的地方，让其作力所能及的活动，增加信心。O：患者手术当天ADL评分15分，10.22.术后第二天ADL评分为20分，10.24术后第四天ADL评分为30分10.26术后第六天ADL评分为40分。返回返回P7：皮肤完整性受损的危险 与术后卧床、疼痛不敢翻身，局部皮肤受压有关。I：1.
12、观察并评估患者皮肤受压情况 2.保持皮肤清洁，干燥，及时更换潮湿的衣被，保持床单位平整。3.协助患者q2h翻身。4.提供足够的营养。5.采取舒适、准确卧位，避免摩擦力和剪切力等。6.身体情况允许情况协助床活动。O：2015.10.20患者皮肤完整，家属能掌握有效的皮肤保护方法。返回P8：活动无耐力：与术后切口疼痛，营养失调有关 I：1 评估病人目前的活动程度和休息方式。2.指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情 3.术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤、第一次下床活动尽量选择在下午治疗补液后。（首次下床活动流程）O：2015.10.22患
13、者第一次离床活动，能耐受。返回根根据据病病情情指指导导下下床床活活动动准准备备下下床床活活动动 评评估估病病人人制制定定下下床床活活动动计计划划床床上上活活动，动，无无不不适适循循序序渐渐进进至至下下一一步步床床旁旁活活动，动，无无不不适适循循序序渐渐进进至至下下一一步步室室内内活活动动回回床床位位安安置置病病人人做做好好记记录录责任护士介绍下床活动的目责任护士介绍下床活动的目的及注意事项的及注意事项1、评估病人病情、生命体征、评估病人病情、生命体征、管道情况、切口情况管道情况、切口情况2、评估病人活动能力、活动时、评估病人活动能力、活动时间及范围间及范围3、评估相关风险因素：病房温、评估相关
14、风险因素：病房温度适宜、地面清洁干燥、无障碍度适宜、地面清洁干燥、无障碍物物4、评估病人对下床活动知识的、评估病人对下床活动知识的了解程度了解程度包括下床活动的目标、包括下床活动的目标、具体时间、措施及评具体时间、措施及评价指标等价指标等1、病人床上自主翻身活动、病人床上自主翻身活动2、床头抬高、床头抬高30603、病人休息、病人休息1530分钟无分钟无头晕心悸胸闷气急等不适头晕心悸胸闷气急等不适1、妥善固定各种管道、妥善固定各种管道2、病人着适宜衣裤、穿防滑鞋、病人着适宜衣裤、穿防滑鞋3 3、病人双下肢放下床沿，双手扶床、病人双下肢放下床沿，双手扶床栏，坐位栏，坐位10201020分钟无头晕
15、心悸胸闷分钟无头晕心悸胸闷气急等不适气急等不适4、病人双手扶床栏，在护士或家属、病人双手扶床栏，在护士或家属搀扶下床旁站立搀扶下床旁站立35分钟，无头晕心分钟，无头晕心悸胸闷气急等不适悸胸闷气急等不适5、病人双手扶床栏，在护士或家属、病人双手扶床栏，在护士或家属搀扶下床旁活动搀扶下床旁活动515分钟分钟总下床活动时间不超总下床活动时间不超过过30分钟，过程中有分钟，过程中有任何不适立即停止活任何不适立即停止活动，卧床休息，同时动，卧床休息，同时汇报医生护士给予密汇报医生护士给予密切观察及处理切观察及处理责任护士协助病人卧责任护士协助病人卧床休息，取舒适卧位床休息，取舒适卧位1、妥善固定各管道，
16、、妥善固定各管道，确保在位通畅确保在位通畅2、询问病人有无不适、询问病人有无不适主诉及其它需求主诉及其它需求返回返回P9：舒适度的改变 与卧床，长时间安置引流管有关。与卧床，长时间安置引流管有关。I：1.1.指导病员在床上翻身活动。指导病员在床上翻身活动。2.2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3.3.卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背 4 4.观察切口有无渗血，及时通知医生予换药。O：病员自感舒适度增加。病员自感舒适度增加。返回现存并发症1 Etoh T，Inomata M，Shiraishi N，el a1 R
17、evisional surgery after gastreetomy for Gastric cancel:review of the literature Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2010，20(5):332-3372 Kang KC，Cho GS，Han SU，et a1 Comparison of Billroth I and Billrothreconstructions after laparoscopy-assisted distal gastrectomy:a retrospective analysis of large scal
18、e multicenter results from Korea Surg Endosc，2011，25(6):1953-1961常发生于术后常发生于术后24h24h以内腹腔引流管内以内腹腔引流管内有新鲜出血，出血有新鲜出血，出血量大时可有失血性量大时可有失血性休克；胃切除手术休克；胃切除手术后经胃管常可吸出后经胃管常可吸出少量血性液体，少量血性液体，1224h1224h后逐渐减后逐渐减少或消失少或消失 出血出血为为LRG LRG（腹腔镜胃（腹腔镜胃癌根治术）术后最癌根治术）术后最严重并发症，亦为严重并发症，亦为术后二次探查的主术后二次探查的主要原因，发生率为要原因，发生率为1 1 2%2%5
19、 5 0%0%1 1，2 2。早期出血多。早期出血多于术后于术后24 24 48 h 48 h 内发生。内发生。现存并发症：出血 I.1.观察伤口敷料的渗血情况及胃液、腹腔引流液的颜色、性质、量，24小时内可有少量暗红色液体或咖啡色液体引流出，一般不超过300ml；若引流出大量鲜红色液体，每小时超过200ml，持续超过3小时，考虑活动性出血，通知医生处理，完善术前准备；2.严密监控患者的生命体征的动态变化，注意观察患者的心率、血压、中心静脉压的变化，警惕失血性休克的发生，如出现心率加快、血压降低、CVP降低，则是休克的早期症状。需立即通知医生。3.遵医嘱使用止血药。O.2015.10.21 患
20、者腹腔引流液颜色由血性转为淡血性，心率，血压均在正常值范围内，cvp波动在5-7cmH2O。未发生失血性休克。现存并发症：肺部感染 潜在并发症 感染 十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘 胃大部切除术后梗阻 胃大部切除术后倾倒综合症、低血糖综合症 胃排空延迟 残胃癌 其他：吻合口溃疡 碱性反流性胃炎 营养障碍 潜在并发症：感染 除肺部感染外还包括口腔感染、切口感染、腹腔内感染、泌尿系感染、导管源性感染。I:1、口腔感染：保持口腔的清洁，禁食期间口腔护理BID，进食后协助漱口 2、切口感染：观察切口有无红肿胀痛及脓性分泌物，必要时做分泌物培养，根据培养结果合理使用抗生素，定时更换引流袋。密切观察
21、引流液的颜色、性质、量，如引流出脓性液体，及时通知医生并留取引流液培养，必要时行腹腔冲洗。潜在并发症：感染 3、腹腔内感染：妥善固定引流管，卧床时，低于床栏放置，起床时，低于引流管口出口平面放置，避免逆行性感染。取有效半卧位，使炎症局限于盆腔，避免引起膈下感染。维持引流通畅，定时挤压引流管，避免引流管打折、扭曲、堵塞等。观察引流液的颜色、性质、量，如引流出脓性引流液，应做细菌培养，必要时行腹腔冲洗，遵医嘱合理使用抗生素治疗。4、泌尿系感染：遵医嘱补液，病情许可时，嘱患者多饮水，使每日尿量达到10001500ml，以达到自然冲洗尿路的目的；会阴擦洗BID.潜在并发症：感染6、导管源性感染：严格无
22、菌技术操作，避免输液污染。观察穿刺点局部有无红肿胀痛及脓性分泌物，有无输液后发热症状。保持贴膜的清洁、干燥、平整，如有异常及时更换，常规每周进行PICC换药。如考虑导管源性感染，应先排除其他原因，必要时导管内抽血培养进行比较，证实感染后拔管后头端培养。严格无菌技术操作，观察有无输液后发热反应。O:除肺部感染外未发生其他感染。潜在并发症 十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘 I.1.观察患者引流液的颜色、性质，如出现粪渣养液体，则需通知医生，必要时遵医嘱行腹腔冲洗。2.观察患者的疼痛程度、部位及性质，如突然出现的上腹部剧烈疼痛，并伴有腹膜刺激症（压痛、反跳痛、腹肌紧张），部分患者表现为术后体温持
23、续不退或逐渐升高，切口周围压痛或红肿.O.10.26未发生十二指肠残端破裂及胃肠吻合口破裂或瘘胃大部切除术后梗阻详解 输入袢梗阻 急性完全性梗阻(输入袢急性梗阻一般就是完全性的）呕吐无胆汁，绞窄性肠梗阻表现，多手术 胆汁来自于十二指肠，因为胆总管开口在十二指肠大乳头，由十二指肠进入空肠近端（即输入袢），急性完全输入袢梗阻时不能流入胃胃大部切除术后梗阻详解 输入袢梗阻 慢性不完全性梗阻（输入袢不完全性梗阻一般就是慢性的）呕吐全是胆汁，吐后症状缓解，非手术为主 输入袢慢性不全性梗阻时，胆汁不能排入胃，进食后胃蠕动增强，食物很快从胃排空，同时，胆汁分泌增加，输入袢压力增大，当压力达到一定程度时，冲破
24、梗阻，形成喷射性呕吐胆汁，吐后梗阻解除，症状缓解胃大部切除术后梗阻详解 输出袢梗阻 呕吐物既有胆汁，又有食物胃大部切除术后梗阻详解 吻合口梗阻 呕吐物为食物，无胆汁 与急性完全性输入袢梗阻一样，呕吐物不含胆汁，鉴别可胃镜检查，单纯从症状上难以区分 返回倾倒综合征 1 ：早期倾倒综合征：原因是吻合后过大，早期进高渗食物过多，肠蠕动增加。多发生在餐后半小时内，表现为心悸、心动过速、面色苍白、出汗、腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等。措施：主要指导病人通过饮食调节，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧1030分钟。2：晚期倾倒综合征：原因是
25、因吸收过快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。发生在餐后24小时，表现为头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱，又称为低血糖综合征。出现症状时稍进食，尤其是糖类即可缓解。餐中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。相关知识相关知识 概述概述一一.概述概述 胃癌是人类常见的恶性肿瘤，在消化道肿瘤中居首位，居胃癌是人类常见的恶性肿瘤，在消化道肿瘤中居首位，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位 55557070岁为高发年龄，男性发病率明显高于女性，男女比岁为高发年龄，男性发病率明显高于女性，男女比例约为例约为2:12:1 特点：三高（发病率高特点：三高（
26、发病率高303070/1070/10万、复发转移率高万、复发转移率高50%50%、死亡率高、死亡率高30/1030/10万）；三低（早诊率低万）；三低（早诊率低10%10%、根治切除、根治切除率低率低50%50%、5 5年生存率低年生存率低50%50%）饮食与环境因素：饮食与环境因素：霉变粮食、咸菜、烟熏腌制食品、高盐饮食霉变粮食、咸菜、烟熏腌制食品、高盐饮食幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染遗传因素遗传因素 ：有胃癌家族史者发病率高于正常人有胃癌家族史者发病率高于正常人2 23 3倍倍癌前状态：癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、癌前状态：癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎、胃溃疡）；胃息肉、残胃炎、
27、胃溃疡）；癌前病变（肠型化生、异型增生）癌前病变（肠型化生、异型增生）相关知识 病因相关知识 病理病理 胃癌半数以上发生在胃窦胃癌半数以上发生在胃窦部（幽门窦）、胃小弯及部（幽门窦）、胃小弯及前后壁，其次是贲门部，前后壁，其次是贲门部，胃体相对少见胃体相对少见1 12 23 3相关知识 分期和分型分期和分型1.1.早期：胃癌仅限于黏膜及黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。可早期：胃癌仅限于黏膜及黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。可分三型：分三型：型型-隆起型，癌灶突出胃腔隆起型，癌灶突出胃腔 型型-浅表型，癌灶比较平坦无明显隆起与凹陷浅表型，癌灶比较平坦无明显隆起与凹陷 型型-凹陷型
28、，为较深的溃疡凹陷型，为较深的溃疡相关知识 分期和分型分期和分型2 2.进展期：进展期：包括中、晚期胃癌。癌组织超出包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；癌变达浆膜下层或超出浆膜癌；癌变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。根据其形态类型可为晚期胃癌。根据其形态类型可分为：分为：型型息肉型，为边界清楚突入胃腔息肉型，为边界清楚突入胃腔的块状癌灶的块状癌灶型型溃疡型，为边界清楚、略隆起溃疡型，为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶的溃疡状癌灶型型溃疡浸润型，为边缘模糊不清溃疡浸润型，为边缘模糊不清的溃疡状
29、癌灶的溃疡状癌灶型型弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清向四周弥漫浸润生长，边界不清。若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁。若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称皮革胃僵硬如革囊状者称皮革胃相关知识 转移途径直接浸润直接浸润直接蔓延侵袭直接蔓延侵袭至相邻器官至相邻器官腹膜种植转移：腹膜种植转移：癌细胞侵出浆膜层癌细胞侵出浆膜层脱落种植于脱落种植于腹膜和脏器腹膜和脏器表面形成转移结节表面形成转移结节淋巴转移：淋巴转移：是胃癌的是胃癌的主要转移途径主要转移途径血行转移：血行转移：最常见转移至肝，最常见转移至肝，其他为肺、胰、其他为肺、胰、肾、骨骼等处肾、骨骼等
30、处相关知识 临床表现：症状消瘦、精神差、恶病质，消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状有转移部位的相应症状晚期胃癌晚期胃癌进展期进展期早期早期上腹痛最早出现，体重进行性下降及有并发症或转移时症状。上腹痛最早出现，体重进行性下降及有并发症或转移时症状。贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难；贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难；幽门梗阻时出现恶心、呕吐；癌肿侵及血管可有呕血及黑便幽门梗阻时出现恶心、呕吐；癌肿侵及血管可有呕血及黑便多无症状，部分病人出现消化不良多无症状，部分病人出现消化不良相关知识 临床表现：体征及并发症 体征：早期无明显症状，进展期腹部肿块有压痛。转移至不同部位有不同体征，淋巴转移有
31、淋巴结肿大；肝脏转移可有肝肿大、腹水；直肠前凹种植，直肠指诊可摸到肿块。并发症:胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔手术方式毕罗氏式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合（毕罗氏式），优点：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。手术方式毕罗氏 式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗式倡用以来，至
32、今也有多种改良术式。优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。手术方式胃空肠Roux-en-Y吻合 远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。优点：防止
33、术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N
34、015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019.膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。D D手术手术绝对根治术 指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第站(2、3、4、5 各组)淋巴结转移，而清除了第站(1、7、8、9、10 各组)淋巴结(D2)或第、第站(2、10、11、12、13、14、15、16 各组)淋巴结均作了清除(D3，D4)，此时称绝对根治。如果仅清除第站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。此外，R0，R1，R2所代表的意义也与以前的概念完全不同，以前的R
35、代表根治(radical)，现在的R代表残留(residual)，即R0代表无任何残留，R1代表只有显微镜下才能发现的微小残留，R2代表有肉眼残留。D 手术 D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。D0第站淋巴结未完全清除，D1 第站淋巴结完全清除（属于缩小手术，粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术），D2 第站淋巴结完全清除【标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）】，D3 第淋巴结完全清除，D4第淋巴结完全清除。返回返回
