1、 血液系统疾病病人护理血液系统疾病病人护理第一节第一节 常见症状体征的护理常见症状体征的护理 一、概述一、概述O造血器官的组成造血器官的组成O血细胞的生成过程血细胞的生成过程O血细胞的组成及其生理功能血细胞的组成及其生理功能O血液病的分类血液病的分类O造血器官和组织包括骨髓、肝、造血器官和组织包括骨髓、肝、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核组织和单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统O胚胎期胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官周前：肝、脾为主要造血器官O出生后出生后4周：骨髓为主要造血器官周：骨髓为主要造血器官O髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本髓外造血：肝
2、脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血，称为髓外造血返回返回血细胞（血细胞（blood cellsblood cells）生成）生成由骨髓多能造血干细胞分化为造血干由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞，通过有丝分裂进一步分化为各细胞，通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞，进而分化成红细胞、白细系祖细胞，进而分化成红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为B B淋巴细胞和淋巴细胞和T T淋巴细胞。淋巴细胞。血细胞的组成及生理功能血细
3、胞的组成及生理功能O血细胞包括红细胞、白细胞和血小板血细胞包括红细胞、白细胞和血小板O成熟红细胞具有结合和输送成熟红细胞具有结合和输送O2和和CO2的功能的功能O中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用OT、B淋巴细胞分别参与机体的细胞免淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能疫和体液免疫功能O血小板对止血、凝血过程起重要作用血小板对止血、凝血过程起重要作用O 返回血液病的分类血液病的分类 O1、红细胞疾病、红细胞疾病O2、粒细胞疾病、粒细胞疾病O3、单核细胞和巨噬细胞疾病、单核细胞和巨噬细胞疾病 O4、淋巴细胞和浆细胞疾病、淋巴细胞和浆细胞疾病 O5、造血干细胞疾
4、病、造血干细胞疾病 O6、出血性及血栓性疾病、出血性及血栓性疾病 O7、脾功能亢进、脾功能亢进 血液病常见症状体征血液病常见症状体征O贫血贫血O出血倾向出血倾向O继发感染继发感染一、出血倾向一、出血倾向1、定义：指机体自发性多部位出血和（、定义：指机体自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止。或）血管损伤后出血不止。2、病因及发病机制、病因及发病机制（1）血小板异常）血小板异常（2）血管壁异常）血管壁异常（3）凝血异常）凝血异常1、定义：指机体自发性多部位出血、定义：指机体自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止。和（或）血管损伤后出血不止。2、病因及发病机制、病因及发病机制3、出血的表现
5、、出血的表现O皮肤、黏膜出血多见皮肤、黏膜出血多见O关节腔、眼底和内脏出血关节腔、眼底和内脏出血O严重时可发生颅内出血严重时可发生颅内出血二、出血倾向二、出血倾向4、护理评估、护理评估（1）病史）病史出血发生的时间、部位、范围出血发生的时间、部位、范围出血的原因和诱因出血的原因和诱因出血量的大小：可根据血压、脉搏情况出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初步判断：初步判断：1000ml出血的临床表现及伴随症状：尤其注意出血的临床表现及伴随症状：尤其注意颅内出血颅内出血家族史家族史二、出血倾向二、出血倾向4、护理评估、护理评估（1）病史）病史（2）身体评估）身体评估重点评估有无与出血相关的体征及重点
6、评估有无与出血相关的体征及特点特点检测生命体征和意识状态检测生命体征和意识状态二、出血倾向二、出血倾向常见出血性疾病的临床鉴别常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病 凝血性疾病凝血性疾病瘀点瘀斑瘀点瘀斑 多见（小，分散）多见（小，分散）罕见（大，片状）罕见（大，片状）内脏出血内脏出血 较少较少 较多见较多见肌肉出血肌肉出血 少见少见 多见多见关节腔出血关节腔出血 罕见罕见 多见（血友病）多见（血友病）出血诱因出血诱因 自发性较多自发性较多 外伤较多外伤较多性别性别 女性较多女性较多 男性较多（血友病）男性较多（血友病）家族史家族史 少有少有 多有多有疾病过程疾病过程 短
7、暂，可反复发作短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性 4、护理评估、护理评估（1）病史）病史（2）身体评估）身体评估（3）心理）心理-社会资料社会资料（4）辅助检查）辅助检查血小板计数：正常为血小板计数：正常为100-300 X109/L，低，低于于50X109/L可出现出血症状，低于可出现出血症状，低于30 X109/L时应警惕颅内出血时应警惕颅内出血二、出血倾向二、出血倾向5、护理诊断、护理诊断1）有损伤的危险：出血）有损伤的危险：出血 与血小板减少与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关、凝血因子缺乏、血管壁异常有关2）潜在并发症：出血）潜在并发症：出血3）组织完整性受
8、损）组织完整性受损 与血小板减少、凝与血小板减少、凝血因子缺乏有关血因子缺乏有关4）恐惧）恐惧 与反复出血或出血量大有关与反复出血或出血量大有关二、出血倾向二、出血倾向6 6、护理目标、护理目标1 1）病人在住院期间不发生出血或出）病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理血时能被及时发现并处理2 2）病人在几天内自述恐惧感减轻或）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失消失3 3）病人在几天内皮肤、粘膜出血减）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止轻或停止二、出血倾向二、出血倾向7、护理措施1）饮食：易消化软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物 防止便秘病例病例:患者患者,男男,50 岁岁,再
9、生障碍性贫血。因吃再生障碍性贫血。因吃油炸馍片油炸馍片,食后患者自感咽部有异物食后患者自感咽部有异物,症状逐渐症状逐渐加重加重,直至讲不出话来直至讲不出话来,口唇紫绀口唇紫绀,发现舌根部发现舌根部有有3cm3cm 血泡血泡,急速用消毒针头刺破急速用消毒针头刺破,无无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。二、出血倾向二、出血倾向7、护理措施、护理措施1）饮食）饮食：2）活动：出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；若血小板计数若血小板计数50 50 10109 9/L/L，应减少活动，增加卧床休息时间；，应减少
10、活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数严重出血或血小板计数20 20 10109 9/L/L者，必须绝对卧床休息，协助做者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理好各种生活护理二、出血倾向二、出血倾向3）病情观察：）病情观察：出血观察出血观察有无诱发或加重出血的各种危险因有无诱发或加重出血的各种危险因素存在素存在病人的自觉症状病人的自觉症状实验室检查结果实验室检查结果二、出血倾向二、出血倾向4 4）出血的预防与护理：）出血的预防与护理：1、皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血 保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；保持皮肤清洁
11、，床单平整，被褥衣裤轻软；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。或穿刺部
12、位应交替使用。2、口腔、牙龈出血的预防与护理：口腔、牙龈出血的预防与护理：指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；用生理盐水或用生理盐水或1%1%过氧化氢清洗口腔内陈旧血块。过氧化氢清洗口腔内陈旧血块。4）出血的预防与护理：）出血的预防
13、与护理：3、鼻出血的预防与护理：、鼻出血的预防与护理：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-60%50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；鼻痂和外力撞击鼻部；少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷；肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷；出现严重时，可用凡士林油纱
14、条行后鼻腔填塞，术后定出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。时用无菌液体石蜡滴入。4）出血的预防与护理：）出血的预防与护理：4、关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：、关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取
15、局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。出血停止后，改为热敷。4）出血的预防与护理：）出血的预防与护理：5、眼底及颅内出血的预防与护理：、眼底及颅内出血的预防与护理：避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，减少活动，避免揉擦眼睛避免揉擦眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好颅内出血征象时，及时通知医生
16、，做好急救配合工作急救配合工作；4）出血的预防与护理：）出血的预防与护理：颅内出血的抢救配合与护理措施颅内出血的抢救配合与护理措施O 立即去枕平卧，头偏向一侧立即去枕平卧，头偏向一侧O 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅O 吸氧吸氧O 迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、甘露醇、50%葡萄糖液葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血O 头置冰袋头置冰袋O 注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量
17、的变化7、护理措施、护理措施1）饮食：）饮食：2）活动：）活动：3）病情观察：）病情观察：4）出血的预防与护理：）出血的预防与护理：5）输血或用药的护理二、出血倾向二、出血倾向二、继发感染二、继发感染1 1、原因：、原因：机体免疫力降低以及营养不良机体免疫力降低以及营养不良2 2、表现：、表现：发热是其最常见的症状发热是其最常见的症状3 3、感染部位、感染部位 多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道感多为咽峡炎、肺炎、皮肤感染和泌尿道感染，严重者可发生败血症染，严重者可发生败血症4 4、护理评估：、护理评估：（1 1）病史）病史感染的诱因：感染的诱因：感染的部位及症状：感染的部位及症状：伴随症状：
18、伴随症状：注意发热的急缓、热度及其热型注意发热的急缓、热度及其热型二、继发感染二、继发感染4、护理评估：、护理评估：（1）病史）病史（2）身体评估）身体评估一般状态，尤其是体温一般状态，尤其是体温皮肤、粘膜、淋巴结皮肤、粘膜、淋巴结肺、腹部、肾、泌尿道的检查肺、腹部、肾、泌尿道的检查二、继发感染二、继发感染4、护理评估：、护理评估：（1）病史）病史（2）身体评估）身体评估（3）心理）心理-社会资料社会资料（4）辅助检查）辅助检查 血常规、尿常规及血常规、尿常规及X线检查线检查 血培养加药敏试验血培养加药敏试验 不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌涂片加药敏不同感染部位分泌物、渗出物或排出物
19、的细菌涂片加药敏二、继发感染二、继发感染5、护理诊断：、护理诊断：体温过高体温过高 与感染、肿瘤细胞高度分与感染、肿瘤细胞高度分化与增生有关化与增生有关有感染的危险有感染的危险 与正常粒细胞减少、与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关免疫功能下降有关6、护理目标、护理目标病人在几天内体温得到有效控制，降病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围至正常范围二、继发感染二、继发感染7、护理措施、护理措施（1）饮食）饮食高热量、高蛋白，全面补充营养高热量、高蛋白，全面补充营养注意饮食卫生注意饮食卫生病例病例:患者患者,女女,32 岁岁,白血病。晚餐吃午餐肉白血病。晚餐吃午餐肉罐头罐头300g,剩余部分翌
20、日午前剩余部分翌日午前10 时吃尽时吃尽,45min 后后,患者腹痛、腹泻、呕吐患者腹痛、腹泻、呕吐,呕吐物为胃呕吐物为胃内容物内容物,继之便血继之便血,呕吐洗肉水样物呕吐洗肉水样物,当时面色当时面色苍白苍白,立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静解痉、镇静,症状逐渐加重症状逐渐加重,经抢救无效死亡。经抢救无效死亡。二、继发感染二、继发感染7、护理措施、护理措施（1）饮食）饮食（2）活动）活动（3）环境）环境 定时通风消毒定时通风消毒 提供单人房间，限制陪住和探视人员提供单人房间，限制陪住和探视人员 WBC1WBC110109 9/L/L，中性粒细胞中性
21、粒细胞0.50.5l0l09 9L L时，时，进行保护性隔离进行保护性隔离预防感染预防感染二、继发感染二、继发感染7、护理措施、护理措施（1）饮食）饮食（2）活动）活动（3）环境）环境（4）病情观察）病情观察体温变化，监测白细胞计数体温变化，监测白细胞计数感染的病情变化感染的病情变化三、继发感染三、继发感染7、护理措施、护理措施（1）饮食）饮食（2）活动）活动（3）环境）环境（4）病情观察）病情观察（5）皮肤护理）皮肤护理 高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等 预防压疮预防压疮 女性会阴部清洁女性会阴部清洁良好的个人卫生习惯良好的个人卫生习惯三、继发感染
22、三、继发感染7、护理措施、护理措施（1）饮食）饮食（2）活动）活动（3）环境）环境（4）病情观察）病情观察（5）皮肤护理）皮肤护理（6）口腔护理）口腔护理 口护，勤用漱口液含漱口护，勤用漱口液含漱30秒秒清洁、舒适清洁、舒适三、继发感染三、继发感染7、护理措施、护理措施（1）饮食）饮食（2）活动）活动（3）环境）环境（4）病情观察）病情观察（5）皮肤护理）皮肤护理（6）口腔护理）口腔护理（7）鼻腔护理）鼻腔护理可用抗生素软膏涂可用抗生素软膏涂抹抹忌用手挖鼻腔忌用手挖鼻腔三、继发感染三、继发感染7、护理措施、护理措施（1）饮食）饮食（2）活动）活动（3）环境）环境（4）病情观察）病情观察（5）皮
23、肤护理）皮肤护理（6）口腔护理）口腔护理（7）鼻腔护理）鼻腔护理（8）肛周皮肤护理）肛周皮肤护理睡前、便后用睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐高锰酸钾溶液坐浴，每次浴，每次15分钟以上分钟以上便后清洗肛周皮肤便后清洗肛周皮肤发现肛周脓肿或感染发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理及时通知医生并处理三、继发感染三、继发感染7、护理措施、护理措施（1）饮食）饮食（2）活动）活动（3）环境）环境（4）病情观察）病情观察（5）皮肤护理）皮肤护理（6）口腔护理）口腔护理（7）鼻腔护理）鼻腔护理（8）肛周皮肤护理）肛周皮肤护理（9）用药护理）用药护理（10）发热护理）发热护理三、继发感染三、继发感染发热护理 适宜的室温适宜的室温 指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液 高热者卧床休息高热者卧床休息 物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度度温水擦浴，温水擦浴，4度冰盐水灌肠等度冰盐水灌肠等 禁止使用酒精拭浴禁止使用酒精拭浴 遵医嘱合理给予药物降温遵医嘱合理给予药物降温 严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱以防虚脱 出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥
