1、第一节第一节 概概 述述【解剖生理解剖生理】胸壁胸壁 胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔 （-8-8-10cmH-10cmH2 2O O）胸腔内脏器胸腔内脏器【病因分类病因分类】（一）闭合性损伤（一）闭合性损伤 （二）开放性损伤（二）开放性损伤第1页/共33页【临床表现临床表现】（一）胸痛（一）胸痛 （二）呼吸困难（二）呼吸困难 （三）咯血（三）咯血 （四）休克（四）休克【辅助检查辅助检查】（一）实验室（一）实验室（Hb、RBC、WBC)。（二）影像学检查（二）影像学检查 （三）胸膜腔穿刺（三）胸膜腔穿刺第2页/共33页【处理原则处理原则】（一）非手术治疗（一）非手术治疗 1.1.镇痛，抗感染。镇痛，抗
2、感染。2.2.保持呼吸道通畅（清除分泌物、胸穿、闭保持呼吸道通畅（清除分泌物、胸穿、闭式引流、封闭伤口等）。式引流、封闭伤口等）。3.3.抗休克等治疗。抗休克等治疗。（二）手术治疗（剖胸探查术）（二）手术治疗（剖胸探查术）对持续性出血、大量漏气、心脏压塞、食管对持续性出血、大量漏气、心脏压塞、食管破裂、胸腹联合伤及存留异物者均应开胸探查。破裂、胸腹联合伤及存留异物者均应开胸探查。第3页/共33页 损伤多见于损伤多见于4 47 7肋肋。【病因病因】（一）外力（直接、间接（一）外力（直接、间接）（二）病理（二）病理（TBTB、肿瘤）、肿瘤）【病理生理病理生理】（一）单根单处骨折（一）单根单处骨折
3、疼痛及相关内脏伤表现。疼痛及相关内脏伤表现。（二）多根多处骨折（二）多根多处骨折 胸壁软化胸壁软化 反常呼吸（即反常呼吸（即连枷胸）。连枷胸）。第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折第4页/共33页反常呼吸反常呼吸：吸气：吸气 时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁外凸，与正常时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁外凸，与正常呼吸时胸壁动作相反。呼吸时胸壁动作相反。病理：由于纵隔左右扑动，影响换气和静脉搏回流。病理：由于纵隔左右扑动，影响换气和静脉搏回流。第5页/共33页【临床表现临床表现】（一）症状（一）症状 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。
4、可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。（二）体征（二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。（三）并发症（三）并发症气胸、血胸。气胸、血胸。【辅助检查辅助检查】（一）实验室检查：损伤伴出血者（一）实验室检查：损伤伴出血者HbHb、红细胞比容、红细胞比容（二）胸部（二）胸部X X线、线、CTCT可确诊可确诊第6页/共33页【处理原则处理原则】（一）闭合单处肋骨骨折：（一）闭合单处肋骨骨折：固定固定(胸带、胶布胸带、胶布)、止痛。、止痛。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：（二）闭合性多根多处肋骨
5、骨折：1.1.固定软化的胸壁固定软化的胸壁（牵引（牵引、加压包扎或手术内固定）、加压包扎或手术内固定）2.2.止痛。止痛。3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（呼吸功能障碍者，人工辅助呼吸）。（呼吸功能障碍者，人工辅助呼吸）。4.4.防止感染。防止感染。（三）开放性肋骨骨折：清创，固定骨折，合并气胸、（三）开放性肋骨骨折：清创，固定骨折，合并气胸、血胸者按血气胸处理。应用抗生素，预防感染。血胸者按血气胸处理。应用抗生素，预防感染。第7页/共33页胸带固定单根肋骨骨折胶布条叠瓦式固定多处多根肋骨骨折布巾钳牵引固定布巾钳金属支架固定第8页/共33页 第三节第三节 气气 胸胸v【概念概念】胸膜腔内积
6、气称为气胸。胸膜腔内积气称为气胸。v【病因和分类病因和分类】（一）闭合性气胸（一）闭合性气胸多见于肋骨骨折。多见于肋骨骨折。（二）开放性气胸（二）开放性气胸多见于刀枪伤。多见于刀枪伤。（二）张力性气胸（二）张力性气胸多见于肺泡和支气多见于肺泡和支气管破裂。管破裂。第9页/共33页v【病理生理病理生理】（一）（一）闭合性气胸闭合性气胸空气进入胸膜腔后，伤道闭合，空气进入胸膜腔后，伤道闭合，概据进气量，患则肺发生不同程度萎缩。肺萎缩概据进气量，患则肺发生不同程度萎缩。肺萎缩30%，临床呼吸困难症状不明显。临床呼吸困难症状不明显。（二）（二）开放性气胸开放性气胸伤后伤口开放，空气自由进出伤后伤口开放
7、，空气自由进出胸膜腔，造成纵隔扑动。严重影响呼吸循环功能。胸膜腔，造成纵隔扑动。严重影响呼吸循环功能。（三）（三）张力性气胸张力性气胸伤口形成活瓣，导致胸膜伤口形成活瓣，导致胸膜 腔腔内高压。患侧肺严重萎缩，纵隔移向健侧，健侧肺内高压。患侧肺严重萎缩，纵隔移向健侧，健侧肺也萎缩，影响呼吸循环功能，并出现颈、面等处皮也萎缩，影响呼吸循环功能，并出现颈、面等处皮下气肿。下气肿。第10页/共33页【临床表现临床表现】（一）（一）闭合性气胸闭合性气胸 1.1.症状：症状：小量：无明显症状。量大：胸闷、小量：无明显症状。量大：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难。（胸痛、气促、呼吸困难。（小量小量30%、中量中量
8、 30%-50%、大量大量50%）2.2.体征：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满，体征：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。（二）（二）开放性气胸开放性气胸 1.1.症状：明显气促，呼吸困难，鼻翼扇动，症状：明显气促，呼吸困难，鼻翼扇动，重者休克。重者休克。2.2.体征：见胸部伤道有气体进出的体征：见胸部伤道有气体进出的“呼呼呼呼声声”，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。第11页/共33页（二）（二）张力性气胸张力性气胸 1.1.症状：症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦极度呼吸困难
9、、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息躁不安、昏迷、休克、窒息 。2.2.体征：气管和心影向健侧偏移，颈体征：气管和心影向健侧偏移，颈V V怒张，伤怒张，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。音，听诊呼吸音消失。【辅助检查辅助检查】1.1.胸部胸部X X线检查：患侧肺萎缩，气管、心脏、纵隔线检查：患侧肺萎缩，气管、心脏、纵隔移位或随呼吸摆动。移位或随呼吸摆动。2.2.诊断性穿刺：抽出气体可明确诊断。诊断性穿刺：抽出气体可明确诊断。第12页/共33页【处理原则处理原则】（一）（一）闭合性气胸闭合性气胸 1.1.小量气胸
10、：无需治疗。小量气胸：无需治疗。2.2.大量气胸：胸穿抽气或胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿抽气或胸膜腔闭式引流。3.3.抗感染。抗感染。（二）（二）开放性气胸开放性气胸 1.1.紧急封闭伤口紧急封闭伤口(簿膜、油纱布等变开放为闭合簿膜、油纱布等变开放为闭合)。然后按闭合性气胸处理。然后按闭合性气胸处理。2.2.清创缝合，关闭伤口或剖胸探查。清创缝合，关闭伤口或剖胸探查。3.3.给氧、输血补液抗休克。给氧、输血补液抗休克。4.4.应用抗生素。应用抗生素。第13页/共33页 （二）（二）张力性气胸张力性气胸 1.1.立即排气减压立即排气减压。2.2.胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术 3.3.剖胸探
11、查剖胸探查（修补损伤的肺与支气管）（修补损伤的肺与支气管）4.4.给氧、输血补液抗休克。给氧、输血补液抗休克。5.5.应用抗生素。应用抗生素。第14页/共33页第四节第四节 血血 胸胸 【定义定义 】胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。【病因病因】多因肋骨骨折、利器刺破肋间血管、肺、多因肋骨骨折、利器刺破肋间血管、肺、心脏和血管所致。心脏和血管所致。【病理病理】肺裂伤肺裂伤出血少而缓慢，多能自止。出血少而缓慢，多能自止。肋间肋间A A、V V出血较多，且不能自止。出血较多，且不能自止。心脏和大血管心脏和大血管出血凶猛，多短期内死亡，难出血凶猛，多短期内死亡，难以救治
12、。以救治。第15页/共33页【临床表现临床表现】（一）小量血胸（一）小量血胸 可无明显症状，胸片显示肋隔可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。角变钝。（二）中量和大量血胸（二）中量和大量血胸 休克症状，胸腔积液。休克症状，胸腔积液。（三）血胸并发感染时有感染症状（形成脓胸）。（三）血胸并发感染时有感染症状（形成脓胸）。（四）胸部（四）胸部x x线检查线检查 （五）胸穿抽得血液可确诊。（五）胸穿抽得血液可确诊。第16页/共33页【辅助检查辅助检查】（一）实验室检查：（一）实验室检查：HbHb、RBCRBC 、继发感染、继发感染WBCWBC。（二）影像学检查（二）影像学检查 1.X1.X线胸片：小量血
13、胸：肋隔角变钝或消失；线胸片：小量血胸：肋隔角变钝或消失；大量血胸：胸腔大片积液阴影、患侧肺受压萎缩，大量血胸：胸腔大片积液阴影、患侧肺受压萎缩，纵隔向健侧移位，合并气胸时显示气液平面。纵隔向健侧移位，合并气胸时显示气液平面。2.2.胸部胸部B B超：明确积液量和位置。超：明确积液量和位置。（三）胸腔穿刺：可抽出血性液体即可确诊。（三）胸腔穿刺：可抽出血性液体即可确诊。注注：（凝固性血胸难以抽出血性液凝固性血胸难以抽出血性液）。）。第17页/共33页【处理原则处理原则】（一）非进行性血胸：小量自然吸收；大量胸穿或（一）非进行性血胸：小量自然吸收；大量胸穿或胸膜腔闭式引流。胸膜腔闭式引流。（二）
14、进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（三）凝固性血胸：出血停止后手术清除凝固血块。（三）凝固性血胸：出血停止后手术清除凝固血块。（四）血胸并感染者按脓胸处理。（四）血胸并感染者按脓胸处理。第五节心脏损伤（自学）第五节心脏损伤（自学）第18页/共33页 第六节第六节 护护 理理【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 1.1.一般资料一般资料 2.2.受伤史受伤史（二）身体状况（二）身体状况 （三）心理和社会支持状况（三）心理和社会支持状况第19页/共33页【护理诊断护理诊断】【护理目标护理目标】1.1.气体交换受损气体交换受损 维持正常呼吸功能，病人呼
15、吸平稳。维持正常呼吸功能，病人呼吸平稳。2.2.组织灌流不足组织灌流不足 维持有效循环血量，病人血压平稳。维持有效循环血量，病人血压平稳。3.3.疼痛疼痛 病人疼痛症状减轻或消失。病人疼痛症状减轻或消失。4.4.潜在并发症潜在并发症 并发症及时预防、发现和处理。并发症及时预防、发现和处理。（肺部或胸腔感染）（肺部或胸腔感染）第20页/共33页【护理措施护理措施】（一）（一）维持有效气体交换维持有效气体交换 1.1.协助医师作好急救处理（如封协助医师作好急救处理（如封闭伤口和穿刺放气，紧急时如图闭伤口和穿刺放气，紧急时如图）。）。2.2.吸氧。吸氧。3.3.病情稳定者应取半坐卧位。病情稳定者应取
16、半坐卧位。4.4.人工呼吸机辅助呼吸。人工呼吸机辅助呼吸。5.5.严密观察呼吸变化（频率、血气分析）。严密观察呼吸变化（频率、血气分析）。第21页/共33页（二）（二）维持有效循环血量维持有效循环血量 1.1.迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。2.2.输血、补液，维持水、电解质酸碱平衡，纠输血、补液，维持水、电解质酸碱平衡，纠正休克。正休克。3.3.剖胸止血术。剖胸止血术。4.4.严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。第22页/共33页（三）（三）减轻疼痛与不适减轻疼痛与不适 1.1.肋骨骨折：肋骨骨折：胸带、胶布条固定。胸带、胶布条固定。1%1%普鲁卡因封闭。普鲁卡因封闭。2.2
17、.连枷胸：连枷胸：布巾钳牵引固定。布巾钳牵引固定。内固定术。内固定术。3.3.咳嗽时保护胸壁伤口。咳嗽时保护胸壁伤口。4.4.遵医嘱使用止痛剂。遵医嘱使用止痛剂。第23页/共33页（四）（四）预防肺部和胸腔感染预防肺部和胸腔感染 1.1.密切观察体温变化。密切观察体温变化。2.2.配合医师及时处理伤口。配合医师及时处理伤口。3.3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。4.4.保持胸膜腔闭式引流通畅。保持胸膜腔闭式引流通畅。5.5.遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。6.6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素。开放性伤口，注射破伤风抗毒素。第24页/共33页（五）（五）作好
18、胸腔闭式引流的护理作好胸腔闭式引流的护理 1.1.目的：引流胸腔积气、积血和积液；目的：引流胸腔积气、积血和积液；重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺膨胀。膨胀。2.2.适应症：气胸、血胸、脓胸和心胸外科适应症：气胸、血胸、脓胸和心胸外科手术后引流。手术后引流。3.3.置管位置：置管位置：目的目的 部位部位 管径管径排液排液 腋中腋中/后线后线6 6 8 8肋间肋间 1.51.5 2cm2cm 排气排气 锁骨中线第锁骨中线第2 2肋间肋间 1cm1cm排脓排脓 脓腔最低点脓腔最低点 1.51.5 2cm2cm 第25页/共33页4.4.闭式引流装置（见图）闭
19、式引流装置（见图）第26页/共33页5.5.闭式引流的护理要点：闭式引流的护理要点：（1 1）保持管道的密闭）保持管道的密闭 使用前、使用过程中检查整个引流装置是否使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处牢固。密闭，保持管道连接处牢固。保持引流瓶直立，长管没入水中保持引流瓶直立，长管没入水中3 3 4cm4cm。胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。更换引流瓶或搬动病人时，需双重钳夹闭引更换引流瓶或搬动病人时，需双重钳夹闭引流管。流管。引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置
20、。钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。皮肤，配合医生进一步处理。第27页/共33页（2 2）严格无菌操作，防止逆行感染）严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌。引流装置应保持无菌。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。引流瓶低于胸壁引流伤口引流瓶低于胸壁引流伤口6060 100cm100cm。每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。更换时严格遵守无菌原则。第28页/共33页（3 3）保持引流管通畅）保持引流管通
21、畅 半卧位或取引流位。半卧位或取引流位。定时挤压引流管，防止其阻塞、扭曲、受压。定时挤压引流管，防止其阻塞、扭曲、受压。鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位，促进肺鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位，促进肺扩张。扩张。（4 4）观察和记录）观察和记录 注意观察长玻璃管中的水柱波动（注意观察长玻璃管中的水柱波动（4 4 6cm)6cm)。观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。第29页/共33页(5)(5)拔管拔管 拔管指针：置管引流拔管指针：置管引流4848 72h72h后，引流物色变后，引流物色变浅、无气体溢出，浅、无气体溢出，24h24h引流量少于引流量少于5
22、0ml,50ml,脓液少于脓液少于10ml10ml，胸片肺已膨胀，病人无呼吸困难，可拔管。，胸片肺已膨胀，病人无呼吸困难，可拔管。拔管时嘱病人深吸气，吸气末迅速拔出，拔管时嘱病人深吸气，吸气末迅速拔出，凡士林纱布和厚敷料封闭伤口。凡士林纱布和厚敷料封闭伤口。拔管后观察病人有无胸呼吸困难、发绀、切拔管后观察病人有无胸呼吸困难、发绀、切口漏气、出血皮下气肿等，并及时处理。口漏气、出血皮下气肿等，并及时处理。第30页/共33页【小结小结】胸部损伤多见于各种意外事故,常见有肋骨骨折、气胸、血胸和心脏损伤。肋骨骨折好发于4-7肋，单纯性损伤仅表现为局部组织损伤引起出血疼痛，合并内脏损伤时则出现相应内脏损
23、伤的表现，多处多根肋骨骨折引起胸壁软化，出现反常呼吸，导致纵隔扑动，严重影响呼吸循环功能，甚至危及生命，处理:单根骨折给止痛内、外固定。多根多处骨折应尽快固定软化胸壁，控制反常呼吸，同时处理呼吸和循环功能。气胸是指胸膜腔积气称之，根据伤后伤口闭合情况分闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸，第31页/共33页 表现:患侧胸部饱满，患侧肺受压，纵隔、气管等向健侧移位，开放性出现纵隔扑动，伤口有出气声,张力性常有皮下气肿。处理：闭合性气胸量少者可自行吸收，量大者给予穿刺抽气或闭式引流，开放性气胸应紧急封闭伤口，变开放为闭合然后按闭合处理。张力性应紧急穿刺放气，变张力为开放再变开放为闭合，然后按闭合处理
24、。血胸多因胸壁血管、肺组织或心脏大血管损伤，主要表现为全身失血和胸腔积血征，处理：根据胸腔积血量不等采用穿刺抽血、闭式引流或剖胸止血和防治感染等。胸部损伤的护理：维持有效气体交换和有效循环血量，减轻疼痛与不适，预防肺部和胸腔感染，作好胸腔闭式引流的护理(重点)。第32页/共33页【复习思考题复习思考题】1.名词解释：反常呼吸名词解释：反常呼吸 连枷胸连枷胸 纵隔扑动纵隔扑动 张力性气胸张力性气胸 血胸血胸 2.2.肋骨骨折好发部位？肋骨骨折好发部位？3.3.多处多根肋骨骨折如何紧急处理？多处多根肋骨骨折如何紧急处理？4.4.闭合性气胸处理原则？闭合性气胸处理原则？5.5.开放性和张力性气胸紧急处理原则？开放性和张力性气胸紧急处理原则？6.6.血胸处理原则？血胸处理原则？7.7.胸部损伤护理要点？胸部损伤护理要点？8.8.胸腔闭式引流的目的？如何护理？胸腔闭式引流的目的？如何护理？第33页/共33页
