1、度房室传导阻滞的护理制作者：乐乐 指导老师：杨洋 2.疾病概述疾病概述 3.相关护理相关护理 病例导入【基本资料】【基本资料】病区：十九病区病区：十九病区 床号：床号：1010床床 姓名：刘晓晓姓名：刘晓晓 年龄：年龄：7878性别：女性别：女 入院时间：入院时间：2014-02-16 2014-02-16 【主诉】【主诉】乏力、跌倒伴头晕乏力、跌倒伴头晕1010天天 病例简介【现病史】n 患者10天前无明显诱因出现乏力、下床跌倒，伴头晕，无意识模糊，未治疗，8天前发现心率过慢，约40次/分，遂至我院急诊。查肌酸激酶MB亚型：15U/L，肌酸激酶MM亚型：242U/L，心肌肌钙蛋白T：0.03
2、2ng/ml，BNP：6767.0pg/ml。心电图示：度AVB。n 急诊给予异丙肾维持心室率、利尿、扩血管、降压等药物治疗后，今患者病情平稳，转入我科行进一步诊疗。病例简介【相关既往史】【疾病史】：否认高血压、糖尿病病史【个人史】：生长于原籍，否认抽烟、喝酒等不良嗜好，否认疫区驻留史。【家族史】：否认家族遗传病患者，否认家族传染病患者，父母子女均健康。【用药史】：长期服用美托洛尔病例简介n【辅助检查】1.心电图检查：度房室传导阻滞 胸部正位X线：两肺慢性炎症，左上肺陈旧灶，随访2.心脏超声检查：1.左房增大 2.二尖瓣后叶瓣环钙化 3.升主动脉增宽，主动脉瓣钙化 4.轻度肺动脉高压 病例简介
3、n【诊断】n 入院诊断：心功能不全、度房室传导阻滞n 出院诊断：度房室传导阻滞、起搏器术后病例简介n【阳性化验指标】1.血常规：血常规：红细胞计数红细胞计数 3.73 3.73 3.80-5.10 X1012/L 3.80-5.10 X1012/L 血红蛋白血红蛋白 107 107 115-150 g/L115-150 g/L 红细胞压积红细胞压积 32.7 32.7 35.0-45.0%35.0-45.0%2.2.心脏标志物：心脏标志物：肌酸激酶肌酸激酶 192 192 26-140 26-140 U/L 肌酸激酶肌酸激酶MMMM亚型亚型182 182 16-140 16-140 U/L 心
4、肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T 0.035 T 0.035 0.03 1.04 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 3.22 60 尿酸 455 155-357 mol/LBNP-B型尿钠肽n BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。n 以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，简称HF）的可能性达95%。n 目前以1000pg/ml为具有临床意义的临界值。病例简介n【治疗原则】1.一般治疗，卧床休息，低盐低脂普食2.药物治疗：避免使用抑
5、制房室传导阻滞的药物（停用美托洛尔）加快心率：异丙肾上腺素，阿托品静滴利尿：呋塞米口服营养心肌万爽力口服3.手术治疗：择期行起搏器安装术。起搏器安装术。病例简介n【饮食原则】n 低盐低脂普食 1、低盐饮食 要求每天食盐总量控制在6克以内，既可以防控高血压又可以降低血容量，为心脏减负。病例简介n 2.低脂肪饮食1）每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物，肥肉，猪油及含脂肪多的点心。2）食物烹调可采用蒸，卤，煮，烩等，少用油或不用油的方法来改善食物的色香味。3）可选用脱脂奶，或肉汤去油，忌用油脂糕饼，奶油糖果，果仁等。疾病概述n 度房室传导阻滞疾病概述概念概念病因病因分度分度诊断检查诊断检查症状体征
6、症状体征治疗治疗概念n 房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同部位。病因以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。高血钾、尿毒症等。特发性的传导系统纤维化、退行性变等。外伤：心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。分度第一度第一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导能传导第
7、二度第二度型：传导时间进行性延长，直至一次型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导冲动不能传导;型：间歇出现的传导型：间歇出现的传导阻滞阻滞;第三度第三度又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导动不能被传导症状体征n 度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于PR间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。n 度型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。度型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。症状体征n 度房室传导阻滞的症状取决于是
8、否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。n 如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达4060次分，病人可能无症状。n 双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。诊断检查【诊断检查】1.根据病史、症状和体征。2.依据心电图诊断心电图特征n 度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但P-RP-R间间期超过期超过0.200.20秒秒10mm/mV 25mm/秒本图为窦性心律
9、本图为窦性心律,心率为心率为72次次/分，分，P-R间期长间期长0.24秒。秒。提示提示：度度房室传导阻滞房室传导阻滞 n 度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：(1)(1)度度型传导阻滞型传导阻滞-文氏现象文氏现象 P-RP-R间期进行性延长间期进行性延长,相邻相邻RRRR间期进行性缩短，直至间期进行性缩短，直至P P波受阻不能下穿至心室包波受阻不能下穿至心室包含受阻含受阻P P波在内的波在内的R-RR-R间期小于正常窦性间期小于正常窦性P-PP-P间期的两倍，间期的两倍，最常见的房室传导比例为最常见的房室传导比例为3:23:2或或5:4.5:4.该型很少发展为第三该型很少发展为第三度房室传导阻滞
10、；度房室传导阻滞；本例心电图为一例典型本例心电图为一例典型型房室传导阻滞伴文氏现型房室传导阻滞伴文氏现象象n(2)2)第二度第二度型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏型：心房冲动传导突然型：心房冲动传导突然阻滞，但阻滞，但P-RP-R间期恒定不变间期恒定不变,下传搏动的下传搏动的PRPR间期大多正常。间期大多正常。当当QRSQRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯也系普肯也系统；当统；当QRSQRS波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。提示：提示：II度度II型房室传导阻型
11、房室传导阻滞滞10mm/mV 25mm/秒n 度房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，各不相干。心房率快于心室率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率约4060次/分，QRS波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心室率亦常不稳定。10mm/mV 25mm/秒提示：提示：III度房室传导阻滞度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律完全性房室脱节，交界性逸搏心律)治疗要点n 一度或二度一度或二度型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。理。n 严
12、重的二度严重的二度IIII型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作时，斯综合征发作时，需要需要植入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危险。命危险。永久起搏器植入术：永久起搏器植入术：与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器 此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知搏器的低限频率，导致心室传导功
13、能有障碍，则起器感知P P波触发心室起搏（呈波触发心室起搏（呈VDDVDD工作方式）。工作方式）。手术方法：手术方法：n 患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和右心耳。位间隔部和右心耳。n 记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固定电极导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电定电极导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接后置入囊袋内，充分止血，逐层
14、缝合。极导线连接后置入囊袋内，充分止血，逐层缝合。相关护理护理级别n 2-162-16：级护理级护理n 2-172-17：级护理级护理n 2-182-18：级护理级护理护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问现存或潜在护理问题题 3.3.特殊药物指导特殊药物指导 7.7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问题现存或潜在护理问题 3.3.特殊药物指导特殊药物指导 7.7.
15、健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过护理经过1.1.入院护理入院护理5.5.潜在并发症观察潜在并发症观察2.2.饮食指导饮食指导6.6.现存或潜在护理问题现存或潜在护理问题 3.3.特殊药物指导特殊药物指导 7.7.健康指导健康指导4.4.手术前后观察要点手术前后观察要点护理经过n【入院宣教】1、耐心热情介绍病室环境。2、介绍医院规章制度。3、介绍主治医生和床位医生，以及责任护士。护理经过【饮食指导】低盐低脂饮食n 该患者喜食油脂高的食物，平日对食盐没有控制。n 指导该患者进行低盐低脂饮食，少食多餐，必要时可与家属分开饮食。n 低盐饮食低盐饮食n 以一家三口为例，如
16、果三餐均在家用餐，每人每天6克盐，每月的量就是6克3人30天=540克。也就是说，每月差不多用一包盐就可以了。酱酒、味精里也含有一定的盐分，在计算食盐量时也要算在内。还有，尽量少吃含盐量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。注：瓷勺一平勺食盐量约为18克，一啤酒瓶盖食盐约3-4克，一小撮（3个指尖）约为23克低脂饮食低脂饮食n 多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。n
17、 降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼、等。海带、香菇、鱼、等。n 尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄髓、内脏、蛋黄(每只鸡蛋蛋黄含每只鸡蛋蛋黄含250250300mg300mg胆固醇胆固醇)。n 高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。n 高热量食物：面粉、巧克力、白糖。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。特殊药物指导n 利尿剂：呋塞米利尿剂：呋塞米1、观察及准确记录尿量。、观察及准确记录尿量。2、注意有
18、无乏力胃口差的现象。、注意有无乏力胃口差的现象。3、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌倒。倒。4、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。5、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。护理经过【术前指导】1、通知患者医生谈话的时间及地点，让患者及家属提前准备，耐心等待。2、术前遵医嘱禁食禁饮。3、患者准备：清洁工作，术前病服反穿，内衣内裤都不穿，身上的首饰及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4、做好心理护理，劝导病人保持乐观心态。【术后指导】1.消除紧
19、张情绪，积极配合治疗护理。2.术后术侧肢体伤口沙袋压迫6小时，如无特殊情况可下床活动。3.术侧关节避免大幅度活动。4.术后饮食应进易消化的食物，避免进食牛奶、豆类、甜食等易产气食物，以免引起腹胀、胃部不适。5.若您感到伤口疼痛或头晕、胸痛等异常情况请及时告知医护人员。护理经过【潜在并发症的观察】1 1、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。2 2、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态和尿量的改变，发现异常及时通知医生。和尿量的改变，发现异常及时通知医生。3、囊袋积血，囊袋感染：密切
20、监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。4 4、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，及时通知医生。手术后术侧肢体活动起搏器的设置频率，及时通知医生。手术后术侧肢体活动幅度不要过大，避免导线脱落。幅度不要过大，避免导线脱落。5 5、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异常，及时通知医生。常，及时通知医生。护理经过【现存及潜在的护理问题】n 现存护理问题：焦虑，恐惧：与频发晕厥、胸闷气喘有关活动无耐力：与心功能不全有关气体交换受损：与呼吸困难，心
21、功能不全有关生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关头痛：与房室传导阻滞导致脑供血不足有关n潜在的护理问题有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常起搏器带动不良：与导线脱落，电池耗竭有关疼痛：与心肌缺血、心绞痛有关电解质紊乱：与长期应用利尿剂有关n 1.焦虑，恐惧 做好疾病知识指导，向病人及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。安抚病人情绪，嘱病人家属多关心病人，加强患者的社会支持。加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。护理措施n 2.活动无耐力 休息与体位：宜卧床休息，尽量避免左侧卧位。制定合理的活动计划：伤口拆除后可适量活动，以不引起乏力气喘为宜
22、。用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢，注意监测用药前、用药过程中及用药后的心率以判断药物疗效。3.3.气体交换受损气体交换受损遵医嘱予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。遵医嘱予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。4.4.生活自理缺陷生活自理缺陷协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日常生活用品放在病人伸手可及处。常生活用品放在病人伸手可及处。n 5.有受伤的危险 评估危险因素。告知床栏的使用方法，并悬挂防跌倒警示牌。避免诱因：避免剧烈活动、情绪激动或紧张。遵医嘱给与治疗：患者心率小于40次每分时可予阿托品、异丙肾
23、上腺素等药物治疗。护理措施n 6.潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常 评估危险因素 心电监护：注意观察心电监护数值变化以及报警记录，如有异常及时通知医生。积极配合抢救：若病人突发心力衰竭应迅速建立静脉通道,备好抢救用物和药品，协助医生抢救。健康教育n 疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。n 饮食指导：嘱病人多服用纤维素丰富的食物，保持大便通畅。n 休息与活动指导：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到充分的休息。注意劳逸结合、避免情绪激动，不可过度劳累。n 家庭护理指导:教给患者及家属自测脉搏的方法，以利于自我监测病情。嘱家属注
24、意陪护病人，尽量不要让病人独自外出。n起搏器健康指导：n 1）指导病人自测脉搏，然后记录，脉搏数应不少于起搏器频率。若发生心悸，胸闷，头晕或起搏器上皮肤持续性跳痛应及时就诊。2）在就医其他疾病时应告诉医生你有安装起搏器，禁做核磁共振，超短波之类的理疗，因可能使起搏器停止工作。在有闭路电视监测的场所内若感到有症状，可立即离开。3 3）装起搏器的一侧上肢）装起搏器的一侧上肢1 1个月内因避免作幅度过大和过于用个月内因避免作幅度过大和过于用力的动作，如打网球和提重物等，防止导线和电极的脱落。力的动作，如打网球和提重物等，防止导线和电极的脱落。4）埋藏起搏器的前胸壁应避免受压，衣服不可穿的过紧。如果伤
25、口出现红肿或流液，应及时就医。5）保持良好心态，饮食上注意营养，多吃蔬菜水果，避免便秘。5）嘱病人定时随访，2个月内每23周随访一次，之后每两个月随访一次。6）起搏器寿命大约在57年或以上，如起搏心律低于最初安装后心率的10%，提示电池将衰竭，需到医院进行检查。无垠文海 邀你畅享更改PPT母版功能键：PPT文档讨论群：253147947 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem base
26、d learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查
27、房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以
28、护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样
29、的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选
30、择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护
31、理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护
32、生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的
33、治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果
34、：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任
35、务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征
36、测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学
37、 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组
38、织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎
39、 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：pol
40、yarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关
41、节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发
42、病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的
43、致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一
44、定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼
45、疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性
46、关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成
47、血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关
48、节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节
49、炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦
50、磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁
