1、2021/3/301下肢静脉顺行造影APGAscending phlebography of the lower limbs2021/3/302解解 剖剖2021/3/303解解 剖剖2021/3/304解解 剖剖2021/3/305解解 剖剖2021/3/306解解 剖剖2021/3/307解解 剖剖2021/3/308解解 剖剖2021/3/309解解 剖剖2021/3/3010解解 剖剖2021/3/3011解解 剖剖2021/3/3012解解 剖剖2021/3/3013解解 剖剖2021/3/3014解解 剖剖2021/3/3015解解 剖剖2021/3/3016解解 剖剖2021/3
2、/3017下肢静脉解剖 组成:浅静脉、深静脉、交通静脉、肌肉静脉2021/3/3018浅静脉 大隐静脉:起自足背静脉网内侧,经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行,在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉 5个属支:旋髂浅、腹壁浅、阴部外、股内侧、股外侧静脉。小隐静脉:起自足背静脉网外侧,在外踝后方至小腿背侧中线注入腘静脉。2021/3/3019筋膜下的深静脉 胫前V、胫腓干（胫后V+腓V）、腘V、股浅V（上有股深V汇入）、股总V、髂外V（上有髂内V汇入）、髂总V。2021/3/3020交通静脉 穿过深筋膜连接深、浅静脉。大腿内侧:中、下1/3 小腿外侧:中段 小腿内侧:距足底13、18、24cm（1）在
3、小腿中部汇入胫后静脉的交通静脉尤为重要。它们沿内踝后方的 垂直线Linton线分布,称为Cockeit交通静脉群（-）和Sherman静脉。2021/3/3021交通静脉和大隐静脉有关的重要交通静脉的位置:Dodd群;Hunter;Boyd;Linton线;Sherman（24cm）;Cockett（18cm）;Cockett（13.5cm）;Cockett（6.7cm）和小隐静脉有关的重要交通静脉的位置:腓肠肌点（May）;侧交通静脉;12cm交通静脉2021/3/3022肌筋膜泵ABAB肌肉收缩,瓣膜关闭。随后舒张,使血液流向心脏关闭不全的瓣膜允许血液离心流动和返向浅静脉2021/3/30
4、23四种静脉造影术 顺行静脉造影术（APG,ascending phlebography）逆行静脉造影术（DPG,descending phlebography）腘静脉穿刺造影术（PTP,percutaneous transpopliteal phlebography）浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（VG,varicography）2021/3/3024下肢静脉顺行造影 下肢静脉疾病主要分为逆流性和回流障碍性两大类。逆流性:单纯性下肢静脉曲张,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。回流障碍性:下肢深静脉血栓形成等。前者占病人总数的60%70%。目前下肢静脉顺行造影仍是下肢静脉疾病最可靠和最实用的检
5、查方法之一。2021/3/3025三个试验 1、Trendelenburg试验 大隐静脉瓣膜功能试验 2、Perthes试验 深静脉通畅试验 3、Pratt试验 交通静脉瓣膜功能试验2021/3/3026Trendelenburg试验大隐静脉瓣膜功能试验 病人平卧,下肢抬高,排空静脉,在大腿根部扎止血带,压迫大隐静脉,然后让病人站立,10秒钟内释放止血带,如出现自上而下的静脉逆向充盈,提示瓣膜功能不全。同样扎腘窝,可检测小隐静脉瓣膜功能。如未放开止血带前,止血带下方静脉在30秒内已充盈,提示交通静脉瓣膜功能不全。2021/3/3027Perthes试验深静脉通畅试验 用止血带阻断大腿浅静脉主干
6、,嘱病人用力踢腿或下蹬活动连续10余次。此时,由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流,使曲张静脉排空。如曲张更明显,张力增高甚至有胀痛,提示深静脉不通畅。2021/3/3028Pratt试验交通静脉瓣膜功能试验 病人仰卧,抬高受检下肢,在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带,在自止血带处向下,扎第二根弹力绷带。让病人站立,一边向下解开第一根弹力绷带,一边向下继续缠第二根弹力绷带,如果在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉,即提示该处有功能不全的交通静脉。2021/3/3029临床表现临床表现 主要临床表现为下肢肿胀、疼痛,下肢静脉迂曲、扩张,部分病人伴足靴区湿疹、色素沉着或溃疡
7、等。2021/3/3030造影方法造影方法 1、造影前先做碘过敏试验,并教会患者做乏氏试验乏氏试验（Valsalva试验）,即深吸气后紧闭声门用力呼气动作。2021/3/3031造影方法造影方法 2、患者平卧于X线诊视床上,取头高足低30斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上,检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止血带,以阻断浅静脉血流,迫使造影剂向深静脉流行。2021/3/3032造影方法造影方法 3、用79号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松510mg,以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在23分钟内用手推或压力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%76
8、%的泛影葡胺40ml加生理盐水10ml稀释）。2021/3/3033造影方法造影方法 4、在电视监视下,快速分段摄取小腿正位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰,而不与胫腓骨重叠）、侧位片,膝关节正、侧位片,Valsalva试验前后的大腿正位片,及骨盆正位片。2021/3/3034造影方法造影方法 5、造影完毕后,拔出穿刺针,压迫35分钟止血,留观病人1530分钟。造影剂过敏反应往往难以预料,故血管造影机房内应备有良好的抢救设备和急救药物,以便及时抢救。2021/3/3035正常下肢静脉 表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰,瓣窦对称突出呈竹节状。Valsalva试验显示股静脉瓣膜关闭,瓣膜下
9、透亮区,无造影剂逆流,无交通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。股静脉第一对瓣膜下宽径1.4cm,腘静脉宽径1.2cm。2021/3/3036 静脉逆流性疾病 1、单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全 2、交通静脉瓣膜功能不全 3、原发性深静脉瓣膜功能不全 （primary lower extremity deep vein valve insufficiency,PDVI）2021/3/3037单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全 为股部近端大隐静脉瓣膜功能不全。Valsalva试验见静脉血流自股总静脉向大隐静脉逆流,并使之显影。隐静脉迂曲扩张,深静脉和交通静脉瓣膜功能正常。2021/3/3038交通静脉瓣膜功能
10、不全 显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流,交通静脉迂曲扩张,瓣膜影消失,而深静脉显影正常。2021/3/3039原发性深静脉瓣膜功能不全 深静脉扩张,宽径1.4cm,瓣膜稀少且模糊,丧失竹节状呈直筒状外观。Valsalva试验显影的静脉血流向远端逆流,瓣膜下无透亮带。浅静脉和交通静脉迂曲扩张。2021/3/3040静脉阻塞性疾病 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）2021/3/3041深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）深静脉持久性的充盈缺损或闭塞不显影,显影的静脉血流受阻、中断。周围侧枝循环形成和侧枝静脉回流。交通
11、支瓣膜功能不全和浅静脉曲张。2021/3/3042静脉瘤样变 主要包括海绵状血管瘤和静脉瘤。海绵状血管瘤:造影剂进入静脉主干以外的异常血窦组织,呈局限性团块或广泛絮状。静脉瘤:静脉局限性梭形或囊状扩张。2021/3/3043讨讨 论论 下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状,这些病变包括单纯性大隐静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全（PDVI）、下肢深静脉血栓形成（DVT）及动-静脉瘘等。下肢静脉顺行造影可以明确大隐静脉曲张的原因,从而选择有效的治疗方法。2021/3/3044讨讨 论论 Perthes试验有一定局限性。它主要是检查深静脉是否通畅,对于深静脉部分狭窄与完全通畅很难鉴别;对
12、于是否存在静脉瓣膜功能不全也不能确诊。此外,检查者的经验,病人的感觉差异和配合程度等均影响Perthes试验的结果。所以单纯靠Perthes试验来确定深静脉通畅情况,贸然行大隐静脉高位结扎加剥脱术是不可靠的。2021/3/3045讨讨 论论 顺行性下肢静脉造影在足背浅静脉穿刺,操作简便,安全易行,能很好显示深静脉全程,加做Valsalva试验能使各个深静脉瓣膜显影良好,对深静脉瓣膜功能不全、梗阻、狭窄及交通支瓣膜功能不全能作出正确诊断,对制定治疗方案和选择手术方式提供了客观依据。2021/3/3046讨讨 论论 在临床上有时发现一些轻度下肢静脉曲张患者可有顽固的小溃疡,而某些严重静脉曲张患者并
13、不一定发生慢性复发性溃疡,可能与下肢淋巴回流不畅、淋巴液逆流有关,因此,必要时还需行下肢淋巴造影。2021/3/3047讨讨 论论 对于无深静脉血栓形成病史的病人出现下肢水肿,应考虑Cockett综合征。1965年Cockett提出的髂总静脉压迫综合征（Cockett综合征）是一种位于右髂动脉和第5腰椎间的左髂静脉的压迫的非血栓形成性髂静脉梗阻。弯曲的左髂总动脉和左髂内静脉也可以压迫左髂总静脉（left common iliac vein,LCIV）,造成梗阻,常表现单侧下肢水肿。2021/3/3048Cockett综合征2021/3/30492021/3/3050报告 X线所见:50%泛影葡胺经足背静脉注入后见:1、浅静脉曲张 2、交通支静脉瓣膜功能不全 3、深静脉全程通畅（腘静脉、髂股静脉）,竹节样外观消失 4、隐股瓣功能尚可 印象:浅静脉曲张,交通支瓣膜功能不全。
