1、乳腺癌保乳手术的护理查房乳腺癌保乳手术的护理查房王秀梅王秀梅王杰王杰护理查房目的护理查房目的了解乳腺癌的相关知识了解乳腺癌的相关知识了解乳腺癌保乳手术的相关内容了解乳腺癌保乳手术的相关内容熟悉乳腺癌保乳手术的手术配合熟悉乳腺癌保乳手术的手术配合熟悉乳腺癌的护理诊断熟悉乳腺癌的护理诊断概要概要乳腺癌相关知识乳腺癌相关知识乳腺癌常见的手术术式乳腺癌常见的手术术式乳腺癌保乳手术的相关内容乳腺癌保乳手术的相关内容乳腺癌保乳手术的护理配合乳腺癌保乳手术的护理配合病例简介病例简介小结小结乳腺相关知识乳腺相关知识-解剖解剖位置：位于胸前部位置：位于胸前部,二到六肋二到六肋骨水平，内侧达胸骨骨水平，内侧达胸骨
2、 缘缘,外侧为腋中线外侧为腋中线形态：半球形，两侧对称，形态：半球形，两侧对称，有乳头，乳晕等结构有乳头，乳晕等结构结构：结构：脂肪组织、结缔组织、脂肪组织、结缔组织、乳腺组织乳腺组织(由乳腺由乳腺 小叶、输乳管等组成小叶、输乳管等组成)基本单位基本单位:腺小叶，由小乳管腺小叶，由小乳管 和腺泡组成和腺泡组成乳腺相关知识乳腺相关知识-动脉血液供应动脉血液供应乳腺的血供来腋动脉，乳腺的血供来腋动脉，胸内侧动脉，胸外侧动胸内侧动脉，胸外侧动脉，腺体前血管网，腺脉，腺体前血管网，腺体后血管网体后血管网乳腺相关知识乳腺相关知识-静脉血液回流静脉血液回流乳房内侧静脉乳房内侧静脉 ：胸廓：胸廓内静脉、头臂
3、静脉内静脉、头臂静脉乳房外侧静脉乳房外侧静脉 ：胸外：胸外侧静脉、腋静脉侧静脉、腋静脉乳房深静脉：肋间静脉、乳房深静脉：肋间静脉、奇静脉、半奇静脉奇静脉、半奇静脉乳腺相关知识乳腺相关知识-淋巴回流淋巴回流乳房的淋巴循环主要乳房的淋巴循环主要引流到：腋窝淋巴结、引流到：腋窝淋巴结、内乳淋巴结、锁骨上内乳淋巴结、锁骨上/下淋巴结、腹壁淋巴下淋巴结、腹壁淋巴结及两侧乳房皮下淋结及两侧乳房皮下淋巴结网的交通巴结网的交通乳房淋巴引流的第一乳房淋巴引流的第一站：腋窝淋巴结，内站：腋窝淋巴结，内乳淋巴结（癌细胞最乳淋巴结（癌细胞最容易集结的地方）容易集结的地方）乳房的淋巴分组和引流范围乳房的淋巴分组和引流范
4、围以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：组即腋下（胸小肌外侧）组组即腋下（胸小肌外侧）组 组即腋中（胸小肌后）组组即腋中（胸小肌后）组 组即腋上（锁骨下）组组即腋上（锁骨下）组乳腺癌的疾病概况乳腺癌的疾病概况 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身在我国占全身各种恶性肿瘤的各种恶性肿瘤的 7%7%10%,10%,呈逐年上升趋势呈逐年上升趋势,部分大城市部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。尽管近年来全身治疗报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。尽管近年来全身治疗取得了突飞猛进的进步，但外科手术作为最基本的局部治取得了突
5、飞猛进的进步，但外科手术作为最基本的局部治疗手段，仍然是乳腺癌综合治疗中最重要的一环疗手段，仍然是乳腺癌综合治疗中最重要的一环乳腺癌的病因乳腺癌的病因月经初潮早月经初潮早(12(55(55岁岁)未婚，未育，晚育，未哺乳未婚，未育，晚育，未哺乳患乳腺良性疾病未及时诊治患乳腺良性疾病未及时诊治乳腺非典型增生乳腺非典型增生胸部接受过高剂量放射线的照射胸部接受过高剂量放射线的照射长期服用外源性雌激素长期服用外源性雌激素绝经后肥胖绝经后肥胖长期过量饮酒长期过量饮酒携带与乳腺癌相关的突变基因携带与乳腺癌相关的突变基因乳腺癌的临床表现乳腺癌的临床表现1 1.乳房肿块乳房肿块1)1)早期：早期：最常见表现为患
6、侧乳房无痛性、单发小肿块最常见表现为患侧乳房无痛性、单发小肿块 ，无，无意发现意发现好发部位：乳房外上象限（好发部位：乳房外上象限（45455050）-最多见最多见 乳头、乳晕（乳头、乳晕（15152020）内上象限（内上象限（12121515）2 2）晚期：）晚期：a a 肿块固定肿块固定b b 卫星结节、铠甲胸卫星结节、铠甲胸c c 皮肤溃破皮肤溃破乳腺癌的临床表现乳腺癌的临床表现2 2 乳房外形变化乳房外形变化1 1）癌肿表面皮肤因皮内和皮癌肿表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞，皮下淋巴管被癌细胞阻塞，皮肤出现肤出现“桔皮样桔皮样”变变（晚期表现）（晚期表现）2 2）癌肿侵及癌肿侵及
7、CooperCooper韧带，表韧带，表面皮肤凹陷，乳头内陷呈面皮肤凹陷，乳头内陷呈“酒窝征酒窝征”（晚期表现）（晚期表现）3 3）乳头牵向癌肿方向）乳头牵向癌肿方向3 3 乳头溢液乳头溢液 4 4 淋巴结肿大淋巴结肿大乳腺癌的转移途径乳腺癌的转移途径1 1直接浸润直接浸润 2 2淋巴转移淋巴转移 （1 1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）胸导管（左）或右淋巴管导管或右淋巴管导管静脉静脉远处转远处转移。移。（2 2）癌细胞向内侧淋巴管）癌细胞向内侧淋巴管胸骨旁胸骨旁淋巴结淋巴结 锁骨上淋
8、巴结锁骨上淋巴结 静脉静脉远处转移。远处转移。3 3血液转移血液转移 ：最常见是肺、骨、肝最常见是肺、骨、肝*腋窝前哨淋巴结是乳腺癌最先发生腋窝前哨淋巴结是乳腺癌最先发生转移的淋巴结转移的淋巴结诊断方法诊断方法临床表现临床表现体格检查体格检查影像学检查：影像学检查：（乳腺钼靶、彩超、乳腺磁共振检（乳腺钼靶、彩超、乳腺磁共振检查）查）病理学检查：病理学检查：术中快速冰冻（术中快速冰冻（9595正确诊断率以上）正确诊断率以上）,针吸细胞学检查（针吸细胞学检查（8 80 09090正确诊断率）正确诊断率）结合结合X X线摄片、电脑计算进行立体定位线摄片、电脑计算进行立体定位 活组织检查（此法定位准，
9、取材多，阳性活组织检查（此法定位准，取材多，阳性率高率高 ）病理类型病理类型1 1、非浸润性癌：又称为原位癌。、非浸润性癌：又称为原位癌。2 2、早期浸润癌：是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段。、早期浸润癌：是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段。3 3、浸润癌：癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵、浸润癌：癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵犯周围组织，容易发生癌灶转移。浸润性非特殊癌犯周围组织，容易发生癌灶转移。浸润性非特殊癌 浸润性特殊癌浸润性特殊癌 罕见癌罕见癌乳癌分期（国内）乳癌分期（国内）Tis:Tis:原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头湿疹样癌）原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头
10、湿疹样癌）期：期：癌 瘤癌 瘤 2 c m2 c m，与 皮 肤 无 粘 连，腋 下 淋，与 皮 肤 无 粘 连，腋 下 淋 巴结巴结(-)(-)。期：期：癌 瘤 癌 瘤 2 c m,5 c m2 c m,5 c m，与 皮 肤 有 粘 连，与 皮 肤 有 粘 连，腋下淋巴结腋下淋巴结(+)(+)。期：癌 瘤 期：癌 瘤 5 c m5 c m，与 皮 肤 有 粘 连，有 溃 疡 形，与 皮 肤 有 粘 连，有 溃 疡 形 成，锁骨下与胸骨旁淋巴结成，锁骨下与胸骨旁淋巴结(+)(+)。期：癌 瘤 与 胸 壁 固 定；锁 骨 上 及 远 处 淋 巴期：癌 瘤 与 胸 壁 固 定；锁 骨 上 及 远
11、 处 淋 巴 结转移。结转移。乳癌的治疗原则乳癌的治疗原则期期 手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。期期 先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗（术前化疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例，（术前化疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例，可选择性做放疗可选择性做放疗期期 新辅助化疗后再做手术治疗，术
12、后再根据临床和病新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗、化疗。理情况做放疗、化疗。期以上各期患者，如果受体阳性，应该在放化疗结束后期以上各期患者，如果受体阳性，应该在放化疗结束后给予内分泌治疗。给予内分泌治疗。期期 以内科治疗为主的综合治疗。以内科治疗为主的综合治疗。治疗方法治疗方法1.1.手术治疗手术治疗2.2.内分泌治疗内分泌治疗3.3.放疗放疗4.4.化疗化疗5.5.综合治疗综合治疗乳癌的术式经历乳癌的术式经历五个阶段五个阶段:19 19 世纪末的根治性乳房切除术世纪末的根治性乳房切除术;20 20 世纪世纪 50 50 年代的扩大根治术年代的扩大根治术;60 60年代
13、的改良根治术年代的改良根治术;80 80 年代的保乳手术年代的保乳手术;近年来兴起的前哨淋巴结活检术和乳腺癌腔镜手术。近年来兴起的前哨淋巴结活检术和乳腺癌腔镜手术。纵观乳腺癌的手术历程，其手术治疗的发展趋势是保证疗纵观乳腺癌的手术历程，其手术治疗的发展趋势是保证疗效的前提下，切除范围的不断缩小效的前提下，切除范围的不断缩小,同时，针对不同生物同时，针对不同生物学类型和不同分期的乳腺癌患者采取个体化、学类型和不同分期的乳腺癌患者采取个体化、规范化的规范化的治疗，治疗，体现了人们对乳腺癌生物学特性上更深层次的认体现了人们对乳腺癌生物学特性上更深层次的认识和随之变化的治疗理念识和随之变化的治疗理念外
14、科治疗乳腺癌的理念外科治疗乳腺癌的理念 乳腺癌手术的终极目标是在不降低远期存活率的前提乳腺癌手术的终极目标是在不降低远期存活率的前提下，下，最大限度地保留乳房的形体美。最大限度地保留乳房的形体美。乳腺癌的治疗策略已经从乳腺癌的治疗策略已经从“最大可耐受的根治性治疗最大可耐受的根治性治疗”转变为转变为“最小的有效治疗最小的有效治疗”。乳腺外科的热点集中在对现有手术模式的细节完善、乳腺外科的热点集中在对现有手术模式的细节完善、预防性手术和乳房修复重建。预防性手术和乳房修复重建。乳癌保乳治疗的意义乳癌保乳治疗的意义 乳癌是种全身性疾病，如何处理原发病灶和区域乳癌是种全身性疾病，如何处理原发病灶和区域
15、淋巴结不会影响生存率，影响生存率更多的取决于乳腺癌淋巴结不会影响生存率，影响生存率更多的取决于乳腺癌本身的生物学特征。本身的生物学特征。据文献报道，对于临床据文献报道，对于临床 I I、II II 期腋淋巴结阴性的乳期腋淋巴结阴性的乳腺癌，采用保乳手术与全乳切除的远期生存率均相似。采腺癌，采用保乳手术与全乳切除的远期生存率均相似。采用保乳手术治疗乳腺癌也可以取得与传统根治手术相同的用保乳手术治疗乳腺癌也可以取得与传统根治手术相同的治疗效果，避免了传统术式时腋窝淋巴结清扫时并发症。治疗效果，避免了传统术式时腋窝淋巴结清扫时并发症。保乳手术的适应症保乳手术的适应症 肿瘤直径在肿瘤直径在3 cm3
16、cm以下，无明确肿大淋巴结，无远处转以下，无明确肿大淋巴结，无远处转移移 肿块不伴有乳头溢液肿块不伴有乳头溢液 肿块位于乳房边缘，距乳晕肿块位于乳房边缘，距乳晕2cm 2cm 以上以上 临床检查乳腺无多发散在病灶临床检查乳腺无多发散在病灶 病人有强烈的保乳愿望，愿意并能够接受术后的放疗病人有强烈的保乳愿望，愿意并能够接受术后的放疗保乳手术的禁忌症保乳手术的禁忌症绝对禁忌症：做过乳腺或胸壁放疗，妊娠期间的放疗；钼绝对禁忌症：做过乳腺或胸壁放疗，妊娠期间的放疗；钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶；病变广泛，不可靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶；病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴
17、性且不致影响美能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观，阳性病理切缘。观，阳性病理切缘。相对禁忌证：累及皮肤的活动性结缔组织病相对禁忌证：累及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮尤其是硬皮病和狼疮病和狼疮)，肿瘤，肿瘤5 cm5 cm灶状阳性切缘，已知存在突变基灶状阳性切缘，已知存在突变基因的绝经前妇女，因的绝经前妇女，35 35 岁的妇女。岁的妇女。保乳手术的条件保乳手术的条件1 1、合理选择适应证、合理选择适应证 根据肿瘤大小和整个乳房的比例，根据肿瘤大小和整个乳房的比例，2 2、切除范围：、切除范围：术中快速冰冻病理检查切缘，反复或术中快速冰冻病理检查切缘，反复或 广泛切缘阳性
18、者应放弃保乳广泛切缘阳性者应放弃保乳3 3、保乳术后应接受规范的乳房放疗、保乳术后应接受规范的乳房放疗4 4、化疗和内分泌治疗以及生物靶向治疗按常规实施、化疗和内分泌治疗以及生物靶向治疗按常规实施保乳术的手术范围保乳术的手术范围1.1.对肿块的局部处理对肿块的局部处理(3(3种术式种术式)肿瘤切除术肿瘤切除术:仅连同肿瘤周围极少量乳腺组织切除仅连同肿瘤周围极少量乳腺组织切除 肿瘤扩大切除术肿瘤扩大切除术:肿瘤周围带有较多的乳腺组织，肿瘤周围带有较多的乳腺组织，通通 常为常为 1 1 2 cm;2 cm;象限切除术象限切除术:放射状切除肿瘤所在的象限放射状切除肿瘤所在的象限,包括部分皮包括部分皮
19、 肤和胸肌筋膜肤和胸肌筋膜2.2.前哨淋巴结的活检前哨淋巴结的活检前哨淋巴结前哨淋巴结定义：即最有可能发生转移的第一站淋巴结，若将此（组）定义：即最有可能发生转移的第一站淋巴结，若将此（组）淋巴结取出，经检查无转移可免除常规腋窝淋巴结清扫，淋巴结取出，经检查无转移可免除常规腋窝淋巴结清扫，即以损伤小的淋巴结活检手术替代损伤大的淋巴结清扫手即以损伤小的淋巴结活检手术替代损伤大的淋巴结清扫手术术意义：意义：SLN SLN 是最早接受肿瘤淋巴引流是最早接受肿瘤淋巴引流,最早发生肿瘤转移的最早发生肿瘤转移的淋巴结淋巴结,而乳腺癌腋窝淋巴结很少发生跳跃式转移而乳腺癌腋窝淋巴结很少发生跳跃式转移,国外报国
20、外报道为道为2%2%3%3%。因此。因此,以肿瘤引流的第以肿瘤引流的第 1 1 站淋巴结状况来站淋巴结状况来推推 断断 腋腋 窝窝 淋淋 巴巴 结结 是是 否否 有有 转转 移，移，其其 准准 确确 性性 为为9797 5%.5%.准确预测腋窝转移的情况，已经成为临床腋准确预测腋窝转移的情况，已经成为临床腋窝淋巴结窝淋巴结 阴性乳腺癌患者腋窝分期的标准处理方法阴性乳腺癌患者腋窝分期的标准处理方法之一之一3 3 适应症：在腋窝扪诊和影像学检查淋巴结阴性的乳腺癌病人适应症：在腋窝扪诊和影像学检查淋巴结阴性的乳腺癌病人主要方法：染料法、放射性示踪剂法和两者联合法主要方法：染料法、放射性示踪剂法和两者
21、联合法保乳手术常见的技术问题保乳手术常见的技术问题皮肤切口皮肤切口保乳手术常见的技术问题保乳手术常见的技术问题切缘的距离、组织切除量切缘的距离、组织切除量保乳手术常见的技术问题保乳手术常见的技术问题前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检保乳手术常见的技术问题保乳手术常见的技术问题手术残腔的处理手术残腔的处理病历资料介绍病历资料介绍一般病例资料：一般病例资料：患者李玲患者李玲 女女 5 53 3岁，入院精神良好睡眠正常岁，入院精神良好睡眠正常 T36.5 T36.5 P70 R20 BP150/90 P70 R20 BP150/90 专科病例资料：专科病例资料：约一周前无意中发现左乳内侧有一个约一周前无意
22、中发现左乳内侧有一个3 33 3大小的大小的肿块伴有针刺样疼痛。于肿块伴有针刺样疼痛。于20152015年年1 1月月3030日至我院进一步检日至我院进一步检查，在门诊给予钼靶检查，检查结果为左乳乳腺增生，局查，在门诊给予钼靶检查，检查结果为左乳乳腺增生，局部病灶有钙化点，部病灶有钙化点，BI-RADS4BI-RADS4级。随将病人收治入院级。随将病人收治入院 20152015年年1 1月月3131日在局部麻醉下行左乳肿块切除术，病日在局部麻醉下行左乳肿块切除术，病理报告单为左乳浸润性癌理报告单为左乳浸润性癌 影像学检查影像学检查-B-B超超病理报告病理报告保乳术前护理配合保乳术前护理配合麻醉
23、方式麻醉方式 气静复合气静复合手术体位？（提手术体位？（提问同学）问同学）保乳术术前护理配合保乳术术前护理配合手术用物的准备手术用物的准备 一般用物准备：一次性手术包，乳癌包，电刀，一一般用物准备：一次性手术包，乳癌包，电刀，一次性吸引器皮条，次性吸引器皮条，8 8 2424的三角针，的三角针，6 6 1414的圆针，的圆针，2-0,3-2-0,3-0 0的慕斯线，一次性手套，手术衣的慕斯线，一次性手套，手术衣 特殊用物准备：伽玛探测仪，一次性器械保护套特殊用物准备：伽玛探测仪，一次性器械保护套保乳术术前护理配合保乳术术前护理配合手术用物的准备手术用物的准备-药物药物 注射活性染料示踪剂（亚甲
24、蓝，专利蓝，异硫注射活性染料示踪剂（亚甲蓝，专利蓝，异硫蓝）蓝）手术前手术前2-6h2-6h内内注射核素示踪剂（注射核素示踪剂（99mTc99mTc标记的标记的硫胶体和硫胶体和99mTc99mTc标记的人血清白蛋白微胶粒标记的人血清白蛋白微胶粒保乳术术前的护理配合保乳术术前的护理配合体位摆放用物体位摆放用物保乳术术中的护理配合保乳术术中的护理配合1.1.注射活性染料示注射活性染料示踪 剂 后 局 部 按 摩踪 剂 后 局 部 按 摩 5min5min，等待，等待 5min 5min。肿瘤位于外上象限肿瘤位于外上象限，亚甲蓝注射于肿，亚甲蓝注射于肿物表面皮下，若肿物表面皮下，若肿瘤位于其他部位则
25、瘤位于其他部位则注射于乳晕区皮下注射于乳晕区皮下保乳术术中的护理配合保乳术术中的护理配合2.2.皮肤消毒，铺巾皮肤消毒，铺巾保乳术术中的护理配合保乳术术中的护理配合3.3.切口的选择切口的选择保乳术术中的护理配合保乳术术中的护理配合4.4.原发灶切除原发灶切除保乳术术中的护理配合保乳术术中的护理配合5.5.前哨淋巴结的活检前哨淋巴结的活检保乳术术中的护理配合保乳术术中的护理配合6.6.术中等待切缘及术中等待切缘及前哨淋巴结的冰冻前哨淋巴结的冰冻报告报告7.7.切口引流管的放切口引流管的放置及缝合置及缝合保乳术洗手护士配合要点保乳术洗手护士配合要点备齐手术所需物品备齐手术所需物品术中贵重仪器保管
26、妥当术中贵重仪器保管妥当及时对灯光，传递器械及时对灯光，传递器械术中严格遵守无瘤原则术中严格遵守无瘤原则做好术中标本管理制度做好术中标本管理制度巡回护士手术的护理配合要点巡回护士手术的护理配合要点1.1.做好术前访视做好术前访视2.2.术前备齐手术用物术前备齐手术用物3.3.合理保护患者的体温合理保护患者的体温4.4.严格执行查对制度严格执行查对制度5.5.摆放体位时做好臂丛神经的保护摆放体位时做好臂丛神经的保护6.6.保护患者双眼，防止暴露性角膜炎保护患者双眼，防止暴露性角膜炎7.7.术中定期检查患者的肢体及皮肤暴露情况术中定期检查患者的肢体及皮肤暴露情况8.8.正确调整及检查各种手术仪器的
27、参数正确调整及检查各种手术仪器的参数护理评估护理评估评估内容评估内容一般资料：一般资料：5555岁女性，对生活质量要求高岁女性，对生活质量要求高既往史：既往史：20112011年在我院行腹腔镜下胆囊切除术年在我院行腹腔镜下胆囊切除术家族史：家族史：20132013年年5 5月母亲患肺癌月母亲患肺癌月经史：月经初潮月经史：月经初潮1212岁岁心理及社会支持状况：子女及家人体健；病人和家属对所心理及社会支持状况：子女及家人体健；病人和家属对所患疾病和手术有一定认识，经济条件尚可患疾病和手术有一定认识，经济条件尚可护理诊断护理诊断焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与担心手术病理结果，影响体形有关与担心手术病理结
28、果，影响体形有关 预期目标：患者情绪稳定，能配合手术治疗预期目标：患者情绪稳定，能配合手术治疗 护理措施：护理措施：1.1.术前访视的执行术前访视的执行 2.2.入手术室后，多与患者沟通交流入手术室后，多与患者沟通交流 3.3.等待病理结果时，给予患者关怀等待病理结果时，给予患者关怀护理诊断护理诊断有感染的危险有感染的危险 切口有细菌侵入有关切口有细菌侵入有关护理目标护理目标 患者术后未发生手术部位感染护理措施：护理措施：1.1.术前认真检查无菌物品的灭菌质量术前认真检查无菌物品的灭菌质量 2.2.术中严格执行无菌技术操作术中严格执行无菌技术操作 3.3.术中等待病理结果时，用湿无菌纱布覆盖术
29、中等待病理结果时，用湿无菌纱布覆盖 切口切口护理诊断护理诊断围手术期体位性损伤的危险围手术期体位性损伤的危险 手术体位摆放有关手术体位摆放有关护理目标护理目标 手术后肢体及神经无拉伤手术后肢体及神经无拉伤护理措施：护理措施：1 1 患肢外展不超过患肢外展不超过9090 2 2 术中使用拉钩力度不易过大，以术中使用拉钩力度不易过大，以免造成损伤免造成损伤护理诊断护理诊断低体温发生的危险低体温发生的危险 与室温低、输液、皮肤暴露有关与室温低、输液、皮肤暴露有关 护理目标：术中无低体温的发生护理目标：术中无低体温的发生护理措施护理措施 1 1.室内温度不易过低，保持在室内温度不易过低，保持在2222
30、到到2525 2 2.术中冲洗使用术中冲洗使用4242的温注射用水的温注射用水 3 3.术中对于暴露的皮肤给予覆盖术中对于暴露的皮肤给予覆盖小结小结认真做好围手术期的护理认真做好围手术期的护理手术中严格执行查对制度手术中严格执行查对制度病理标本有效的管理病理标本有效的管理时刻体现无菌技术规范时刻体现无菌技术规范展望展望 观现代乳腺外科发展历史，是一个从巨创到微创，观现代乳腺外科发展历史，是一个从巨创到微创，从根治性手术到权衡肿瘤安全性与功能外观，从单纯的肿从根治性手术到权衡肿瘤安全性与功能外观，从单纯的肿瘤治疗到关注患者的形体、功能恢复的过程。结合全身治瘤治疗到关注患者的形体、功能恢复的过程。
31、结合全身治疗、关注细节以及融合整形理念是现代乳腺外科的主要特疗、关注细节以及融合整形理念是现代乳腺外科的主要特点。保乳、全切联合乳房重建已经成为相对成熟的乳房手点。保乳、全切联合乳房重建已经成为相对成熟的乳房手术模式，而前哨淋巴结活检以较小的代价解决了腋窝阴性术模式，而前哨淋巴结活检以较小的代价解决了腋窝阴性患者的腋窝分期问题，但仍有部分患者不得不接受腋窝清患者的腋窝分期问题，但仍有部分患者不得不接受腋窝清扫，如何减少和治疗术后淋巴水肿等并发症是急需解决的扫，如何减少和治疗术后淋巴水肿等并发症是急需解决的问题。问题。谢谢大家谢谢大家 参考文献参考文献【1 1】吴在德，】吴在德，吴肇汉吴肇汉 外
32、科学外科学M M 7 7 版版 北京北京:人民卫生出版社，人民卫生出版社，2010:308-3132010:308-313【2 2】肖钟林】肖钟林.乳腺癌保乳手术切除范围探讨乳腺癌保乳手术切除范围探讨J.J.当代医学当代医学,2013,19(6):63.,2013,19(6):63.【3 3】陈鹏，王永胜】陈鹏，王永胜.前哨淋巴结活检的最新进展前哨淋巴结活检的最新进展 J.J.中华普外科手术学杂志（电子版），中华普外科手术学杂志（电子版），2011,05(4):444-2011,05(4):444-448.448.护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如
33、何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备
34、（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进
35、行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护
36、士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想
37、指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士
38、长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1 1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带
39、教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4 4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老
40、师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病
41、例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护
42、理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、
43、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合
44、病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1 1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很
45、好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic disease
46、s 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,A
47、S 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血
48、管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关
49、节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原
50、病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可
