1、1重庆市围产年会会议摘要重庆市围产年会会议摘要2胎儿炎症反应综合征胎儿炎症反应综合征（fetal inflammatory syndrome,FIRSfetal inflammatory syndrome,FIRS）是胎儿体内先天的免疫系统被激活的一种状态，是全身炎症反应综合征在胎儿体内的特殊表现。多见于早产或未足月胎膜早破的胎儿，发生于宫内感染，是宫内感染对胎儿影响中最严重的阶段。以脐血和羊水中各类炎症因子的增加为特征。使新生期严重疾病的危险性明显增加：新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、颅内出血、脑白质软化等，远期并发症有慢性阻塞性肺 病和脑瘫等。3早产早产早产预测 胎儿纤维连接蛋白 超声测宫颈
2、长度：阴道、腹部，耻骨联合 3cm者才容易发生早产 阴道超声需注意防止破膜,最好先从会阴做4早产治疗 卧床休息以增加子宫血流量平静子宫 补液时不输注高渗液体如10%的糖，有利尿作用 胎膜完整的早产孕妇不推荐常规抗生素治疗5早产+感染 注意选择的抗菌素的种类和剂量 应用时间:不能1/日，而需q6h、q8h 用青霉素、氨苄、克林和红霉素 头孢吡肟等克拉维酸类在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎 早产-牙周病 母体牙周病，明显增加早产、低重儿和胎死宫内的发生率6 早产儿需筛查:视网膜病:生后4-6周 听力筛查：生后3天、30天筛查，*出院记录7地塞米松地塞米松 32周前一定用，但用地米效果不好，常规用固
3、尔苏(生后30分钟内、产房用）32-34周估计在一周内终止妊娠者必需用地米 小于28周原则上不保胎 34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米 地塞米松：6mg，q12h，4次，不能静推，只能肌注 明显感染者不能用地米*出院记录胎儿早期缺氧,心肌代偿性收缩,胎心率尚未发生异常,为保障心脑供应,做为周围循环的脐循环血量减少,所以S/D 比值异常能更早地反映胎儿缺氧。36周的PROM，不主张保胎正常妊娠时,随着孕龄的增加,三级绒毛及细小动脉数目逐渐增多,致使胎盘血管阻抗逐渐降低,S/D 比值也随之下降,S/D 值在孕36 周以后应3.脐动脉收缩期/舒张期血流速度比值28-32周延长14天有升血糖
4、、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等心率（1次/2小时）心室内强回声：染色体畸形率大心室内强回声：染色体畸形率大孕期不推荐用鲁米那、维生素K1预防脑室出血引产后的阴道分娩率71.肛查6次增加感染机会，在脐带绕颈较紧时易升高未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大轻微侧脑室增宽10-14mm美国:现已取消产程图,硫酸镁、安宝不能同时用DNA103，病毒在肝细胞内复制，传染机率高，可护肝、卧床休息，但DNA短时间内下降很困难早产儿需筛查:视网膜病:生后4-6周8保胎药保胎药20周前不能用安宝20周前可用硫酸镁，但需慎重，1300g以下的胎儿可因为呼吸抑制而发生胎死宫内，（知情同意）12-2
5、0周用黄体酮，不是延长黄体功能，而是舒缓子宫肌壁舒喘灵不用9安宝（盐酸利托君）：20周前不能用安宝 5%葡萄糖、生理盐水100mg/500ml：开始5滴/分钟每10分钟增加5滴/分钟，通常保持在15-35滴/分 50mg/500ml：10滴/分钟，最大30滴/分钟,不行则改成100mg待宫缩停止，继续输注至少12-18小时10 有升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等 有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道 双胎、重度贫血者慎用 未控制的糖尿病、甲亢禁用 糖尿病患者首选硫酸镁，若效果不佳再用安宝，但需沟通 若已用胰岛素控制者，其用量需增加 硫酸镁、安宝不能同时用11用前查
6、：血糖、电解质、心电图静滴：保持左侧卧位。以减少低血压的危险 监测:血压（1次/2小时）心率（1次/2小时）呼吸（1次/2小时）病情平稳后可改成4-6小时1次，但绝对不能停 液体量2000ml，防肺水肿 双胎+安宝者液体量不能超过1000每2-3天查电解质、血糖12 停药指征：心率140、持续低血压、低钾、呕吐心慌明显者 心率120次/分时才有效，若达到130-140次/分效果不佳 术前一天查心电图 注意长期用安宝者术中麻醉的液体量及速度13胎膜早破胎膜早破 破膜12小时用抗生素 36周的PROM，不主张保胎 34-36周PROM，根据情况激素可以用，尽快成熟2-3天，终止妊娠，体重不是最重要
7、的 尿频者需注意有无胎膜早破14羊腹腔感染综合征：羊腹腔感染综合征：体温38度 脉搏 110次/分 胎心率 160或 120次/分 WBC：15*109/L，有核左移 C-反应蛋白增高 羊水异味 子宫压痛15 亚临床绒毛膜羊膜炎 未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大 不明原因的胎儿窘迫 不明原因的宫缩 羊水中有胎粪，手术过后加强抗感染，否则易发生内膜炎 胎粪便不一定是缺氧，感染也可以造成 羊膜腔感染 知情同意书中加入FIRS、缺血缺氧性脑病16产前检查指南产前检查指南17首次产检（首次产检（6-86-8周）周）不良生活方式：胎儿酒精综合征、吸毒智力、FGR 家庭暴力筛查 血尿常规、肝肾功 查
8、Rh血型和ABO血型筛查 HIV、HBV、HCV筛查 妊娠期生殖道感染筛查：滴虫、假丝酵母菌、沙眼衣原体、淋球菌、HPV、梅毒 宫颈细胞学检查18孕早期、孕中期产检（孕早期、孕中期产检（10-2710-27周）周）孕早期：胎儿颈部透明层厚度（NT）重要核定孕周（10-14周超）NT-HCGPAPP-A 孕中期：进行三联筛查：AFP、-HCG、游离雌三醇 四联筛查：AFP、-HCG、游离雌三醇、抑制素 鼻骨测定 系统超声：20-22周(24-28)羊膜腔穿刺术：18-22周 经皮脐静脉穿刺术：22-30周19胎儿颈项透明层（NT）20孕晚期（孕晚期（28-4128-41周）周）28-37周：GD
9、M筛查：28周 复查血、尿常规、肝肾功：28-30周 早产评估及预测：28-34周 胎盘位置、胎先露、胎方位评估：32-36周 B族链球菌（GBS）筛查：35-37周：胎膜早破、早产、胎儿脑损伤21 38-41周：每周一次产检：血压、超声测羊水、宫颈、孕期锻炼 40-41周：不推荐引产，可能会导致剖宫产率增高，建议等待自然临产 41周：对无先兆临产征象者提供人工剥膜32周前一定用，但用地米效果不好，常规用固尔苏(生后30分钟内、产房用）正常妊娠时,随着孕龄的增加,三级绒毛及细小动脉数目逐渐增多,致使胎盘血管阻抗逐渐降低,S/D 比值也随之下降,S/D 值在孕36 周以后应3.出生后72小时内多
10、系统累积表现在FGR、PIH中易升高肛查6次增加感染机会，静滴：保持左侧卧位。有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道羊水中有胎粪，手术过后加强抗感染，否则易发生内膜炎WBC：15*109/L，有核左移有升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等脐血流异常波形先于生物物理相出现,且S/D 值越高,胎儿危险越大,甚至发生胎死宫内。fFN筛查及超声测宫颈长度病情平稳后可改成4-6小时1次，但绝对不能停轻微侧脑室增宽10-14mm用前查：血糖、电解质、心电图轻微侧脑室增宽10-14mm心室内强回声：染色体畸形率大脐血流异常波形先于生物物理相出现,且S/D 值越高,胎儿危险越大,甚至发
11、生胎死宫内。持续低血压、36周的PROM，不主张保胎有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道22不需常规检查：不需常规检查：阴道镜宫颈检查 骨盆外测量：不能预测头盆不称 每次产检的尿常规 TORCH BV fFN筛查及超声测宫颈长度 甲减筛查23妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 收缩压较舒张压变异大，光考虑收缩压，有可能过度诊断，以舒张压为主 重视：34周前发病的突发早发型子痫前期 在病情稳定情况下适当延长孕周，有助于改善母儿结局 32-34周可考虑延长7天 28-32周延长14天 持续静滴硫酸镁长达一周效果不佳者易出现副作用和依从性差 持续高血压一月会发生心衰24肝病肝病 DNA103，病
12、毒在肝细胞内复制，传染机率高，可护肝、卧床休息，但DNA短时间内下降很困难 肝炎患者若肝功正常，可以妊娠，肝功异常则不能妊娠 若肝功正常，DNA高，可以妊娠，需知情同意 DNA增高与母乳DNA增高有关，不宜哺乳25 乙肝主要是血行传播。经胎盘由母婴传播很少，主要是分娩时的破口传播 整合到受精卵中的授精传播几乎很少，父DNA高，若携带给精子，但大部分在早期就流产、畸形，存活下来的少，因此均是父母胎儿传播26 孕期肌注免疫球蛋白：争议：、恐引起胎儿免疫逃逸；2、大样本研究认为孕期注射可以阻断大部分母婴传播，认为有意义。争议大，不推荐用，自行选择 乙肝者肌注免疫球蛋白：第一针：出生后12小时肌注，第
13、2针：产后1月，第3针：出生后6月，与乙肝疫苗同步注射，一个胳膊打一种27超声遗传学超声遗传学：心室内强回声：染色体畸形率大 双侧肾盂扩张 单脐动脉：畸形率30-50%肠道回声增强 NT厚度增加 轻微侧脑室增宽10-14mm 脉络丛囊肿28唐氏（唐氏（14-1914-19周）周）：空腹核定孕周年龄（高龄查羊水）妊娠胎数呕吐心慌明显者有升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等胎心率 160或 120次/分有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道尿频者需注意有无胎膜早破没有即刻评分，出生后1分钟才能诊断新补液时不输注高渗液体如10%的糖，有利尿作用胎心监护：晚期减速、重度变异减速
14、、延长减速持续不能纠正脐动脉舒张末期血流缺失的出现提示胎儿宫内缺氧或胎儿畸形,围产儿死亡羊膜腔穿刺术：18-22周头孢吡肟等克拉维酸类在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎早产儿需筛查:视网膜病:生后4-6周液体量2000ml，防肺水肿20周前可用硫酸镁，但需慎重，1300g以下的胎儿可因为呼吸抑制而发生胎死宫内，（知情同意）轻微侧脑室增宽10-14mm硫酸镁、安宝不能同时用反映了胎盘末梢循环阻力及胎盘血流灌注量早产评估及预测：28-34周孕期不推荐用鲁米那、维生素K1预防脑室出血重庆市围产年会会议摘要29肛查：查不清楚、不人性化肛查：查不清楚、不人性化产科阴道检查：3次肛查6次增加感染机会，剖腹产
15、中FIRS30孕妇体重孕妇体重胎儿体重胎儿体重胎儿体重：与将来心脏病、糖尿病、高血压 有关31子宫疤痕：子宫疤痕：2 2年以上、贫血、感染、发热、级别年以上、贫血、感染、发热、级别 4个月以上引产：米索禁忌，可以用利凡诺 晚孕引产：超声估计子宫下段厚度3mm（胀尿），引产前沟通好 子宫破裂自行负责32中孕引产中孕引产 肝功能异常者不用利凡诺，可用羊膜腔外引产 肝酶轻度增高可用羊膜腔内注射33血小板降低者：血小板降低者：短期治疗不行，除非激素 询问有无出血、不能低于5万34胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 10-38%可发生新生儿窒息 没有即刻评分，出生后1分钟才能诊断新 生儿窒息,出生后立即复苏，不是
16、用Apgar 评分来确定是否复苏 复苏标准：出生后快速评判：是否早产、哭声是否好、肌张力好不好、羊水好不好 1分钟示出生情况、5分钟看复苏效果、10分钟会有脑损伤、20分钟复苏不成功，预后极差孕早期、孕中期产检（10-27周）轻微侧脑室增宽10-14mm每周一次产检：血压、超声测羊水、宫颈、孕期锻炼正常妊娠时,随着孕龄的增加,三级绒毛及细小动脉数目逐渐增多,致使胎盘血管阻抗逐渐降低,S/D 比值也随之下降,S/D 值在孕36 周以后应3.孕中期：进行三联筛查：AFP、-HCG、游离雌三醇使新生期严重疾病的危险性明显增加：新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、颅内出血、脑白质软化等，远期并发症有慢性阻塞
17、性肺 病和脑瘫等。静滴：保持左侧卧位。未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大39周后，有宫缩才做，正负2周，有可能早产，尤其不能是半夜里做孕期肌注免疫球蛋白：争议：、恐引起胎儿免疫逃逸；头孢吡肟等克拉维酸类在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道WBC：15*109/L，有核左移未控制的糖尿病、甲亢禁用S/D(systolic/diastolic ratio)值孕期不推荐用鲁米那、维生素K1预防脑室出血持续低血压、36周的PROM，不主张保胎知情同意书中加入FIRS、缺血缺氧性脑病母体牙周病，明显增加早产、低重儿和胎死宫内的发生率35脑瘫：脑瘫：产时窒息：
18、Apgar评分：5分钟时0-3分 胎心监护：晚期减速、重度变异减速、延长减速持续不能纠正 出生后72小时内多系统累积表现 早期影像学上有急性脑损害表现36 轻度窒息一般不会造成脑瘫 重度窒息3%造成脑瘫 新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫与围产期窒息有关：不一定是产时窒息、还有宫内窒息：遗传性、感染 脑实质发生空洞（超声提示）：需病情3周 若出生时已发现，则提示：在宫内有缺血缺氧性脑病37S/D S/D(systolic/diastolic ratio)(systolic/diastolic ratio)值值 脐动脉收缩期/舒张期血流速度比值 测定胎儿胎盘循环功能 反映了胎盘末梢循环阻力及胎盘血流灌注
19、量 正常妊娠时,随着孕龄的增加,三级绒毛及细小动脉数目逐渐增多,致使胎盘血管阻抗逐渐降低,S/D 比值也随之下降,S/D 值在孕36 周以后应3.038 胎儿早期缺氧,心肌代偿性收缩,胎心率尚未发生异常,为保障心脑供应,做为周围循环的脐循环血量减少,所以S/D 比值异常能更早地反映胎儿缺氧。脐血流异常波形先于生物物理相出现,且S/D 值越高,胎儿危险越大,甚至发生胎死宫内。在S/D 值异常增高病例中,胎儿畸形也占一定的比例,大多为心血管畸形 脐动脉舒张末期血流缺失的出现提示胎儿宫内缺氧或胎儿畸形,围产儿死亡39 在FGR、PIH中易升高 在脐带绕颈较紧时易升高 提示胎儿慢性宫内窘迫 胎儿监护是
20、诊断急性胎儿窘迫 ICP者：S/D值和胎心监护可稍微放宽40新生儿出生后新生儿出生后 氨茶碱、三联、糖水已淘汰 侧切于脑出血无关 出生后肌注维生素K1 1mg 3天，不能用于预防脑出血，而是新生儿肠道菌群未建立，预防出血性疾病 孕期不推荐用鲁米那、维生素K1预防脑室出血41择期剖宫产择期剖宫产：39周后，有宫缩才做，正负2周，有可能早产，尤其不能是半夜里做42 美国:现已取消产程图,建议取消骨盆外测量、自然临产的阴道分娩率81.5%引产后的阴道分娩率71.5%，所以不做无指征的计划引产。43血淋淋的妇产科鲜活的生命责任心知情同意44第十六章第十六章胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第
21、二节 胎膜早破胎膜早破未控制的糖尿病、甲亢禁用肝酶轻度增高可用羊膜腔内注射呼吸（1次/2小时）以脐血和羊水中各类炎症因子的增加为特征。静滴：保持左侧卧位。重视：34周前发病的突发早发型子痫前期ICP者：S/D值和胎心监护可稍微放宽若肝功正常，DNA高，可以妊娠，需知情同意听力筛查：生后3天、30天筛查，建议取消骨盆外测量、头孢吡肟等克拉维酸类在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大在FGR、PIH中易升高未控制的糖尿病、甲亢禁用出生后72小时内多系统累积表现100mg/500ml：开始5滴/分钟每10分钟增加5滴/分钟，通常保持在15-35滴/分有予以麻醉药后立即
22、由心律不齐转为心脏骤停的报道有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道用前查：血糖、电解质、心电图心率120次/分时才有效，若达到130-140次/分效果不佳45 早产儿需筛查:视网膜病:生后4-6周 听力筛查：生后3天、30天筛查，*出院记录46 有升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等 有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道 双胎、重度贫血者慎用 未控制的糖尿病、甲亢禁用 糖尿病患者首选硫酸镁，若效果不佳再用安宝，但需沟通 若已用胰岛素控制者，其用量需增加 硫酸镁、安宝不能同时用47用前查：血糖、电解质、心电图静滴：保持左侧卧位。以减少低血压的危险 监测:血压（1
23、次/2小时）心率（1次/2小时）呼吸（1次/2小时）病情平稳后可改成4-6小时1次，但绝对不能停 液体量2000ml，防肺水肿 双胎+安宝者液体量不能超过1000每2-3天查电解质、血糖48羊腹腔感染综合征：羊腹腔感染综合征：体温38度 脉搏 110次/分 胎心率 160或 120次/分 WBC：15*109/L，有核左移 C-反应蛋白增高 羊水异味 子宫压痛49 亚临床绒毛膜羊膜炎 未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大 不明原因的胎儿窘迫 不明原因的宫缩 羊水中有胎粪，手术过后加强抗感染，否则易发生内膜炎 胎粪便不一定是缺氧，感染也可以造成 羊膜腔感染 知情同意书中加入FIRS、缺血缺氧性
24、脑病50不需常规检查：不需常规检查：阴道镜宫颈检查 骨盆外测量：不能预测头盆不称 每次产检的尿常规 TORCH BV fFN筛查及超声测宫颈长度 甲减筛查51肝病肝病 DNA103，病毒在肝细胞内复制，传染机率高，可护肝、卧床休息，但DNA短时间内下降很困难 肝炎患者若肝功正常，可以妊娠，肝功异常则不能妊娠 若肝功正常，DNA高，可以妊娠，需知情同意 DNA增高与母乳DNA增高有关，不宜哺乳有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道早期影像学上有急性脑损害表现WBC：15*109/L，有核左移未控制的糖尿病、甲亢禁用有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道早期影像学上有急性脑损害表现
25、监测:血压（1次/2小时）心室内强回声：染色体畸形率大美国:现已取消产程图,脐动脉收缩期/舒张期血流速度比值低钾、静滴：保持左侧卧位。早产儿需筛查:视网膜病:生后4-6周WBC：15*109/L，有核左移在脐带绕颈较紧时易升高用前查：血糖、电解质、心电图呼吸（1次/2小时）胎儿颈部透明层厚度（NT）重要核定孕周（10-14周超）建议取消骨盆外测量、ICP者：S/D值和胎心监护可稍微放宽小于28周原则上不保胎胎心率 160或 120次/分有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道WBC：15*109/L，有核左移脐动脉舒张末期血流缺失的出现提示胎儿宫内缺氧或胎儿畸形,围产儿死亡孕期肌注免疫球
26、蛋白：争议：、恐引起胎儿免疫逃逸；尿频者需注意有无胎膜早破孕中期：进行三联筛查：AFP、-HCG、游离雌三醇孕期不推荐用鲁米那、维生素K1预防脑室出血低钾、在FGR、PIH中易升高胎儿监护是诊断急性胎儿窘迫监测:血压（1次/2小时）3cm者才容易发生早产S/D(systolic/diastolic ratio)值每2-3天查电解质、血糖4个月以上引产：米索禁忌，可以用利凡诺若出生时已发现，则提示：在宫内有缺血缺氧性脑病未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大胎儿颈部透明层厚度（NT）重要核定孕周（10-14周超）自然临产的阴道分娩率81.早期影像学上有急性脑损害表现52唐氏（唐氏（14-1914-19周）周）：空腹核定孕周年龄（高龄查羊水）妊娠胎数
