1、2020各种叩诊音的特点及临床意义 听诊听诊直接听诊法直接听诊法间接听诊法间接听诊法注意事项注意事项嗅诊嗅诊 嗅诊方法嗅诊方法 常见气味及意义常见气味及意义 痰液恶臭味：痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：恶臭的脓液：气性坏疽气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒有机磷农药中毒 烂苹果味：烂苹果味：糖尿病酮症糖尿病酮症 肝臭味：肝臭味：肝性脑病肝性脑病 注意事项注意事项第二节第二节 一般状态评估一般状态评估 生命体征生命体征 T T、P P、R R、BpBp 意识状态意识状态
2、面容与表情面容与表情 发育与体型发育与体型 营养状态营养状态 体位体位 步态步态体温（体温（T T）参考范围：参考范围：口测法口测法36.336.337.237.2 肛测法肛测法36.536.537.737.7 腋测法腋测法36363737临床意义：临床意义：生理情况：生理情况：24h24h内波动幅度不超过内波动幅度不超过1 1 发热：发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等管意外及各种体腔内出血等 体温过低：体温过低：见于休克、严重营养不良、甲见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下状腺功能低下及过久暴露于低温环境下 脉搏
3、（脉搏（P P）脉率脉率脉律脉律紧张度紧张度动脉壁状态动脉壁状态强弱强弱波形波形常见异常脉搏波形常见异常脉搏波形 水冲脉：水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压增大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、增大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。闭、动静脉瘘等。奇脉：奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。交替脉：交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。指节律规则
4、而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。高血压性心脏病、急性心肌梗死等。呼吸（呼吸（R R）呼吸运动呼吸运动呼吸频率呼吸频率与深度与深度呼吸节律呼吸节律呼吸运动呼吸运动呼吸运动的类型：呼吸运动的类型：腹式呼吸、胸式呼吸腹式呼吸、胸式呼吸 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折痛、肋骨骨折 胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔膜炎、大量腹水、肝脾极度
5、肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期内巨大肿瘤及妊娠晚期 呼吸困难：呼吸困难：吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难呼吸频率与深度呼吸频率与深度 正常呼吸正常呼吸 呼吸过缓呼吸过缓 呼吸过速呼吸过速 呼吸深快呼吸深快 呼吸浅快呼吸浅快 呼吸频率与深度的变化呼吸频率与深度的变化 呼吸节律呼吸节律 正常成人呼吸节律均匀、整齐。正常成人呼吸节律均匀、整齐。潮氏呼吸：潮氏呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑始。
6、可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。动脉硬化的老年人深睡时。间停呼吸：间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。损伤（延髓水平），常于临终前发生。叹气样呼吸：叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症神经衰弱、精神紧张或抑
7、郁症。血压（血压（BpBp）血压标准血压变化的临床意义正常成人血压标准和高血压分类正常成人血压标准和高血压分类 注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类 血压变化的临床意义血压变化的临床意义 高血压：高血压：在安静、清醒的条件下用标在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少准测量方法，至少3 3次非同日血压次非同日血压的的收收缩压达到或超过缩压达到或超过140mmHg140mmHg和和(或或)舒张压舒张压达到或超过达到或超过90mmHg90mmHg为高血压；为高血压；如果仅如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。收缩压达到标准则
8、称为收缩期高血压。低血压：低血压：血压低于血压低于90/60mmHg90/60mmHg者。多见者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。血压变化的临床意义血压变化的临床意义 血压不对称：血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg。见于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。上下肢血压差缩小：上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢血压2040mmHg，当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。血压变化的临床意义血压变化的临床意义 脉压增大：脉压增大：正常成人脉压为正常成人脉压为303040mmHg40
9、mmHg，超过40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、严重贫血等。脉压减小：脉压减小：脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病人。意识状态意识状态正常人意识清晰正常人意识清晰意识障碍意识障碍 嗜睡：嗜睡：是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡。意识模糊：意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。昏睡：昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快入睡，醒
10、时答话含糊或答非所问。昏迷：昏迷：为意识的持续中断或完全丧失，是最严重的意识障碍。面容与表情面容与表情 急性病容 慢性病容 甲状腺功能亢进面容 粘液性水肿面容 二尖瓣面容 肢端肥大症面容 满月面容 苦笑面容 二尖二尖瓣面瓣面容容满月脸满月脸苦笑面容苦笑面容常见异常面容常见异常面容 发育与体型发育与体型 发育的评价：发育的评价：年龄、身高、体重、性征、智力之间的关年龄、身高、体重、性征、智力之间的关系。系。发育正常：发育正常：胸围胸围=身高、指距身高、指距=身高、坐高身高、坐高=下肢长度。下肢长度。发育异常：发育异常：巨人症、垂体性侏儒症、呆小病。巨人症、垂体性侏儒症、呆小病。体型：体型：营养状
11、态营养状态 评估方法：评估方法：观察皮下脂肪充实的程度 评估等级：评估等级：良好、中等、不良 常见异常：常见异常：营养不良、营养过度 体位自主体位自主体位被动体位被动体位强迫体位强迫体位 强迫仰卧位强迫仰卧位 强迫俯卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫侧卧位 强迫坐位（端坐呼吸）强迫坐位（端坐呼吸）强迫蹲位强迫蹲位 强迫停立位强迫停立位 辗转体位辗转体位 角弓反张位角弓反张位 步态步态 蹒跚步态：蹒跚步态：(左右摇摆左右摇摆)佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等 醉酒步态：醉酒步态：（重心不稳）（重心不稳）小脑疾病、酒精及巴比妥中毒等 共济失调步态：共济失调步态：脊髓疾病 慌张
12、步态：慌张步态：（小步激素，身体前倾）（小步激素，身体前倾）震颤麻痹 跨阈步态：跨阈步态：（起步时需抬高下肢）（起步时需抬高下肢）腓总神经麻痹 剪刀步态：剪刀步态：（内收过度，两腿交叉）（内收过度，两腿交叉）脑性瘫痪、截瘫 共济失调：指肌力正常情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡常见的异常步态 第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估皮肤及黏膜评估皮肤及黏膜评估（以视诊为主）（以视诊为主）颜色颜色：苍白，发红，发绀，黄染，色素沉着，色素脱失 湿度：湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。弹性：弹性：正常、减弱、增加。皮疹：皮疹：斑疹
13、、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。皮肤、黏膜的颜色皮肤、黏膜的颜色 苍白：苍白：贫血、休克。发红：发红：发热、饮酒、阿托品中毒。发绀：发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。色素脱失：色素脱失：白癜风、白化症。色素沉着斑斑疹疹斑丘疹斑丘疹过敏性荨麻疹过敏性荨麻疹皮下出血：皮下出血：瘀点：直径小于2mm紫癜：直径3-5mm瘀斑：直径大于5mm血肿：片状出血伴皮肤隆起蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水肿：水肿：轻度、中度、重度。皮下结节：皮下结节：风湿小结、欧氏小结。毛发：毛发：毛发脱落、毛发增多。常
14、见皮肤黏膜黄染的评估要点常见皮肤黏膜黄染的评估要点 浅表淋巴结评估浅表淋巴结评估 正常淋巴结：正常淋巴结：0.20.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。检查方法：检查方法：手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。检查顺序：检查顺序：颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。临床意义：临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。局限性淋巴结肿大的临床意义局限性淋巴结肿大的临床意义第四节第四节 头面部及颈部评估头面部及颈部评估 头面部评估头面部评估 头发 头颅 眼 耳 鼻 口头发头发 颜色 疏密度 是否脱发 脱发的类型 脱发的特点 头颅头颅头颅大小及外形改变头颅大小及外形改变 小
15、颅：小头畸形 巨颅：脑积水 方颅：佝偻病 尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等 眼眼眼睑眼睑结膜结膜眼球眼球角膜角膜巩膜巩膜瞳孔瞳孔视力视力眼球评估眼球评估 眼球突出：眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。眼球下陷：眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。眼球震颤：眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。甲状腺功能亢进症的眼部特征甲状腺功能亢进症的眼部特征瞳孔评估瞳孔评估形状与大
16、小形状与大小 正常瞳孔：正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。瞳孔缩小：瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。瞳孔扩大：瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。瞳孔大小不等：瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。调节与集合反射：调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。耳、鼻耳、鼻 耳廓与外耳道 乳突 鼻的外观 鼻腔 鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）鼻窦位置示意图鼻窦位置示意图 口口口唇口唇口腔黏膜口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等
17、。牙龈：牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：舌：质、舌苔、活动状态。咽部及扁桃体咽部及扁桃体 咽部的评估方法 扁桃体肿大分度 临床意义：急、慢性咽炎牙列牙列 例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为 异常舌的特点及临床意义异常舌的特点及临床意义 扁桃体肿大分度扁桃体肿大分度 颈部评估颈部评估颈部运动颈部运动 颈部血管颈部血管 颈静脉怒张：颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动：颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。甲状腺甲状腺气管气管 甲状腺评估甲状腺评估检查方法：检查方法：触诊：单手、双
18、手 听诊：杂音 甲状腺肿大分度甲状腺肿大分度 度：能触及不能看出 度：能触及又能看出 度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺 气气 管管 正常气管正常气管 评估方法评估方法 临床意义：临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。第五节第五节 胸部评估胸部评估胸部的体表标志胸部的体表标志 胸骨角胸骨角 肋间隙：肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎
19、棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。胸骨角胸骨角位置位置 胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义临床意义 计数肋骨和肋间隙的主要标志计数肋骨和肋间隙的主要标志 标志支气管分叉标志支气管分叉 标志心房上缘标志心房上缘 标志上下纵隔交界标志上下纵隔交界 相当于第相当于第5 5胸椎的水平胸椎的水平胸廓的骨骼结构胸廓的骨骼结构 前胸壁的自然陷窝与人工划线前胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线 后胸壁的分区与人工划线后胸壁的分区与人工划线 胸壁、胸廓评估
20、胸壁、胸廓评估胸壁胸壁 静脉曲张静脉曲张 皮下气肿皮下气肿 胸壁压痛胸壁压痛胸廓胸廓乳房乳房 检查方法检查方法 临床意义临床意义 胸廓评估胸廓评估 正常胸廓正常胸廓 对称，前后径与横径之比为 11.5。异常胸廓异常胸廓 扁平胸：扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。鸡胸：鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。胸廓单侧变形：胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。胸廓外形的改变胸廓外形的改变肺和胸膜评估肺和胸膜评估 视诊触诊叩诊听诊视诊视诊 胸式呼吸胸式呼吸减弱减
21、弱：肺炎、胸膜炎 腹式呼吸减弱：腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎 呼吸的频率、节律和深度呼吸的频率、节律和深度 触诊触诊胸廓扩张胸廓扩张 双侧增强：双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。单侧降低：单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。语音震颤语音震颤 减弱：减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。增强：增强：肺实变、肺空洞。胸廓扩张度测定胸廓扩张度测定 语音震颤检查手法（背部）语音震颤检查手法（背部）叩诊叩诊 叩诊的方法：叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊音：清音肺界的叩诊肺界的叩诊胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音
22、实音：实音：胸腔积液 浊音：浊音：肺炎 过清音：过清音：肺气肿 鼓音：鼓音：气胸、肺空洞正常前胸部叩诊音正常前胸部叩诊音 肺界的叩诊肺界的叩诊肺上界：肺上界：4 46cm6cm。变窄：变窄：肺结核。变宽：变宽：阻塞性肺气肿。肺下界：肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。降低：降低：阻塞性肺气肿。上升：上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：肺下界的移动范围：68cm。减小减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。正常肺尖宽度正常肺尖宽度(Kronig(Kronig峡峡)肺下界移动范围肺下界移动范围 听诊听诊 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音 三
23、种正常呼吸音的分布三种正常呼吸音的分布 三种正常呼吸音比较三种正常呼吸音比较 异常呼吸音异常呼吸音 异常肺泡呼吸音：异常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的减弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。或增强。异常支气管呼吸音：异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。其临床意义同语音震颤增强。异常支气管肺泡呼吸音：异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。啰音啰音 概念：概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音干性啰
24、音 原理：原理：气道狭窄。特点：特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。分类：分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音湿性啰音 原理：原理：气道有“水”。特点：特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。分类：分类：大、中、小水泡音。意义：意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。胸膜摩擦音胸膜摩擦音特点：特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：意义：胸膜炎。心脏评估心脏评估 视诊 触诊 叩诊 听诊（难点）心脏视诊心脏视诊心前区外形心前区外形 隆起：隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。凹陷：凹陷：马方综合征等。心尖搏动心尖搏动正常正常 位置：位置：
25、左第5肋间锁骨中线内侧0.51.0cm。范围：范围：直径2.02.5cm。异常异常 位置改变位置改变 向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。强度改变强度改变 搏动增强：心室增大。搏动减弱：心包积液。心脏触诊心脏触诊 触诊目的触诊目的 验证验证视诊内容的准确性。发现发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。判断判断有无左心室肥厚的指征。准确定位准确定位并判断心脏搏动的时期。触诊内容触诊内容 心尖及心前区搏动：心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。震颤：震颤：器质性心脏病的特征性体征之一。心包摩擦感：心包摩擦感：心包炎。心脏叩诊心脏叩诊叩诊方法及顺序叩诊方法及顺序正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊
26、音界 心脏浊音界改变及临床意义心脏浊音界改变及临床意义 心脏以外因素：心脏以外因素：一侧大量胸腔积液、气胸：一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。大量腹水、腹腔巨大肿瘤：大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。阻塞性肺气肿：阻塞性肺气肿：心浊音界变小。心脏本身病变：心脏本身病变：左心室增大（靴形心）：左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。右心室增大：右心室增大：肺源性心脏病。左、右心室增大：左、右心室增大：全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房增大（梨形心）：左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。心浊音界随
27、体位改变：心浊音界随体位改变：心包积液。心脏左界与右界的组成心脏左界与右界的组成 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8 8l0cml0cm 心脏相对浊音界与绝对浊音界心脏相对浊音界与绝对浊音界 靴形心靴形心 梨形心梨形心心脏听诊心脏听诊 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 听诊顺序听诊顺序 听诊内容听诊内容瓣膜听诊区瓣膜听诊区 二尖瓣区：二尖瓣区：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区
28、：三尖瓣区：胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区简图心脏瓣膜听诊区简图 听诊顺序听诊顺序 按逆时针方向听诊：按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区听诊内容 心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音心心 率率 每分钟的心跳次数为心率。每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：正常成人心率：60100次/分。心动过速心动过速 成人成人心率100次/分。婴幼儿婴幼儿心率150次/分。心动过缓：心动过缓：60次/分。心心 律律概念：概念：心脏跳动的节律 正常表现：正常表现：规则、整齐 心律失常心律失常 期前收缩：
29、期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。心房颤动心房颤动 听诊特点听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。临床意义：临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。心音心音心音产生机制心音产生机制 第一心音第一心音S S1 1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。第二心音第二心音S S2 2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音第三心音S S3 3：血流冲击室壁（舒张早期）。第四心音第四心音S S4 4：心房收缩（舒张末期）。心音的特点心音的特点心音改变及其临床意义：心音改变及其临床意义：心音强度改变、心音性
30、质改变、心音分裂 。正常心音的特点正常心音的特点 心音强度改变的临床意义心音强度改变的临床意义心音性质的改变心音性质的改变 钟摆律钟摆律 胎心律胎心律 临床意义：临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。心音分裂心音分裂 S S1 1分裂：分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。S S2 2分裂：分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。额外心音额外心音 舒张早期奔马律：舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。开瓣音：开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。医源性额外音：医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。心脏杂音心脏杂音杂音产生机制杂音产生机制分
31、析要点分析要点 部位：部位：瓣膜听诊区。时期：时期：收缩期（SM）、舒张期（DM）。性质：性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。传导：传导：顺血流方向。强度：强度：16级。杂音强度杂音强度1 1级级（、1/6）：难听到2 2级级（、2/6）：可听到 3 3级级（、3/6）：易听到 4 4级级（、4/6）：较响亮 5 5级级（、5/6）：很响亮 6 6级级（、6/6）：极响亮心包摩擦音心包摩擦音 心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。常见心脏瓣膜病变的杂音特点常见心脏瓣膜病变的杂音特点 血管评估脉搏脉搏血压血压周围血管征周围血管征 项目：项目
32、：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。意义：意义：阳性见于阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。第六节第六节 腹部评估腹部评估u腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区u腹部评估要点腹部评估要点腹部体表标志腹部体表标志 腹部分区腹部分区 腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区肋弓下缘肋弓下缘 腹上角腹上角 脐脐髂前上棘髂前上棘腹直肌外缘腹直肌外缘腹中线腹中线耻骨联合耻骨联合腹部体表标志腹部体表标志 四区分法四区分法九区分法九区分法腹部分区腹部分区 四区分法四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右右上腹部上腹部、右下腹右下腹部部、左上腹部左
33、上腹部和和左下腹部左下腹部四区四区 腹部分区腹部分区 九区分法九区分法用用两条水平线两条水平线和和两两条垂直线条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：即：左右季肋部左右季肋部、左右腰部左右腰部、左右髂左右髂部部、上腹部上腹部、脐部脐部及及耻骨上部耻骨上部。腹部分区腹部分区 腹部评估要点腹部评估要点u视视 诊诊u触触 诊诊u叩叩 诊诊u听听 诊诊 注意：注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，右侧，自上而下按一自上而下按一定的定的顺序顺序进行观察。u视视 诊诊腹部外形腹部外形呼吸运动呼吸运动腹壁静
34、脉腹壁静脉胃肠型与蠕动波胃肠型与蠕动波u视视 诊诊腹部外形腹部外形u视视 诊诊正常腹部外形正常腹部外形异常腹部外形异常腹部外形腹部外形腹部外形u视视 诊诊正正常常腹腹部部外外形形腹部平坦：腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正正常成年人常成年人。腹部饱满：腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者小儿及肥胖者。腹部低平：腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者老年人和消瘦者。腹部外形腹部外形u视视 诊诊腹部膨隆腹部膨隆 全腹膨隆(弥漫性膨隆)局限性膨隆 腹部凹陷腹部凹陷 全腹凹陷 局部凹陷 异异常常腹腹部部外外形形腹部外
35、形腹部外形u视视 诊诊腹部膨隆：腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：全腹膨隆：常见于常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：局限性膨隆：常见于常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。腹部外形腹部外形u视视 诊诊腹部凹陷：腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：全腹凹陷：常见于常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。局部凹陷：局部凹陷：多为多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。呼吸运动：呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸腹式呼吸为主；成年女性以
36、胸式呼吸胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱或消失：腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。腹式呼吸增强腹式呼吸增强较少见较少见。u视视 诊诊腹壁静脉腹壁静脉 正常人腹壁正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张。u视视 诊诊腹腹壁壁静静脉脉u视视 诊诊腹壁静脉腹壁静脉评估血流方向评估血流方向 u视视 诊诊腹壁静脉腹壁静脉判断静脉曲张的来源判断静脉曲张的来源 门静脉高门静脉高压压时腹壁时腹壁曲张静脉曲张静脉血流分布血流分布和方向和方向 u视视 诊诊腹壁静脉腹壁静
37、脉判断静脉曲张的来源判断静脉曲张的来源 下腔静脉下腔静脉阻塞阻塞时腹时腹壁曲张静壁曲张静脉血流分脉血流分布和方向布和方向 u视视 诊诊腹壁静脉腹壁静脉判断静脉曲张的来源判断静脉曲张的来源 上腔静脉上腔静脉阻塞阻塞时腹时腹壁曲张静壁曲张静脉血流分脉血流分布和方向布和方向 胃肠型与蠕动波胃肠型与蠕动波 正常人正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当当胃肠道梗阻胃肠道梗阻时，时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。u视视 诊诊u触触 诊诊注意：注意：病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，仰卧位，两腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的
38、腹式呼吸运动。评估者立于病人右侧，右侧，面向病人，以便观察其表情与反应。触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。u触触 诊诊注意：注意：如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。腹肌放松。触诊顺序触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。内容：内容：腹壁紧张度腹壁紧张度 有无压痛及反跳痛有无压痛及反跳痛 腹腔脏器腹腔脏器 腹部包块。腹部包块。u触触 诊诊腹腹壁壁紧紧张张度度u触触 诊诊正常人正常人：腹壁：腹壁柔软柔软病理病理：腹肌的紧张度：腹肌的紧张度增加增加 腹肌的紧张度腹肌的
39、紧张度减弱减弱 腹壁紧张度腹壁紧张度u触触 诊诊腹肌的紧张度腹肌的紧张度增加：增加：急性弥漫性腹膜炎：板状腹。板状腹。结核性腹膜炎：揉面感。揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。右上腹肌紧张。腹壁紧张度腹壁紧张度u触触 诊诊 腹壁紧张度减弱：腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。压压痛痛及及反反跳跳痛痛u触触 诊诊压痛：压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。压痛点压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（如：麦氏（McBurneyMcBurney）点）点压痛提示阑尾的病变；胆囊点胆囊点压痛胆囊病变的标志。压
40、压痛痛及及反反跳跳痛痛u触触 诊诊反跳痛评估方法反跳痛评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征。腹膜刺激征。肝肝脏脏触触诊诊u触触 诊诊触诊方法：触诊方法：单手触诊,双手触诊.触诊的内容：触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、大小、质地、表面状态及边缘、压痛质地、表面状态及边缘、压痛等。肝肝脏脏触触诊诊u触触 诊诊触诊的内容及临床意义：触诊的内容及临床
41、意义：大小：大小：正常正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm1cm以内以内；剑突下可触及范围在3cm3cm以内以内。常见异常：常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。肝肝脏脏触触诊诊u触触 诊诊质地质地：一般分为三个等级：一般分为三个等级质软：质软：如触口唇，见于正常肝脏。质韧质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。质硬：质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。肝肝脏脏触触诊诊u触触 诊诊表面状态及边缘表面状态及边缘：正常：正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。异常：异常：急性肝炎急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪
42、肝、肝瘀血脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；肝硬化肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；肝癌肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。肝肝脏脏触触诊诊u触触 诊诊压痛压痛：正常正常肝脏无压痛异常：异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等。脾脾脏脏触触诊诊u触触 诊诊触诊方法：触诊方法：单手触诊，双手触诊脾大的测量及记录方法脾大的测量及记录方法 脾大的分度及临床意义脾大的分度及临床意义脾脾脏脏双双手手触触诊诊法法u触触 诊诊仰仰卧卧位位右右侧侧卧卧位位 脾脾脏脏触触诊诊u触触 诊诊脾大的测量及记录方法脾大的测量及记录方法 脾脾脏脏触触诊诊
43、u触触 诊诊 脾大的分度及临床意义脾大的分度及临床意义胆胆囊囊触触诊诊u触触 诊诊正常正常:胆囊不能触及。胆囊肿大胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查胆囊触痛检查。胆胆囊囊触触诊诊u触触 诊诊MurphyMurphy征检查法：征检查法：MurphyMurphy征阳性征阳性，常见于急性胆囊炎。，常见于急性胆囊炎。膀膀胱胱触触诊诊u触触 诊诊正常：正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。方法：方法：单手滑行触诊法单手滑行触诊法膀胱
44、胀大：膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。腹腹部部包包块块u触触 诊诊腹部包块腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。如如有显著压痛的包块多为炎症性炎症性；恶性肿瘤恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。u叩叩 诊诊方法：方法：直接叩诊法直接叩诊法间接叩诊法（更常用）间接叩诊法（更常用）u叩叩 诊诊内容：内容：腹部叩诊音腹部叩诊音肝脏叩诊肝脏叩诊移动性浊音移动性浊音 u叩叩 诊诊腹腹部部叩叩诊诊音音正常正常：为鼓音，肝脏
45、、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。鼓音范围明显扩大鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。u叩叩 诊诊肝肝脏脏叩叩诊诊 叩诊肝脏上、下界的方法 正常肝上、下界 肝浊音界变化的临床意义u叩叩 诊诊肝肝脏脏叩叩诊诊 肝脏上、下界的叩诊方法肝脏上、下界的叩诊方法 正常肝上、下界：正常肝上、下界：正常匀称体型者：正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为肝上下径：约为9 911cm11cm。矮胖体型者：矮
46、胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。瘦长体型者：瘦长体型者：可低一个肋间。u叩叩 诊诊肝肝脏脏叩叩诊诊异异常常肝浊音界扩大：肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝浊音界缩小：肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气。肝浊音界消失：肝浊音界消失：常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔。肝浊音界上移：肝浊音界上移：右肺纤维化、右肺不张、严重腹水。肝浊音界下移：肝浊音界下移：慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。u叩叩 诊诊移移动动性性浊浊音音移动性浊音移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。l对移动性浊音的评估是临床检查腹腔内检查腹腔内游离液体游离液体的重要方法。l当腹腔内游离液体超过超
47、过1000ml1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。u听听 诊诊 肠肠 鸣鸣 音音 振振 水水 音音 u听听 诊诊 肠肠鸣鸣音音 肠鸣音：肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。正常正常情况下，肠鸣音约每分约每分钟钟4 45 5次。次。u听听 诊诊 肠鸣音肠鸣音 常见异常肠鸣音及临床意义常见异常肠鸣音及临床意义 u听听 诊诊 振振水水音音 振水音：振水音：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。正常：正常：进食较多量的液体后可出现振水音。异常：异常：空腹或饭后空腹或饭后6 68h8h以上以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴
48、留，常见于常见于幽门梗阻、胃扩张等。幽门梗阻、胃扩张等。u脊脊 柱柱 评评 估估u四四 肢肢 评评 估估 第七节第七节 脊柱、四肢评估脊柱、四肢评估脊柱评估脊柱评估 脊柱弯曲度脊柱弯曲度 脊柱活动度脊柱活动度 脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛 评估方法：评估方法：用手指沿其脊柱的棘突，由上由上向下向下以适当压力划压，皮肤可出现一条红色充血线，观察此线是否正直，即可判断脊柱有无侧弯。生理性弯曲生理性弯曲:侧面 4个弯曲(颈曲、胸曲、腰曲和骶曲)，使脊柱呈“S”形。背面脊柱无侧弯。脊柱弯曲度脊柱弯曲度 病病理理性性变变形形脊柱侧弯脊柱侧弯脊柱后凸脊柱后凸（驼背）（驼背）：佝偻病、胸椎结核、强直性脊
49、柱炎、脊柱退行性病变等。脊柱前凸：脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。脊柱侧凸：脊柱侧凸：姿势性侧凸和器质性侧凸。姿势性侧凸和器质性侧凸。姿势性脊柱侧凸：姿势性脊柱侧凸：脊柱结构无异常，改变体位可将其纠正。原因原因：儿童发育期姿势不良，椎间盘突出，脊髓灰质炎后遗症等。器质性脊柱侧凸：器质性脊柱侧凸：改变体位不可将其纠正。病病因：因：佝偻病、佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩或胸廓畸形等。脊柱弯曲度脊柱弯曲度 病病理理性性变变形形 正常活动度：正常活动度：颈段和腰段最大，胸段较小，骶、尾段几乎无活动性。评估方法：评估方法：嘱病人作前屈、后伸、侧弯和旋转等动作。影响因素：影响因素：年
50、龄、运动训练、脊柱结构差异。脊柱活动受限的病因：脊柱活动受限的病因：脊柱相应节段软组织受损、脊椎增生性关节炎、结核或肿瘤浸润、外伤、骨折或关节脱位等。脊柱活动度脊柱活动度 脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛 脊柱压痛：脊柱压痛：正常脊柱无压痛。常见病因：常见病因：脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等；椎旁肌肉压痛的病因常为腰背肌劳损。叩击痛叩击痛:正常脊柱无叩击痛。常见病因：常见病因：脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘突出等。四肢评估四肢评估 正常四肢左右两侧对正常四肢左右两侧对称，形态正常，活动不称，形态正常，活动不受限。受限。四肢评估四肢评估 常见异常：常见异常：形态异常形态异常 运动障碍运动障碍
