1、肝病基础肝病基础大纲常用肝生化指标简介常用肝生化指标简介乙型肝炎简介乙型肝炎简介药物肝、酒精肝、脂肪肝药物肝、酒精肝、脂肪肝常用肝生化指标解读常用肝生化指标解读肝功能转氨酶？分泌胆汁代谢功能解毒功能造血功能免疫功能肝功能肝功能肝脏是最重要的代谢器官外源性：蛋白质脂肪碳水化合物维生素矿物质体内必需：蛋白质脂肪碳水化合物其他能量物质分解外源性物质分解外源性物质合成体内必需物质合成体内必需物质ALT与AST 丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）都是参与氨基酸代谢的转移酶，是最基本的肝生化检查。人体组织中以肝脏内ALT最丰富，任何原因引起的肝细胞损害均可使血
2、清ALT升高，是检测肝细胞最敏感的一项指标。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。不同类型的肝炎患者，两者升高程度及AST/ALT比值是不一样的保肝不仅仅是降低转氨酶，必须从抑制炎症和保护肝细胞入手正常肝细胞正常肝细胞ALT(谷丙转氨酶谷丙转氨酶)肝细胞受损肝细胞受损细胞膜被破坏细胞膜被破坏炎炎症症炎炎症症ALT是存在在肝细胞中的一种酶，血液中极少如果肝细胞出现炎症，细胞膜被破坏，ALT就会泄露到血中，从而血中浓度增高。ALT升高只是肝细胞受损的一个便于检测的指标，并不是肝脏炎症损害的病因，单纯降酶有害无益。肝细胞因发炎而受损害，肝细胞因发炎而受损害，ALTAL
3、T泄露到肝细胞外，表现为血清泄露到肝细胞外，表现为血清ALTALT升高升高ALTALTALTALT与AST升高意义不同 急性肝炎和慢性肝炎轻型，虽有肝细胞损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的仅有肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值1。重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝细胞的线粒体也遭到严重破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而AST/ALT1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到严重破坏，故AST升高明显，AST/ALT1，甚至2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALTGGT、ALP解读血清中的-谷氨酰转肽酶主要来自
4、肝脏，具有较强特异性。酒精性肝炎和阻塞性黄疸GGT明显升高正常人血清中的ALP主要来自于骨骼，从胆道系统排泄。当胆汁流出障碍使ALP增高。因此，淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。胆红素解读胆红素是胆汁的色素，在肝内进行代谢并经胆道排出。是红细胞新陈代谢产物，肝病患者常有以下两种黄疸：肝细胞性黄疸：因肝细胞发生病变时，肝细胞摄取未结合胆红素的功能降低，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高；阻塞性黄疸：因肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄。肝功能指标解析检查项目检查项目简写简写正常值正常值临床意义临床意义谷丙转氨酶谷丙转氨酶ALT5-4
5、0单位单位 肝细胞遭到炎症物质破坏，转氨酶外肝细胞遭到炎症物质破坏，转氨酶外泄到血液，导致肝功能异常。需要立泄到血液，导致肝功能异常。需要立刻进行抗炎保肝治疗，减少肝细胞的刻进行抗炎保肝治疗，减少肝细胞的损害，快速恢复肝功能。损害，快速恢复肝功能。谷草转氨酶谷草转氨酶AST10-40单位单位-谷氨酰转谷氨酰转肽酶肽酶-GGT0-60单位单位 肝脏或胆道系统异常导致胆汁流动不肝脏或胆道系统异常导致胆汁流动不顺畅。酒精性肝损害时则会明显上升顺畅。酒精性肝损害时则会明显上升碱性磷酸酶碱性磷酸酶ALP80-260单位单位 肝脏或的胆道系统异常导致胆汁流肝脏或的胆道系统异常导致胆汁流出受阻出受阻总胆红素
6、总胆红素TBIL1.7117.1mol/L 肝细胞或胆道产生伤害时，血液中肝细胞或胆道产生伤害时，血液中的胆红素会增加而显出高数值的胆红素会增加而显出高数值转氨酶的几点建议转氨酶是肝细胞里面的一种成分，相比较而言这种成分在肝细胞中的含量比较高，肝细胞一旦遭到打击和破坏，转氨酶就被释放到了血液。转氨酶水平的高低不能完全代表肝功能的好坏：转氨酶水平正常，肝脏损害持续存在。某些肝炎病人，比如所谓慢性乙型肝炎病毒携带者，这些人乙型肝炎病毒指标一直阳性，但转氨酶从来没有升高过，可是如果对这样的病人做肝脏活组织检查却能发现肝脏的炎症反应很严重，有的已经发生了纤维化，甚至肝硬化和肝癌；还有不少急性和慢性丙型
7、肝炎病人也有类似情况。黄疸深但转氨酶不高甚至正常也需要治疗 胆道阻塞，胆汁排泄不畅，做肝功能试验检查时发现血液胆红素很高，而转氨酶不高或轻度升高，可见于胆管结石、胆道和胰头周围的肿瘤患者 重型肝炎。患病的早期，转氨酶有不同程度的升高，胆红素在较高的水平上，但随着病情的进展，胆红素越来越高，转氨酶反而下降，及至正常，医学上称之为“胆酶分离”，这是病情严重的信号，靠药物治疗恐已无济于事，条件允许时最好及时做肝移植手术 淤胆型肝炎。可由多种原因引起，以肝内小胆管损害为主，导致胆汁分泌异常，比如各种少数急性黄疸型肝炎、药物性肝炎、妊娠等重视转氨酶长期异常，但水平不高的患者这多见于慢性肝炎病人，包括慢性
8、乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、长期大量饮酒后的酒精性肝炎等。像这种转氨酶水平不是很高，大多在100200单位之间，或者小于100单位的慢性肝炎病人最需要重视，因为这类病人的人数最众，病情持续发展，预后也最差，最终要发展为肝硬化或肝癌。宜及早采取恰当的治疗小测试1有医生说，甘草酸制剂和联苯双酯一样，是降酶药，所以转氨酶升高的时候，用哪种都可以。如何面对这种观点？ALT、AST在肝细胞中分布较多，如果肝细胞受到炎症损伤，则会泄露到血中，造成血清转氨酶升高，提示有肝损害联苯双酯、双环醇等单纯药物，只能清除血液中的转氨酶，不但无法抑制炎症，反而掩盖了肝损害的重要指标甘草酸制剂能够有效抑制炎症，从源头
9、控制，通过抗炎达到修复肝损害，降低转氨酶的作用乙型肝炎简介 慢性乙肝病毒感染的全球分布情况慢性乙肝病毒感染的全球分布情况在亚洲在亚洲 50%的的 HBeAg阳性慢乙肝患者有前阳性慢乙肝患者有前C区变异区变异19%21%16%11%20%冰山疾病冰山疾病潜伏期长潜伏期长发病率高发病率高危害大危害大乙肝的发病机制HBV感染过程cccDNA-共价闭合环状DNAREF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷HBV病毒结构示意图乙型肝炎的传播途径血液汗液唾液泪液精液月经乳汁母婴垂直传播血液/血制品传播医源性传播 家庭内密切接触 公共场所REF:人卫出版社8年制及7年制传染病学死亡死
10、亡肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化肝硬化肝硬化慢性肝炎慢性肝炎非活动性肝病非活动性肝病活动性肝病活动性肝病10-20%20-23%6-15%86%45%Fattovich G et al.Hepatology 1995;Liaw YF et al.Liver 1989;Ikeda K et al.J Hepatol 1998.乙型肝炎乙型肝炎流行病学及危害流行病学及危害n HBsAg阳性率为阳性率为9.09,慢性乙肝病人约慢性乙肝病人约3000万万病原学检查（两对半）中文名字中文名字英文名字英文名字临床意义临床意义乙肝表面抗原乙肝表面抗原 HBsAg阳性表示感染了乙肝病毒阳
11、性表示感染了乙肝病毒,并不反映病毒有并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱无复制、复制程度、传染性强弱乙肝表面抗体乙肝表面抗体HBsAb（抗（抗HBs）阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，疫作用乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种成功，获得免疫力应视为乙肝疫苗接种成功，获得免疫力乙肝乙肝e抗原抗原 HBeAg阳性说明传染性强，持续阳性阳性说明传染性强，持续阳性3月以上可月以上可能有慢性化倾向能有慢性化倾向乙肝乙肝e抗体抗体HBeAb（抗（抗Hbe）阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并阳性说明病毒复制减少，传
12、染性弱，但并非没有传染性非没有传染性乙肝核心抗体乙肝核心抗体HBcAb（抗（抗HBc）阳性说明现在或既往感染过乙肝病毒阳性说明现在或既往感染过乙肝病毒“两对半两对半”习称习称简单名称简单名称抗原抗原/抗体组合抗体组合大三阳大三阳HBsAg,HBeAg,抗抗-HBc阳性阳性大二阳大二阳HBsAg,抗抗-HBc阳性阳性小三阳小三阳HBsAg,抗抗-HBe,抗抗-HBc阳性阳性小二阳小二阳抗抗-HBe,抗抗-HBc阳性阳性恢三阳恢三阳抗抗-HBs,抗抗-HBe,抗抗-HBc阳性阳性恢二阳恢二阳抗抗-HBs,抗抗-HBc阳性阳性慢性乙型肝炎的自然过程慢性乙型肝炎的自然过程免疫耐受期免疫耐受期免疫清除期
13、免疫清除期免疫控制期免疫控制期病毒复制水平病毒复制水平高复制高复制中复制中复制低复制低复制肝炎病毒标志肝炎病毒标志大三阳大三阳大三阳大三阳/大二阳大二阳/小小三阳三阳小二阳小二阳/恢三阳恢三阳/恢二恢二阳阳肝炎活动频度肝炎活动频度不活动不活动多活动多活动少活动少活动纤维组织数量纤维组织数量几乎没有几乎没有由少到多由少到多肝硬化肝硬化血清血清ALT水平水平正常正常反复升高反复升高正常正常肝脏代谢功能肝脏代谢功能充裕维持生命充裕维持生命足够维持生命足够维持生命勉强维持生命勉强维持生命血清血清A/G比值比值大于大于1.51.5-1.0小于小于1.0门静脉压力门静脉压力正常正常开始升高开始升高显著升高
14、显著升高腹水发生频度腹水发生频度不会发生不会发生可能发生可能发生反复发生反复发生病理生理 代偿性肝病代偿性肝病门脉压力正常门脉压力正常代谢功能正常代谢功能正常解毒功能正常解毒功能正常免疫防御正常免疫防御正常没有胆汁淤积没有胆汁淤积 失代偿性肝病失代偿性肝病门脉压力升高门脉压力升高代谢功能异常代谢功能异常解毒功能下降解毒功能下降免疫防御低下免疫防御低下出现胆汁淤积出现胆汁淤积酒精肝、脂肪肝、药物肝酒精肝、脂肪肝、药物肝酗酒豪饮酒精性脂肪肝肝脏纤维化酒精性肝炎肝硬化酒精性肝病发生机制Refer：武汉大学.消化系统疾病诊断与治疗学酒精肝危险因素饮酒量及饮酒时间：一般而言，平均每日摄入乙醇80g达10
15、年以上才会发展为酒精性肝硬化，但短期反复大量饮酒可以发生酒精性肝炎性别：女男乙型或丙型肝炎病毒感染营养因素遗传易感因素Refer：第六版内科学酒精性肝病患者的48个月随访结果单纯脂肪肝30%酒精性肝炎42%酒精性肝硬化51%肝硬化合并酒精性肝炎65%0%10%20%30%40%50%60%70%死亡率诊断依据1、有长期饮酒史，或2周内有大量饮酒史2、临床表现为非特异性，可无症状或乏力，食欲不振，黄疸等，随病情加重3、AST，ALT，GGT，MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，AST/ALT24、肝脏B超或CT检查有典型表现5、排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等确诊：符合1、2、3
16、、5或1、2、4、5疑诊：符合1、2、5中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南其实，饮酒是否导致肝损害，主要与摄入酒精（乙醇）的量有关，而与酒的种类关系并不明显 酒精量（g）=饮酒量（ml）酒精含量（%）0.8 NAFLD的概念非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD），是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征。NAFLD包括单纯性脂肪肝（simple steatosis，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis,NASH)、脂肪性肝硬化三种主要类型
17、。正常的肝 脂肪肝运往肝脏运往肝脏脂肪增多脂肪增多肝脏合成肝脏合成脂肪增多脂肪增多肝脏脂肪肝脏脂肪输出减少输出减少肝细胞功肝细胞功能降低能降低不良习惯不良习惯脂肪肝脂肪肝脂肪性肝纤维化脂肪性肝纤维化脂肪性肝炎脂肪性肝炎肝肝硬硬化化肝细胞破裂肝细胞破裂产生炎症物质产生炎症物质由肝小叶由肝小叶开始纤维化开始纤维化Refer：吴心如 胃肠病学 2003 6脂肪肝的病因临床诊断方法(1)每周饮酒折合乙醇量男性 140 g,女性 70g。(2)除外药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪肝。(3)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。(4)无其他原因可解释的肝酶持续异常。(5)肝活检
18、提示脂肪性肝病。(6)存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期药物性肝病概述药物性肝病可预测性特异性代谢过敏反应药物的直接毒性作用代谢异常过敏特异体质不可预测性陈成伟.药物性肝病发病机制及诊治C/中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会.全国病毒性肝炎及肝病学术会议论文汇编.北京：中华医学会，2005：28-34.主要症状与危害黄疸，肝脏炎症，胆汁郁积急性或亚急性肝坏死肝内脂肪变性及过敏反应肝衰竭甚至死亡Refer:谢志萍 传染病信息2006 年第19 卷第4 期引起肝脏损伤的常见药物阿莫西林红霉素四环素阿奇霉素异烟肼利福平吡嗪酰胺二甲双胍格列本脲扑热息痛布洛芬双氯灭痛抗生素抗结核药降糖药解热镇痛药中药黄药子草乌苍耳子柴胡等Refer：刘玉凤.中国药物与临床2007 年4 月第7 卷第4 期
