1、肺曲霉菌病肺曲霉菌病 呼吸内科呼吸内科 尤丽丽尤丽丽 肺曲霉病肺曲霉病v概念概念v流行病学流行病学v高危因素高危因素v诊断诊断v治疗治疗v具体分类具体分类v护理护理基本概念基本概念组织胞浆菌球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌孢子丝菌隐球菌曲霉菌念珠菌属毛霉菌青霉菌真真菌菌分分类类组织胞浆菌球孢子菌副球孢子菌组织胞浆菌球孢子菌皮炎芽生菌副球孢子菌组织胞浆菌球孢子菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌组织胞浆菌球孢子菌青霉菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌组织胞浆菌球孢子菌毛霉菌青霉菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌球孢子菌曲霉菌毛霉菌青霉菌孢子丝菌皮炎芽生菌副球孢子菌球孢子菌隐球菌曲霉菌毛霉菌青霉菌孢子丝菌皮炎芽生菌
2、副球孢子菌球孢子菌念珠菌属念珠菌属隐球菌隐球菌曲霉菌曲霉菌毛霉菌毛霉菌青霉菌青霉菌孢子丝菌孢子丝菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌副球孢子菌副球孢子菌组织胞浆菌组织胞浆菌球孢子菌球孢子菌基本概念基本概念高强度细胞高强度细胞毒性治疗毒性治疗诊断技术诊断技术高危患者高危患者免疫免疫抑制治疗抑制治疗医疗手段医疗手段广谱抗生素广谱抗生素肺曲霉病肺曲霉病 曲霉广泛存在于自然界中，多为寄曲霉广泛存在于自然界中，多为寄生菌，亦是常见的致病菌，大量吸入生菌，亦是常见的致病菌，大量吸入曲霉孢子引起曲霉病曲霉孢子引起曲霉病 是美国第三位需要住院的系统性真是美国第三位需要住院的系统性真菌感染菌感染 肺是最常见的靶器官肺是最常见
3、的靶器官基本概念基本概念黄曲霉黄曲霉烟曲霉烟曲霉土曲霉土曲霉棒曲霉棒曲霉曲霉菌曲霉菌杂色曲霉杂色曲霉赫曲霉赫曲霉黑曲霉黑曲霉构巢曲霉构巢曲霉曲霉菌分类曲霉菌分类 曲霉菌自然界有曲霉菌自然界有600600多种，引起人类感染的约多种，引起人类感染的约4040种种流行病学流行病学v念珠菌属念珠菌属 72-22872-228万万/百万百万v新型隐球菌属新型隐球菌属 30-66 30-66 万万/百万百万v曲霉属曲霉属 12-34 12-34 万万/百万百万v 曲霉菌在自然界广泛分布于有机质坏死物、发霉的谷物、曲霉菌在自然界广泛分布于有机质坏死物、发霉的谷物、饲料、水、土壤和空气中饲料、水、土壤和空气中
4、v 一般秋冬阴雨季节多发一般秋冬阴雨季节多发127例肺部真菌感染的真菌类型例肺部真菌感染的真菌类型 真菌种类真菌种类 例数例数%真菌种类真菌种类 例数例数%白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌 54 43 无色假丝酵母菌无色假丝酵母菌 1 热带假丝酵母菌热带假丝酵母菌 19 15 克柔假丝酵母菌克柔假丝酵母菌 1 伪热带假丝酵母菌伪热带假丝酵母菌 14 11 头状芽裂殖菌头状芽裂殖菌 2 近平滑假丝酵母菌近平滑假丝酵母菌 4 3.1 曲霉菌曲霉菌 15 11.8 季也蒙假丝酵母菌季也蒙假丝酵母菌 2 毛霉菌毛霉菌 5 3.9 酿酒酵母菌酿酒酵母菌 2 青霉菌青霉菌 5 3.9 光滑球拟酵母菌光滑球拟酵
5、母菌 2 隐球菌隐球菌 1 高危因素高危因素多部位念珠菌定植长时间激素治疗多器官功能衰竭COPD血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用外科手术曲霉感染的高危因素曲霉/念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者移植患者入住ICU中心静脉插管糖尿病曲霉感染诊断方法及其特点曲霉感染诊断方法及其特点诊断方法诊断方法特特 点点涂片镜检和培涂片镜检和培养养 可明确区分曲霉和其它丝状真菌可明确区分曲霉和其它丝状真菌 显微镜下观察菌丝形态，分离后进一步鉴定菌种显微镜下观察菌丝形态，分离后进一步鉴定菌种 细胞学检查细胞学检查病理检查病理检查 可建立明确的曲霉病诊断可建立明确的曲霉病诊断
6、经支气管或经皮肺活检标本送检，可见曲霉菌丝经支气管或经皮肺活检标本送检，可见曲霉菌丝 常需要侵入性手段获取标本，常难以获得适当标本常需要侵入性手段获取标本，常难以获得适当标本CTCT检测检测 晕轮征、空气晕轮征、空气-新月征等有助于早期诊断新月征等有助于早期诊断 其它某些真菌感染、某些细菌感染也有可能出现相其它某些真菌感染、某些细菌感染也有可能出现相似征象；在免疫正常宿主研究较少似征象；在免疫正常宿主研究较少GMGM试验试验（血清半乳甘（血清半乳甘露聚糖）露聚糖）是诊断侵袭性曲霉病的替代指标是诊断侵袭性曲霉病的替代指标 是早期诊断有用的方法，尤其在有高危因素患者的是早期诊断有用的方法，尤其在有
7、高危因素患者的筛查筛查G G试验试验有望成为诊断曲霉病的血液指标有望成为诊断曲霉病的血液指标对曲霉不具特异性；有一定假阳性对曲霉不具特异性；有一定假阳性2008年曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议年曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议感染类型感染类型首选药物首选药物替代药物替代药物侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病伏立康唑伏立康唑 两性霉素两性霉素B B脂质体，脂质体，卡泊芬净，卡泊芬净，伊曲康唑伊曲康唑气管支气管曲霉病气管支气管曲霉病同上同上同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲亚急性侵袭性肺曲霉病霉病)同上同上同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病CNSCNS
8、曲霉病曲霉病同上同上同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病其他其他*同上同上同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病疾病分类疾病分类v侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病 内曲霉内曲霉(主要是烟曲霉主要是烟曲霉)侵入组织所致侵入组织所致v曲霉球曲霉球 常发生于已经存在肺空洞的肺组织，曲霉入侵和常发生于已经存在肺空洞的肺组织，曲霉入侵和植入空洞，属于腐物性寄生植入空洞，属于腐物性寄生v过敏性支气管肺曲霉病过敏性支气管肺曲霉病 此型曲菌病是机体对曲霉抗原的过敏反应，不是此型曲菌病是机体对曲霉抗原的过敏反应，不是病原体直接引起组织损伤。病原体直接引起组织损伤。侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病v临床表现临床表现v影像学表现影像学表现v
9、治疗措施治疗措施临床表现临床表现v干咳、胸痛最常见干咳、胸痛最常见v肺内病变广泛时出现肺内病变广泛时出现气急，甚至呼吸气急，甚至呼吸衰竭衰竭v约约30%30%患者可以有患者可以有肺外器官受累肺外器官受累，主要，主要见于血流丰富的器官（心、肝、肾、脑、见于血流丰富的器官（心、肝、肾、脑、胃肠等）胃肠等）CT影像学特征影像学特征v早期出现胸膜下密度增高的结节实变影早期出现胸膜下密度增高的结节实变影v数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征v约约10-15d10-15d后肺实变区液化、坏死，出现空后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征腔阴影或新月征晕轮晕轮0-5天天支气管充气征支气管
10、充气征5-10天天半月形透光区半月形透光区10-20天天侵袭性曲霉菌肺病侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变影像改变侵袭性曲霉菌感染治疗疗程的建议侵袭性曲霉菌感染治疗疗程的建议侵袭性肺曲霉病的治疗之少持续6-12周对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解对于病情稳定患者，伏立康唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲霉感染的长期治疗治疗治疗对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病治疗成功患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发过敏性肺曲霉菌病过敏性肺曲霉菌病v临床表现临床表现v诊断标准诊断标准v治疗措施治疗措施临床表现临床表现 急性期症状：v喘息、咳血、粘脓痰、发热、胸痛、咳出棕色痰栓。
11、4%患者咳血量偏大。v症状持续时间长，激素治疗半年才能消退。不典型症状：v极少数肺外播散，如脑侵犯、脑脊液淋巴增多、胸腔渗液反复哮喘反复哮喘样发作样发作血清总血清总IgE浓度升高浓度升高外周血嗜酸外周血嗜酸粒细胞增高粒细胞增高曲霉抗原曲霉抗原皮试阳性皮试阳性中央性囊状中央性囊状支气管支气管（CT）X线一过性线一过性游走性游走性肺部侵润肺部侵润特异抗曲霉特异抗曲霉 IgE和和IgG滴度升高滴度升高诊断标准诊断标准治疗措施治疗措施v首选糖皮质激素v急性期：泼尼松0.5 mg/Kg.d，疗程三个月。根据症状、X线改变和总IgE水平逐渐减量。v近年来倾向于激素联合伊曲康唑治疗，疗程16周 曲霉球曲霉球
12、v临床表现临床表现v影像学表现影像学表现v治疗措施治疗措施临床表现临床表现 最常见症状：v咯血，发生率50%-90%其他症状：v慢性咳嗽v偶有体重减轻v比邻胸膜的曲霉球可以引起胸膜腔感染，个别病例可导致支气管胸膜瘘。v部分患者呈现隐匿过程，持续多年无症状，绝大多数最终出现症状。影像学表现v空洞中致密团块状阴影，占据空洞的一部分空洞中致密团块状阴影，占据空洞的一部分或大部分，其余部分的空洞呈半月形或新月或大部分，其余部分的空洞呈半月形或新月形透光区形透光区v常为单个，上叶多见，亦可见多发，取决于常为单个，上叶多见，亦可见多发，取决于原发空洞病灶数量和分布原发空洞病灶数量和分布治疗措施治疗措施v对
13、伊曲康唑不敏感v咯血频繁或量大时推荐手术切除病变部位v不能手术者可采用支气管动脉栓塞止血肺曲霉菌病预防肺曲霉菌病预防v治疗原发病v防止或减少与曲霉孢子的接触v预防性用药总总 结结v肺曲霉病有逐渐增多的趋势；肺曲霉病有逐渐增多的趋势；v诊断应注意易感因素和影像学改变；诊断应注意易感因素和影像学改变；v确诊依赖于病理检查；确诊依赖于病理检查；v血清学检查有一定的价值。血清学检查有一定的价值。v指南推荐：指南推荐：伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的首选伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的首选 糖皮质激素是过敏性肺曲霉菌病的首选糖皮质激素是过敏性肺曲霉菌病的首选护护 理理v用药护理用药护理v饮食护理饮食护理v心理护理心
14、理护理v咯血并发休克及心律失常患者咯血并发休克及心律失常患者用药护理用药护理v按时、足量、全程用药v进食低脂饮食v口服给药在餐前lh或餐后2h服用v静脉给药时应现配现用用药护理用药护理-药物副作用药物副作用v视力的短暂影响发生率高达视力的短暂影响发生率高达3030v1515患者出现皮肤反应患者出现皮肤反应(皮疹、光过敏皮疹、光过敏)v1010可出现肝损害可出现肝损害v不良反应大多为可逆性不良反应大多为可逆性，罕有导致停药者，罕有导致停药者，故临床使用比较安全，耐受性好。故临床使用比较安全，耐受性好。饮食护理饮食护理v进食高蛋白、高热量、高维生素、进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物易消化的食物v宜定时定量，少量多餐宜定时定量，少量多餐v不能进食者应静脉营养支持不能进食者应静脉营养支持心理护理心理护理v病情反复，病程长v抗真菌药物使用时间长，药品的价格昂贵v针对不同患者的心理状况，给予患者安慰和鼓励v多关心患者，减少患者的痛苦，树立战胜疾病的信心咯血并发休克及心律失常患者咯血并发休克及心律失常患者v密切观察心律、血压、脉搏的动态变化 v若血压较基础血压下降10%,适当调整输液速度；当血压较基础血压下降20%或血压呈现不稳定等异常时,及时报告医师v对心律失常、休克、急性呼吸衰竭等合并症以对症治疗为主v密切观察药物的疗效及其毒副作用的表现。
