1、肾移植进展及护理肾移植进展及护理 肾移植概念n 肾移植是将健康的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾肾移植是将健康的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者，是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效脏功能的患者，是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段。手段。概述 Prefacen 1954年月12月2日，美国的Murray等教授在同卵孪生兄弟间进行了同种异体肾脏移植，并获得成功 n 移植的肾脏存活了8年。这次手术被后人视为现代器官移植的开始此后同种异体器官移植逐步广泛开展此后同种异体器官移植逐步广泛开展n 肾脏、肝脏、胰腺、小肠、心脏、肺、睾丸等各类实体器官移植n 肝-肾、胰-肾、心-肺等联合移植、腹部多器官移植（
2、腹部器官簇移植)n 胰岛细胞、骨髓、及外周血、脐带血造血干细胞、脑神经细胞、肌肉细胞等细胞与组织的移植 器官移植的进步器官移植的进步人人/移植物移植物1 1年存活率年存活率人存活率人存活率70%70%移植物存活率移植物存活率50%50%急性排斥急性排斥80%80%人人/移植物一年存活率移植物一年存活率人存活率人存活率90%90%移植物存活率移植物存活率90%90%急性排斥急性排斥15%15%正常预期存活正常预期存活保持移植物功能保持移植物功能优良的生活质量优良的生活质量19802005中国肾移植现状中国肾移植现状n 目前约有120万名尿毒症患者n 每年以12万-15万左右的速度递增n 仅有50
3、万左右的患者有进行肾移植的可能性n 实际接受肾移植的患者每年约6000例n 目前肾移植累计例数60000例n 目前存活的肾移植患者约30000例 肾脏移植取得成功将获得肾脏移植取得成功将获得 良好的生活质量，并重返良好的生活质量，并重返 工作岗位，其优点是透析工作岗位，其优点是透析 治疗无法替代的。治疗无法替代的。肾移植现状肾移植现状(1)(1)n 肾移植人数逐年增加肾移植人数逐年增加,移植肾的存活率显著提高。移植肾的存活率显著提高。n 80年代，年代，1年人肾存活率：年人肾存活率：72.3%75.0%46.3%50.0，最近已增加至最近已增加至95%90左右。左右。肾脏移植现状肾脏移植现状(
4、2)(2)尿毒症患者增加供肾短缺日益加剧肾脏移植长期存活有待进一步提高。由于“免疫耐受”，“器官克隆”及“异种移植”还较遥远，预防排斥反应不能一次解决，所以，目前仍是免疫抑制剂为主的移植肾脏移植成功的三个重要环节：肾脏移植成功的三个重要环节：1、肾移植前充分的准备，(合适的供-受体配对)2、良好的手术(取肾，修肾，植肾及移植时机的把握)3、肾脏移植术后处理，(免疫抑制剂调控,规律性随访)说明肾功能衰竭的肾脏较正常肾脏缩小不能恢复需要肾脏替代治疗输尿管下极包膜下星状V外侧缘上极纤维包膜切开翻转内侧缘肾A肾V肾盂内侧缘肾门固缩、苍白、粗糙、颗粒肾移植一个正常肾脏就可以维持正常生活肾移植分类肾移植分
5、类n 活体肾脏移植 亲属肾脏移植 非亲属肾脏移植n 尸体肾脏移植尸体供肾尸体供肾我国主要选择的尸体供肾为无心跳的尸体供者肾脏移植成功三要素肾脏移植成功三要素n 血管吻合n 器官保存n 免疫抑制药物肾移植条件肾移植条件n 1.必备条件：ABO血型符合，淋巴细胞毒10%，PRA40%，有适应症、无禁忌症n 2.相对条件：年龄60g/L、无心衰、HLA错配n 3.有利条件：年龄2040岁，肝炎标志（-）、Hb100g/L、无高血压、心胸比例正常，尿量1000ml/L肾移植受者的选择及准备肾移植受者的选择及准备 肾衰竭病人选择透析或移植必须作一充分的估价，肾衰竭病人选择透析或移植必须作一充分的估价，这
6、包括病人的原发病、年龄、健康状况、肾衰竭这包括病人的原发病、年龄、健康状况、肾衰竭的并发症等。的并发症等。受者的选择：受者的选择：n A.原发病种类：原发病种类：1.原发性肾小球肾炎：占首位。系膜血管增殖性肾小球肾原发性肾小球肾炎：占首位。系膜血管增殖性肾小球肾炎、炎、IgA肾病易发生复发性肾炎，常难与慢性排斥反应鉴肾病易发生复发性肾炎，常难与慢性排斥反应鉴别。别。2.慢性肾盂肾炎：感染必须控制，必须时切除自体肾。慢性肾盂肾炎：感染必须控制，必须时切除自体肾。3.间质性肾炎。间质性肾炎。4.遗传性疾病：遗传性肾炎移植较好、多囊肾。遗传性疾病：遗传性肾炎移植较好、多囊肾。5.高血压性肾硬化：移植
7、后复发不多。高血压性肾硬化：移植后复发不多。6.代谢性疾病：糖尿病性肾衰：年轻患者移植存活较好，代谢性疾病：糖尿病性肾衰：年轻患者移植存活较好，老年患者选择透析。老年患者选择透析。7.药物中毒。药物中毒。8.肾脏肿瘤：移植一年内肿瘤复发率高，故肿瘤治愈后才肾脏肿瘤：移植一年内肿瘤复发率高，故肿瘤治愈后才可作移植。可作移植。B.年 龄：n 44岁以下移植后岁以下移植后2年存活高于透析患者；年存活高于透析患者；n 45岁以上选择作肾移植比以前增加；岁以上选择作肾移植比以前增加；n 415岁儿童移植后存活与青年受者相仿；岁儿童移植后存活与青年受者相仿；n 4 岁以下，岁以下，60岁岁-65岁移植效果
8、较差；岁移植效果较差；n 已有出生后第一年即作移植的病例。已有出生后第一年即作移植的病例。肾移植病人的围术期护理肾移植病人的围术期护理n 术前护理n 术后护理n 出院指导肾移植病人的术前护理肾移植病人的术前护理n 1、做好病人的思想工作，避免情绪紧张，并向家属讲明术后消毒隔、做好病人的思想工作，避免情绪紧张，并向家属讲明术后消毒隔离的重要意义，取得合作。离的重要意义，取得合作。n 2、根据病情卧床休息或减轻活动，做到动静结合。、根据病情卧床休息或减轻活动，做到动静结合。n 3、给予低盐、低蛋白、高维生素饮食，并准确记录出入量。、给予低盐、低蛋白、高维生素饮食，并准确记录出入量。n 4、严密观察
9、病情、严密观察病情（1）观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压的变化并记录。如有异常及）观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压的变化并记录。如有异常及时查明原因，通知医师处理。时查明原因，通知医师处理。（2）观察尿毒症症状，出现尿毒症时应及时通知医生，施行血液透析）观察尿毒症症状，出现尿毒症时应及时通知医生，施行血液透析疗法。疗法。可减轻氮质血症，纠正水，电解质和酸碱平衡紊乱，减少体内可减轻氮质血症，纠正水，电解质和酸碱平衡紊乱，减少体内水钠潴留，控制高血压，改善心功能水钠潴留，控制高血压，改善心功能，提高手术耐受。，提高手术耐受。n 5、预防感冒，如有皮肤及体内慢性感染病灶应及时给予、预防感冒，如有皮肤
10、及体内慢性感染病灶应及时给予 治疗。治疗。肾移植病人的术前护理肾移植病人的术前护理n 6、手术前日晚给予肥皂水灌肠一次，可口服镇静剂，以、手术前日晚给予肥皂水灌肠一次，可口服镇静剂，以保证充足的睡眠。保证充足的睡眠。n 7、注意个人卫生，保护皮肤完整，完善、注意个人卫生，保护皮肤完整，完善皮肤准备。皮肤准备。n 8、准备好手术中所需的物品，如腹带、无菌引流袋，否、准备好手术中所需的物品，如腹带、无菌引流袋，否流氏尿管、输尿管支架管、引流用硅胶管等。以及甲基强流氏尿管、输尿管支架管、引流用硅胶管等。以及甲基强的松龙、地塞米松、速尿、的松龙、地塞米松、速尿、20%甘露醇、低分子右旋糖酐、甘露醇、低
11、分子右旋糖酐、肝素和血液等。肝素和血液等。n 9、肾移植抗排异准备，按医嘱术前日晚和手术晨给予口、肾移植抗排异准备，按医嘱术前日晚和手术晨给予口服抗排异药物。服抗排异药物。病室准备工作病室准备工作n 1、准备好消毒隔离房间，并作空气培养，如不符合要求，应重新消毒。n 2、所用被服及用物均高压或环氧乙烷气体消毒。n 3、备消毒口罩、隔离衣、帽、鞋。n 4、病室内除常用药品外，备500ml量杯（量尿用）、比重计、尿瓶、磅秤、室温计、紫外线灯、泡手用消毒盆及毛巾等，均须消毒后专用。n 5、各种医疗用品如血压计、听诊器、卷尺、体温表、手电筒、压舌板、叩诊锤等。放在室内固定使用，同时进行紫外线照射消毒。
12、n 6、隔离室外设一定范围内的消毒区。n 7、预防感染：清理呼吸道，保护口腔粘膜肾移植病人的术后护理肾移植病人的术后护理n 1、将病人安置在隔离室内，严格执行消毒隔离制度，执行保护性隔离，由专人护理。定时紫外线消毒病房。n 2、了解手术及麻醉情况，即刻观察：血压、脉搏、体温、呼吸的变化，术后3日内每1-2小时测一次，维持收缩压在130-160mmHg之间。n 3、术后体位：平卧位，5天后取半卧位，床头抬高40 60。为避免术后吻合口血管扭转、出血等，须卧床一周。n 4、禁饮食，待肠蠕动恢复后逐渐给于流质、半流质至普通饮食。肾功能延迟恢复者给于低盐高热量饮食。n 5、密切观察移植肾情况：轻扣肾脏
13、，了解是否增大或缩小。若增大明显，说明静脉回流受阻；若肾脏缩小变软，说明动脉供血障碍。肾移植病人的术后护理肾移植病人的术后护理n 6、做好基础护理，防止各种并发症。n（1）移植肾侧的下肢早期应避免输液及过度屈曲。n（2）不宜在人工动、静脉瘘的肢体测血压。n（3）保持大便通畅，避免因用力排便而增加腹压，使移植肾发生移位而影响血供或吻合口破裂出血。n（4）保持引流管通畅及无菌，每晨更换各种引流袋并记录引流量。n（5）注意伤口出血，观察血浆引流管量及性质。鼓励病人咳嗽时应按住切口两侧。n（6）严格控制出入量，量出而入，并准确记录在特护单及体温单上。n（7）加强口腔护理，防止细菌或霉菌感染。n（8）加
14、强呼吸道管理，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽。必要时雾化吸入。n 7、留置导尿管期间，每1小时测尿量与比重一次，每日消毒尿道外口2次，防止泌尿系感染。拔除导尿管后，督促病人每2-3小时排尿一次。以防膀胱过度膨胀而发生尿瘘。n 8、密切观察有无排异现象出现。定时测体温、心率、血压、体重，了解病人服药情况及食欲、精神状态、情绪、尿量的变化。发生排异反应时病人情绪容易激动或消沉、全身无力、头晕、恶心、移植肾区胀痛并且体积增大，尿量减少，尿蛋白增高，肾功能减退。对速尿的反应性降低。肾移植病人的术后护理肾移植病人的术后护理肾移植病人的术后护理肾移植病人的术后护理n 9、大剂量激素冲击治疗时加强消毒隔离，防止并
15、发症、感染及消化道应急性溃疡出血。观察大便有无出血情况，必要时送潜血实验。n 10、根据医嘱准确应用抗排斥药物。在用药过程中，应注意周围血象及肝肾功情况，发现粒细胞减少或肝功损害时，应及时通知医师，考虑减量，更换药物或停药。出院指导出院指导n 1、指导患者每日定时测量体重,体温。n 2、每日固定时间测血压，测血压前要休息10-15分钟。n 3、每日准确记录24小时出入量，保持出入量平衡。n 4、不到公共场所，外出散步时应在晨起人稀少空气新鲜时进行。注意个人卫生，房间经常通风保持室内空气清洁。n 5、预防感冒，除去医院复查外，不去医院探视其他病人，预防交叉感染。勿接近各种动物如猫，狗，鸡，鸽，以
16、免感染病菌。n 6、饮食中蛋白质含量不要过高，禁食人参、大枣、银耳、桂圆等提高机体免疫力的食物。出院指导出院指导n 7、肾移植术后因终生服用激素易导致骨质疏松及糖尿病。应注意控制饮食，限制糖的摄入量。同时严防外伤，防止骨折。n 8、注意个人卫生，牙刷选用软毛牙刷，减少对牙龈的刺激。n 9、定时、定量吃口服药，不能随便减量或改药，以保证抗排异药物的血液浓度保持在稳定状态，避免排斥反应发生。n 10、一年后可结婚。n 11、不乱吃食物，注意饮食卫生。防止因腹泻导致抗排异药物吸收不良诱发排斥反应发生。戒烟、戒酒，不吃刺激性食物。n 12、养成定时大便的习惯，防止因便秘引起抗排异药物吸收过度，血药浓度
17、过高而增加肝肾毒性。n 13、定时到医院复查：血常规、肝肾功、环孢素浓度。复查次数为：第一个月每周两次，2-3个月每周一次，3-6个月每两周一次，6月后每月一次。环孢素浓度：1-3个月 280-320ng/ml；4-6个月 250-280ng/ml；6-12个月 200-250ng/ml；一年后 150-200ng/ml；FK506浓度：1-3个月 10-15ng/ml；4-6个月 8-12ng/ml；6个月以后 5-10ng/ml。如有异常或身体不适应随时到医院检查。n 14、穿宽松衣服，防止压迫植入的肾脏。避免移植肾受到剧烈活动以及外界暴力撞击n 15、有规律的适当运动，特别是腿部，活动量
18、不能过度，循序渐进。术后三个月内勿提重物n 16、.至少手术六周后或觉得较舒适后，才开始性生活。但要注意保护移植肾的解剖位置n 17、女性在手术后有生育能力，因妊娠和流产可能会影响移植肾功能，固注意避免拥有健康拥有健康,长期存活的关键长期存活的关键n 坚持规律随访坚持规律随访n 选择高效安全的药物选择高效安全的药物n 严格遵医嘱服药严格遵医嘱服药n 术后自我监护术后自我监护n 保持良好心态保持良好心态检测体温检测体温 当感觉身体发热，不适或酸痛时，就应该立即测量体温，这可能是感染或排斥发生的先驱症状。如果体温超过38,且持续一天以上，应该尽快与医师联系。监测血压和脉搏监测血压和脉搏 指导患者如
19、何测量血压和脉搏，尽量在每天固定的时间内指导患者如何测量血压和脉搏，尽量在每天固定的时间内测量。如有异常，应该告诉医师。正常作息时间应该有规测量。如有异常，应该告诉医师。正常作息时间应该有规律，避免压力，摄食低盐食物，戒烟，规律的运动都有助律，避免压力，摄食低盐食物，戒烟，规律的运动都有助于维持稳定的血压。于维持稳定的血压。注意个人卫生注意个人卫生保持个人卫生，有助于降低肾移植后的感染危险性。有规律地淋浴、洗澡。使用肥皂清洗。经常更换、清洗手巾和脸巾。在用餐前及入厕后，清洗双手。肾移植术后自我监护肾移植术后自我监护n 每日作好一般记录与观察1.体重与进水量，尤其是体重的增长情况2.尿量的变化与
20、进水量的关系，维持出入液量平衡 3.体温的变化 4.蛋白质等饮食的入量5.移植肾的大小，硬度，有无疼痛等6.注意呼吸道、消化道及关节，视力等症状肾脏移植康复出院后需期进行肾脏移植康复出院后需期进行门诊复查和随访门诊复查和随访n 肾移植后三个月，每周一次n 术后3-6个月，每二周一次n 术后6-12个月，每月一次n 术后1年以后每年不少于四次复查n 在肾移植后的生活中如果有任何身体不适都应及时复查。怎样自我观察移植肾排斥反应怎样自我观察移植肾排斥反应?n 由于移植肾是来自异体的肾脏，因而就不可避免地会出现不同程度的排斥反应，排斥反应都有哪些临床症状呢？n 下列几个方面是移植肾排斥的信号：n(1)
21、体温升高；n(2)尿量减少,体重增加；n(3)移植肾肿大.疼痛.压痛；n(4)血肌酐.尿素氮升高;n(5)血压升高；n(6)不明原因的乏力,腹胀，头痛,食欲减退,关节酸痛,心动过速,情绪不稳定,烦燥等.什么是排斥反应？什么是排斥反应？随着组织配型、手术随着组织配型、手术技术提高，新型免技术提高，新型免疫抑制剂不断问世。疫抑制剂不断问世。排斥反应将会变得排斥反应将会变得越来越少，移植存越来越少，移植存活时间也将越来越活时间也将越来越长。长。排斥反应种类：排斥反应种类：当接受了一个新的肾脏以后，排斥反应从理论上讲在任何当接受了一个新的肾脏以后，排斥反应从理论上讲在任何时候都有可能发生，根据排斥反应
22、发生的时间和轻重程度，时候都有可能发生，根据排斥反应发生的时间和轻重程度，通常可以分为通常可以分为3 3种类型。种类型。一、超急性排斥一、超急性排斥 较为少见，发生迅速、凶猛、突然，一般发生在移植术后24小时内，甚至可发生在手术台上。病人表现:发热，无尿，移植肾脏血管广泛栓塞、移植肾完全丧失功能。目前无特殊治疗方法，一旦诊断明确，必须切除移植肾。移植手术前仔细的选择供体器官并做组织配型，可使超急性排斥的发生控制在最低限度。二、急性排斥二、急性排斥 是肾移植后最常见的排斥类型是肾移植后最常见的排斥类型 发生的时间长短不等，开始阶段也可以没有任何感觉发生的时间长短不等，开始阶段也可以没有任何感觉
23、最可能发生的时间是在术后最可能发生的时间是在术后1-31-3月。月。频度、强度、发生时间和临床表现因供受者间组织相容性频度、强度、发生时间和临床表现因供受者间组织相容性程度、免疫抑制剂方案及是否有免疫抑制剂的突然更换或程度、免疫抑制剂方案及是否有免疫抑制剂的突然更换或撤离有所不同。撤离有所不同。临床表现临床表现u发热，以低热多见发热，以低热多见u尿量减少尿量减少u血压升高血压升高u移植肾肿大、变硬、伴压痛，移植肾肿大、变硬、伴压痛，但均较加速排斥为轻但均较加速排斥为轻u血肌酐上升较快血肌酐上升较快三、慢性排斥三、慢性排斥通常开始于移植后的第通常开始于移植后的第3 3个月个月,是导致移植肾后期失
24、是导致移植肾后期失功的最主要原因，是影响移植肾长期存活的主要因功的最主要原因，是影响移植肾长期存活的主要因素。病因可能有多方面：素。病因可能有多方面：n 免疫因素免疫因素n 非免疫因素非免疫因素临床表现临床表现:u缓慢渐进发展的移植肾功能减退缓慢渐进发展的移植肾功能减退u高血压高血压u蛋白尿蛋白尿u逐渐加重的贫血逐渐加重的贫血如何防止肾移植后感染？如何防止肾移植后感染？移植肾脏后由于患者长期服用免疫抑制剂，机体免疫水平降低，对细菌、病毒、霉菌的抵抗力较正常人为弱，可以发现，过去不易感冒的病人现在很容易感冒，一旦被感染，就会出现持续不退的高热伴有被感染的器官所表现出的各种症状。如何防止肾移植后感
25、染？如何防止肾移植后感染？肺部感染是肾移植术后最严重、预后最差的感染，感染的病原体以细菌为主,其次为真菌及病毒,结核也占一定的比例。一旦出现上呼吸道感染症状不可忽视,应该尽早就医，不可延误治疗。特别是术后间质性肺炎发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）尤为凶险，预后极差，死亡率高。对重症肺部感染患者，应及早采用高流量面罩给氧，提高吸入氧浓度，增加肺通气量。一旦发现患者气促，吸氧难以纠正低氧血症，要尽早使用呼吸机。n 尿路感染 发生的原因与术前生殖器不洁，术后导尿管留置时间有关n 伤口、瘘管感染 （1）伤口：术后应保持伤口引流通畅，密切观察引流液的颜色、性质及量，及时更换敷料，保持伤口的干燥及清洁
26、。（2）瘘口：注意瘘口的局部变化，瘘口处禁止受压，禁止在有瘘口侧肢体测血压及输液。如何防止肾移植后感染？如何防止肾移植后感染？n 我们的原则是：n 要合理应用免疫抑制剂药物防止排斥。n 保持患者有一定的抵抗力，预防感染。n 根据目前国内外资料统计移植术后早期死亡的主要原因之一是感染，同时还有可能导致慢性排斥。n 因此感染是肾移植术后最重的并发症。肾移植术后如何减少感染的发生率肾移植术后如何减少感染的发生率n 肾移植术后因为服用免疫抑制剂，抑制了自身免疫功能，增加感染的危险性。为减少感染的发生：1务必定期复查血环孢素A或FK506浓度及免疫功能，以免出现免疫过度抑制。2在各种传染病流行季节不宜去公共场所。肾移植术后如何减少感染的发生率肾移植术后如何减少感染的发生率3.冬季外出宜戴口罩。4.不要与感冒人群接触，不与流感的儿童接触。5.每天经常反复洗手(许多细菌或病毒通过手传播)。6.告诉亲朋好友，如正在患感冒，暂时不要来探望。7.避免去那些已在拆毁的旧建筑或旧房屋，那儿常有真菌在墙上生长，可引起严重的肺炎。
