1、 肺栓塞指南解读肺栓塞指南解读 浙江省人民医院急诊科浙江省人民医院急诊科 费费 敏敏塞塞si（堵；（堵；填入）填入）（塞子）（塞子）塞塞si（可做屏障的险要地方）（可做屏障的险要地方）塞塞 s（堵；（堵；阻塞）阻塞）（姓氏）（姓氏）BBC&CNN(2000)Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia我国在肺栓塞领域十分落后我国在肺栓塞领域十分落后Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism
2、in Asia(Extrapolated Statistics)中国中国3,103,8631,298,847,624印度印度2,545,2051,065,070,607日本日本 304,288 127,333,002香港香港 16,381 6,855,125Pulmonary embolism in Europe(Extrapolated Statistics)比利时比利时 24,729 10,348,276 法国法国 144,396 60,424,213 德国德国 196,970 82,424,609 VTE其实如此多见其实如此多见 约约11%的的PE患者在发病患者在发病1小时内死亡，小时内
3、死亡，其余得不到明确诊断的患者中死亡率高其余得不到明确诊断的患者中死亡率高达达30%。nDVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 从从 DVT-PTE到到 VTE 约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21.Pesavento R,et al.
4、Minerva Cardioangiol 2019;45:3693752.Girard P,et al.Chest 2019;116:903908EmbolusMigrationThrombusA strong relationship between DVT&PTE这里可见到右肺和左肺的主要肺动脉干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致患者死亡.这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的患者也会非常危险。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.有影响力的指南有影响力的指南n 20192019年美国胸科医师学院年美国
5、胸科医师学院(ACCP)(ACCP)nAntithrombotic and Thrombolytic Therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)Chest Chest 2019;133:454-5452019;133:454-545n 20192019年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESCESC）nGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
6、European Heart JournalEuropean Heart Journal 2019;29:22762019;29:227623152315n 2019 2019英国皇家医学会英国皇家医学会nNICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med,June J R Soc Med,June 1,1,2019;103(6):210-212.2019;103(6):210-212.临床特点临床特点 肺栓塞的临床表现多种多样，肺栓塞
7、的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的所见主要决定于血管堵塞的 多少、发生速度和心肺的状多少、发生速度和心肺的状 态态肺梗死三联征肺梗死三联征 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咯血咯血临床特点临床特点临床特点临床特点-心血管体征心血管体征 53%53%有肺动脉第二音亢进有肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，肺颈静脉充盈，搏动增强，肺 栓塞重要的体征栓塞重要的体征 肝脏增大，肝颈反流征和下肝脏增大，肝颈反流征和下 肢浮肿肢浮肿临床特点临床特点-呼吸系统体征呼吸系统体征 病变部位叩诊浊音，肺野可闻病变部位叩诊浊音，肺野可闻 哮鸣音和干湿性罗音（
8、哮鸣音和干湿性罗音（15%15%）；）；90%90%的栓子来源于深静脉血栓形的栓子来源于深静脉血栓形 成，成，DVTDVT被认为是肺栓塞的标志被认为是肺栓塞的标志临床特点临床特点-实验室检查实验室检查 化验检查：血浆化验检查：血浆D-D-二聚体测定二聚体测定,其敏感性在其敏感性在90%90%以上以上,500mg/L 500mg/L 提示无急性肺栓塞，有排除诊提示无急性肺栓塞，有排除诊 断的价值断的价值；血气分析：肺血管床堵塞血气分析：肺血管床堵塞15-20%15-20%即可出现血氧分压下降，即可出现血氧分压下降，PaO2PaO280mmHg80mmHg者发生率为者发生率为88%88%，12%1
9、2%患者患者 血氧正常，血氧正常，76%76%有低氧血症，有低氧血症，93%93%有低碳酸血症。有低碳酸血症。心电图：心电图：肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SI Q T SI Q T 改变改变；TV1-4TV1-4倒置，类似冠状倒置，类似冠状T T 观察到心电图的动态改变更有意义观察到心电图的动态改变更有意义临床特点临床特点-辅助检查辅助检查24 S SQ QT T V V1 1-V-V3 3导联导联T T波波倒置倒置 aVaVR R出现终末出现终末r r波波 V V1 1导联导联S S波变浅，波变浅，升肢出现顿挫升肢出现顿挫ECG ECG 示
10、示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导临床特点临床特点-辅助检查辅助检查 胸片：胸片：1 1 急性肺栓塞患者约急性肺栓塞患者约80%80%胸部胸部X X线为非特异性表现。常见有浸线为非特异性表现。常见有浸润或梗死阴影润或梗死阴影 2 2 胸部胸部X X线不能确诊或排除线不能确诊或排除PE,PE,但对鉴别诊断意义较大但对鉴别诊断意义较大临床特点临床特点-辅助检查辅助检查间接征象：右心室间接征象：右心室扩张（扩张（71-100%71-100%）；）；右肺动脉内径增加右肺动脉内径增加（72%72%）；左室径变）；左室径变小（小（38%38%
11、）超声心动图超声心动图直接征象：右心血栓，直接征象：右心血栓，分为活动、不活动两分为活动、不活动两类。类。活动活动：蛇样运动：蛇样运动的组织的组织98%98%发生在肺栓发生在肺栓塞。塞。不活动不活动：无蒂及：无蒂及致密的组织，致密的组织，40%40%发生发生栓塞。栓塞。间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查1 静脉压迫超声（静脉压迫超声（CUS）：可以发现）：可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓以上的近端下肢静脉内的血栓2 2 静脉造影：是诊断静脉造影：是诊断DVT的金标准，可的金标准，可显示静脉
12、阻塞的部位、范围、程度及显示静脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态。侧支循环和静脉功能状态。29EmboliCTACTA检查检查 rt-PA溶栓前溶栓前右肺动脉主右肺动脉主干血栓栓塞干血栓栓塞 左下肺动左下肺动脉主干血脉主干血栓栓塞栓栓塞 1rt-PA溶栓前溶栓前右中叶肺梗死右中叶肺梗死右下后段右下后段肺梗死肺梗死右下肺右下肺肺梗死肺梗死右下肺动脉血右下肺动脉血栓栓右中叶肺梗右中叶肺梗死死2右中叶肺梗死尖端指向肺门右中叶肺梗死尖端指向肺门左肺动脉主左肺动脉主干巨大血栓干巨大血栓3治疗前右下治疗前右下肺动脉血栓肺动脉血栓4右中叶肺梗死右中叶肺梗死肺梗死病变尖端指向肺门肺梗死病变尖端指
13、向肺门左下肺动脉左下肺动脉血栓血栓5右肺动脉主干右肺动脉主干血栓和右下肺血栓和右下肺动脉、左下肺动脉、左下肺动脉血栓动脉血栓左侧胸腔积液左侧胸腔积液6临床特点临床特点-辅助检查辅助检查 放射性核素扫描（通气放射性核素扫描（通气-灌注显像）：灌注显像）：正常或接近正常正常或接近正常 肺栓塞低度可能性肺栓塞低度可能性 中度可能性中度可能性 高度可能性高度可能性左下肺叶左下肺叶右中叶灌注缺损右中叶灌注缺损通气灌注不匹配通气灌注不匹配通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损肺动脉造影肺动脉造影 肺动脉造影：肺动脉造影：1 1 是唯一可靠的方法（金标是唯一可靠的方
14、法（金标准），可以看到亚肺段动脉内准），可以看到亚肺段动脉内1-2mm1-2mm的栓子。检查致残率的栓子。检查致残率1%1%，死亡率死亡率0.01-0.5%0.01-0.5%2 2 仅仅用于其他无创方法不能仅仅用于其他无创方法不能确诊者。确诊者。47S.I.NormalBIDMCPACS48Angiogram S.I.FindingsBIDMCPACSS.INormal诊断策略？诊断策略？PTE-DVT诊断的循证医学研究诊断的循证医学研究o肺栓塞诊断的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis,PIOPED)P
15、TE诊断领域主流研究 反映了影像技术的进步 制定了相应的诊断策略o其他相关的的前瞻性研究（目前有40项注册）急诊诊断策略 D-Dimer评价、危险分层、积分评价等 补充完善影像诊断策略肺栓塞诊断的前瞻性研究肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED 国际上经典的前瞻性诊断研究国际上经典的前瞻性诊断研究Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞诊断的前瞻性研究）1983-1989:PIOPED 2019-2019:PIOPED 2019-2009:PIOPED Sponsored by：National H
16、eart,Lung,and Blood Institute(NHLBI)PIOPED PIOPED PIOPED 前瞻性诊断研究（前瞻性诊断研究（PIOPED II）PIOPED II研究中研究中,7889怀疑肺栓塞的患者怀疑肺栓塞的患者o18.6%存在肾功能不全o3.9%碘造影剂过敏 o4.7%为妊娠女性o24.4%的患者至少存在一项行CTPA禁忌 对这些患者，有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段?评价其他手段?继续加强对继续加强对VTE的研究的研究 前瞻性诊断研究（前瞻性诊断研究（PIOPED III）解决PIOPED II的存在问题 血Cr升高、碘过敏、妊娠等评价 Gd-MRA-MRV
17、的诊断价值 特异性和灵敏度 多中心研究2019.8-2009.9进行2000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。概概 述述-传统观念传统观念 20002000年年ESCESC公布的急性公布的急性PEPE诊断治疗
18、指南中首次诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将以血流动力学状态将PEPE分为大面积和非大面积分为大面积和非大面积急性肺栓塞危险度分层急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡肺栓塞死亡危险危险危险度标识危险度标识推荐治疗推荐治疗临床症状临床症状(休克或低血压休克或低血压)右室功能不全右室功能不全心肌损伤心肌损伤高危高危(15%)(15%)+溶栓或肺动脉血栓摘溶栓或肺动脉血栓摘除术除术中危中危(3-15%)(3-15%)-+住院治疗住院治疗+-+低危低危(1%)(1%)-早期出院或门诊治疗早期出院或门诊治疗Braunwald.HeartDiseases,2019危险度分层的常用指标危险度分层的常用指标诊断
19、思路诊断思路-可疑高危肺栓塞可疑高危肺栓塞诊断思路诊断思路-可疑非高危肺栓塞可疑非高危肺栓塞溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗 治疗原则治疗原则VTE的溶栓治疗n溶栓治疗目的n迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注n减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能n改善体循环血流动力学,改善机体氧合n改善临床预后n降低CTEPH的发生率n度过危急期，减少病死率 溶栓适应症溶栓适应症高危患者中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速且但无明显出血风险溶栓适应症与禁忌症溶栓适应症与禁忌症适适应应症症是心源性休克、持是心源性休克、持续性动脉低压的续性动脉低压的高危高危PEPE的一
20、线治的一线治疗方案（疗方案（类类 A级级)。中危中危PEPE可在全面考可在全面考虑出血风险增加虑出血风险增加的情况后使用的情况后使用（b类类B级级）。）。不应在低危病人中不应在低危病人中使用（使用（类类B级级）中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤新发严重创伤新发严重创伤/手术手术/颅脑颅脑损伤（最近损伤（最近3周内）周内）绝绝对对禁禁忌忌症症最近最近1 1个月的胃肠道出血个月的胃肠道出血6 6个月内的缺血性卒中个月内的缺血性卒中出血性卒中或任何时候原出血性卒中或任何时候原因不明的卒中因不明的卒中已知出血已知出血溶栓时机溶栓时机 在在APTEAPTE起病起病4848小时内即开始行溶栓治疗
21、能够取小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的得最大的疗效，但对于那些有症状的APTEAPTE患者患者在在6 61414天内行溶栓治疗仍有一定作用。天内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后指南中推荐的溶栓治疗方案指南中推荐的溶栓治疗方案nESC指南推荐指南推荐n链激酶链激酶n25万万IU静推静推30min，10万万IU/h静点静点1224hn150万万IU静点静点2hn 尿激酶尿激酶n4400IU/kg静推静推10min，4400IU/kg/h静点静点1224hn300万万IU静点静点2hnrt-PAn100mg静点静点2h溶栓治疗溶栓治疗 重组组织型纤溶酶原激
22、活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）：）：系最新的溶栓剂，系最新的溶栓剂，rt-PArt-PA无抗原性，直接无抗原性，直接 将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白 比比SK/UKSK/UK更具有特异性；更具有特异性；rt-PA 100mg/2H rt-PA 100mg/2H静脉点滴静脉点滴n指南推荐指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为溶栓方案剂量为100mg/2 hn低剂量低剂量rt-PA(50mg)n能否取得同样疗效？能否取得同样疗效？n降低出血并发症降低出血并发症?n基于临床，提出基于临床，提出50mg溶栓方案假说溶栓方案假说关于溶栓剂量争议
23、问题关于溶栓剂量争议问题n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证进行全国临床多中心随机对照试验加以验证p有效性：有效性：50mg方案与传统方案与传统100mg方案相同方案相同p安全性：安全性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小 明确明确50mg溶栓方案为临床适用方案溶栓方案为临床适用方案关于关于rt-PA：提出：提出50 mg 溶栓新方案溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)CHEST reviewers major comments:n“This is an excellently repor
24、ted and executed test of a clinically useful and important hypothesis.”“这项研究出色地报道与验证了临床上这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说一个实用与重要的假说。”n“This information would be genera-lizable outside China to the world and could change practice.”“该研究结论不仅对中国，而且对世界该研究结论不仅对中国，而且对世界 具有普遍适用性具有普遍适用性,并会就此改变临床治并会就此改变临床治 疗实践。疗实践。
25、”该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义2019,137:254-2622019,137:254-262据国际肺栓塞统计估算：据国际肺栓塞统计估算：n中国年发病数中国年发病数 310万万n年节约费用逾年节约费用逾 4亿亿 元元 310万万4.5%1/2 6352元元n年减少出血逾年减少出血逾 1万万 例例 310万万4.5%1/2(32%-17%)摘自北大公卫学院研究报告摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2019;90(2):103-106)50 mg rt-PA 溶栓方案具有显著的社会与经济效益溶栓方案具有显著的社会与经济效益卫生经济学效益评价卫生
26、经济学效益评价健康报健康报：经典肺栓塞溶栓治疗方案面临修正经典肺栓塞溶栓治疗方案面临修正 我国临床研究证实rt-PA溶栓剂量减半疗效不变风险更小 抗凝治疗抗凝治疗 高度疑诊或确诊高度疑诊或确诊APTEAPTE的患者应立即予抗凝治疗的患者应立即予抗凝治疗 VTE的抗凝治疗的抗凝治疗n抗凝的时机抗凝的时机n疑诊疑诊VTE时，即开始抗凝时，即开始抗凝n溶栓治疗结束后的后续治疗溶栓治疗结束后的后续治疗n抗凝药物抗凝药物n普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠n华法林华法林n新型抗凝药物新型抗凝药物VTE的抗凝治疗的抗凝治疗n普通肝素的推荐用法普通肝素的推荐用法n静脉：静脉：2
27、0005000IU或或80IU/kg静注，继以静注，继以18IU/kg/h持持续续n皮下：皮下：20005000IU静注，静注，继继250IU/kg/12hn肝素的监测指标肝素的监测指标nAPTTn有效血浆肝素水平有效血浆肝素水平0.20.4IU/mln肝素的副反应肝素的副反应n出血，出血，HIT抗凝治疗抗凝治疗-选择性选择性aa因子抑制剂因子抑制剂 磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为经肝脏代谢，药物半衰期为151520h20h，药代动力，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。每天皮
28、下注射每天皮下注射1 1次，无需监测凝血指标。次，无需监测凝血指标。使用剂量为使用剂量为5mg(5mg(体重体重50kg)100kg)100kg)。建议至少应用。建议至少应用5 5日，日，直到临床症状稳定方可停药。直到临床症状稳定方可停药。华法令：华法令：维生素维生素K K的对抗剂，阻止凝血因子的激活；的对抗剂，阻止凝血因子的激活；用国际标准化比率（用国际标准化比率（INRINR）监测；）监测；肝素肝素5-75-7天，天，APTTAPTT达标的第一天，达标的第一天，开始使用法华令；开始使用法华令；首剂首剂3mg3mg，根据，根据INRINR调整剂量，调整剂量，2-2-3 3之间。口服抗凝药物至
29、少之间。口服抗凝药物至少6 6个月个月抗凝治疗抗凝治疗其他治疗其他治疗 手术治疗：肺动脉血栓手术治疗：肺动脉血栓切除术切除术用于伴休克用于伴休克的大的肺栓塞，收缩压的大的肺栓塞，收缩压低到低到100mmHg100mmHg，中心静，中心静脉压上升，肾功衰竭，脉压上升，肾功衰竭，内科治疗失败或不宜者内科治疗失败或不宜者其他治疗其他治疗介入治疗介入治疗经皮导管血栓切除术和经皮导管血栓切除术和碎栓术：用于伴休克的碎栓术：用于伴休克的大块肺栓塞，而溶栓和大块肺栓塞，而溶栓和抗凝治疗禁忌的患者，抗凝治疗禁忌的患者，有效率有效率60%60%，死亡率，死亡率20%20%其他治疗其他治疗介入治疗介入治疗安装下腔
30、静脉滤器：可安装下腔静脉滤器：可防止肺栓塞的复发。防止肺栓塞的复发。介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病“漫山遍野漫山遍野”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科妇产科妇产科呼吸科呼吸科血液科血液科影像科影像科心脏科心脏科骨科骨科血管外科血管外科急诊科急诊科 VTE构建医院内多学科构建医院内多学科VTE防治体系防治体系n猝死的重要原因猝死的重要原因n猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞n过去：偶发，难以避免过去：偶发，难以避免“呼气（舒气）呼气（舒气）”n现在：漏诊误诊，误人性命现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）吸气（倒吸凉气）”n越来越成为医疗纠纷的重要原因越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治防治VTEVTE具有救人与防身双重意义具有救人与防身双重意义VTE已经构成医生执业中的重大风险已经构成医生执业中的重大风险Your Business Company slogan in herethemegallery
