1、内 科 护 理肾衰竭病人的护理任务一 急性肾衰竭病人的护理任务二 慢性肾衰竭病人的护理1.识记肾衰竭的病因与发病机制。2.理解肾衰竭病人典型3期临床病程。3.理解肾衰竭的诊断要点及治疗要点。4.学会观察高血钾症的临床表现及紧急处理。5.学会运用护理程序对肾衰竭病人进行正确的评估、制订护理计划并实施和评价。学习目标案例导入男童，10岁。血压150/90mmHg，心率140次/分，呼吸深快，头痛，晕眩，视物模糊，恶心呕吐。家属诉就诊前24小时内解小便一次，尿量极少。初诊以急性肾衰竭收治入院。任务一 急性肾衰竭病人的护理 提问：为了进一步明确诊断，病人还应做哪些检查？急性肾衰竭病人常见的不适症状有哪
2、些？急性肾衰竭病人有哪些治疗要点？对于急性肾衰竭病人应重点注意其哪些指标？急性肾衰竭病人有哪些常见并发症？如何观察并预防急性肾衰竭病人的并发症？急性肾衰竭病人有哪些护理要点及健康指导要点？任务一 急性肾衰竭病人的护理分析提示通过全面收集现病史、既往史、临床表现、辅助检查结果等进行评估，确定病人现在的疾病情况以及严重程度。配合控制病人并发症的发生，对病人进行病情进展的观察和健康指导。任务一 急性肾衰竭病人的护理任务一 急性肾衰竭病人的护理【概述概述】急性肾功能衰竭（actual renal failure,ARF）是指肾排泄功能在短时期内急剧地进行性减退，引起机体内含氮代谢废物积蓄，水、电解质和
3、酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症的临床综合征。分类广义急性肾衰竭：肾前性；肾性；肾后性。狭义急性肾衰竭：肾小管急性坏死1肾前性急性肾衰竭 （1）急性血容量不足 （2）心排量减少 （3）周围血管扩张 （4）肾血管收缩任务一 急性肾衰竭病人的护理【病因及发病机制病因及发病机制】2肾实质性急性肾衰竭 （1）急性肾小管坏死 （2）急性肾间质病变 （3）肾小球和肾血管疾病3肾后性急性肾衰竭 主要由尿路梗阻性疾病引起，肾功能多可在梗阻解除后得以恢复急性肾衰竭常见原因及比例任务一 急性肾衰竭病人的护理 1.起始期可表现为尿量较以往减少，但未发生明显的肾实质损伤，往往无临床表现一般持续数小时到数天2.维持期 即
4、少尿期，典型者可持续714天，肾小球滤过率持续在低水平随着肾功能的减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现3.恢复期又称多尿期，尿量逐渐恢复，此期肾小管上皮细胞可进行再生、修复，肾小管完整性和肾小球滤过率逐渐恢复，个别可永久性损害任务一 急性肾衰竭病人的护理【临床表现临床表现】1.血液检查 血肌酐和血尿素升高，还可见高钾血症和酸中毒；血钠、血钙浓度降低，血磷浓度升高及轻度贫血2.尿液检查 外观多混浊、尿色深，尿蛋白（+）（+），尿沉渣镜检可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型，颗粒细胞。尿比重低于1.0151.0153.影像学检查 以B超最为常见，可见肾脏体积增大，肾皮质增厚。其他有CT、血管造影、MR
5、I及放射性核素扫描 4.肾活检 用于未明病因的肾性急性肾衰竭任务一 急性肾衰竭病人的护理【辅助检查辅助检查】治疗原则 对症治疗、积极治疗原发病，纠正和预防并发症，维持内环境的平衡，保护病人度过危险期1.纠正可逆病因 纠正可逆病因，停用影响肾灌注或肾毒性药物2.维持体液平衡保持体液平衡，每日液体入量为前一日液体排出量（包括尿量、大便、呕吐、引流液及创面渗出液量）加500ml，明显水过多时应进行透析治疗3.治疗高钾血症 血钾浓度应控制在6mmol/L以下，少尿期应注意严格限制富含钾盐的药物或食物摄入 任务一 急性肾衰竭病人的护理【治疗要点治疗要点】4.治疗代谢性酸中毒当HCO3-低于15mmol/
6、L，可根据情况选用5%碳酸氢钠100250ml静脉点滴透析治疗是纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调最有效、最迅速的治疗措施，有条件时应尽早进行5.抗感染根据感染菌株合理选用抗生素，注意避免使用肾毒性强的药物6.透析疗法包括血液透析、腹膜透析及连续性肾替代治疗任务一 急性肾衰竭病人的护理1.营养失调（低于机体需要量）与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关2.有感染的危险 与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关3.体液过多 与肾小球滤过功能受损有关4.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调5.恐惧 与肾功能急骤恶化、病情重等有关任务一 急性肾衰竭病人的护理【常见护理诊断常见护理诊断/合作性问题合作性
7、问题】一、一般护理1、生活护理：应 绝对卧床休息以减轻肾脏负担，保持床铺清洁干燥，定期协助翻身，保持皮肤清洁2、饮食护理：应给予高热量、高维生素、低盐、清淡易消化饮食，少尿期严格控制钾的摄入，多尿期可给予富含钾与蛋白质的食物二、病情观察1、病情监测：每日评估病人的精神状况，注意观测病人的血压变化、脉搏、体温、呼吸的频率；观察皮肤的颜色、水肿情况；观察尿量，准确记录尿量，控制液体的入量2、预防感染及并发症：应协助病人见习口腔、皮肤、会阴部的清洁，静脉导管和留置导尿管等部位应定期消毒，预防感染任务一 急性肾衰竭病人的护理【护理措施护理措施】三、用药护理1、应选择对肾脏无损害作用的抗生素，如青霉素、
8、红霉素、氯霉素等，并观察药效及不良反应2、熟悉和掌握对肾脏有毒的药物的使用四、心理护理1、协助病人表达对疾病的感受2、了解病人对疾病的态度3、向病人及家属详细解释疾病发展过程任务一 急性肾衰竭病人的护理【护理措施护理措施】1、疾病预防指导（1）注意防治原发病（2）误食或误服毒物时，应立即进行洗胃或导泻，并采用有效解毒剂2、疾病知识指导（1）嘱病人恢复期应加强营养，增强体质，适当锻炼（2）注意避免外伤、手术等，保持个人清洁卫生（3）嘱病人定期随访任务一 急性肾衰竭病人的护理【健康教育健康教育】案例导入翟先生，30岁，4天前突然出现恶心、呕吐、食欲减退，活动后感到心慌、胸闷。至当地医院就诊，予以护
9、胃药物治疗后没有改善，再查肾功能发现血肌酐高达1135mol/L，血红蛋白68g/L。发病以来，尿量无明显改变。病人回忆这半年以来一直脸色苍白，经常感到头晕，以为是工作劳累，未引起重视。就诊后查血压186/90mmHg。贫血貌，眼睑水肿；心界向左侧扩大，心率108次/分；双侧下肢中度凹陷性水肿。诊断为慢性肾衰竭。任务二 慢性肾衰竭病人的护理 提问：慢性肾衰竭为何会出现下肢水肿？慢性肾衰竭的病人还有哪些临床表现？在护理过程中，护理人员应如何识别慢性肾衰竭？病人的哪些病史或生活习惯与疾病的发生与发展有重要联系？如何指导病人正确用药？慢性肾衰竭可能会出现什么样的并发症，重点观察哪些病情变化？在其健康
10、指导中应重点强调哪些内容？任务二 慢性肾衰竭病人的护理分析提示翟先生入院后，通过全面收集病人现病史、既往史、临床表现、辅助检查结果等进行评估，确诊慢性肾衰竭。同时，评估病人的生活习惯，进行健康教育；根据药物类型正确指导病人使用药物；掌握相关并发症并做好观察。任务二 慢性肾衰竭病人的护理 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF），是指原发性或继发性慢性肾脏疾病所致的肾小球滤过率下降和肾脏其他功能损害，以及由此产生的代谢紊乱和临床表现的综合征。任务二 慢性肾衰竭病人的护理【概述概述】肾功能不全代偿期又称肾储备功能减退期。Ccr 80ml/min；Scr 178umol/L；
11、BUN 178umol/L；BUN 9mmol/L；出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。肾功能衰竭期又称尿毒症期。Ccr 445umol/L；BUN 20mmol/L；症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状。CcrCcr 10ml/min 10ml/min尿毒症终末期慢性肾衰竭的分期任务二 慢性肾衰竭病人的护理病因我国常见病因依次为：慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、高血压肾病和糖尿病肾病发病机制肾小球高滤过学说矫枉失衡学说尿毒症毒素学说脂代谢紊乱学说肾小管高代谢学说任务二 慢性肾衰竭病人的护理【病因及发病机制病因及发病机制】慢性肾衰竭起病隐匿，早期常无明显临床表现1、水、电解质
12、和酸碱平衡失调可出现水肿、高钾血症、代谢性酸中毒、低钙血症、高磷血症、高镁血症等其中代谢性酸中毒和水、钠代谢紊乱最为常见2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱主要表现为蛋白质代谢产物蓄积、低蛋白血症、糖耐量降低、低血糖、高脂血症、叶酸缺乏等任务二 慢性肾衰竭病人的护理【临床表现临床表现】3、全身各系统的表现（1）心血管系统：高血压和左心室肥厚、心力衰竭、心肌病变、心包积液等（2）消化系统：多数病人先有食欲不振、胃部不适等，后发展为恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔黏膜溃烂，甚至出现消化道出血（3）呼吸系统：可表现为气促、气短、呼吸深长、肺水肿等合并感染可出现体温升高、咳嗽、咳痰等（4）血液系统：贫血和
13、凝血功能缺陷常表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多等甚至出现消化道出血、颅内出血任务二 慢性肾衰竭病人的护理（5）神经、肌肉系统：早期表现 疲乏无力、精神萎靡、注意力不集中、记忆力减退、嗜睡晚期表现 昏迷、躁狂类精神分裂症 尿毒症期 肌肉震颤、痉挛、肌无力和肌肉萎缩（6）皮肤表现：皮肤瘙痒，尿毒症面容，表现为面部肤色常较深并萎黄，有轻度水肿感（7）内分泌及代谢异常：女性病人常表现为闭经、不孕，男性病人表现为阳痿、不育等（8）感染：以肺部及泌尿系统感染多见，且不易控制任务二 慢性肾衰竭病人的护理1.血液检查血红蛋白下降常低于80g/L，最低可达20g/L。可伴有血小板降低或白细胞偏高，血浆蛋白可正常
14、或降低2.血生化检查尿素氮、肌酐增高，肌酐清除率多在30ml/min 以下3.尿液检查 尿常规可有蛋白尿，红、白细胞或管型，也可以改变不明显4.肾功能测定肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低5.影像学检查B超检查示双肾体积缩小，肾萎缩任务二 慢性肾衰竭病人的护理【辅助检查辅助检查】对慢性肾衰竭的治疗原则为对原发病的特异性治疗，延缓肾功能的丧失，预防和治疗心血管疾病，预防和治疗肾功能下降导致的并发症。1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 在慢性肾衰竭代偿期，应积极治疗原发病，防止过劳、感染和避免应用肾毒性药物，以延缓肾功能不全的进展2.营养治疗 慢性肾衰竭病人的饮食核心是低蛋白饮食，每日的蛋白质
15、摄入量为0.50.6g/(kg.d)3.对症治疗 严格控制血压，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，及时控制感染，纠正贫血任务二 慢性肾衰竭病人的护理【治疗要点治疗要点】4.口服吸附疗法和导泻疗法口服吸附疗法（口服氧化淀粉或活性炭制剂）、导泻疗法（口服大黄制剂）结肠透析等，目的是利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排泄5.透析疗法尿毒症病人经药物抬疗无效时，应及早进行透析治疗。综合考虑血液透析和腹膜透析6.肾移植在病情稳定的情况下并符合有关条件后则可考虑进行肾移植术。肾移植要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者任务二 慢性肾衰竭病人的护理【治疗要点治疗要点】1、营养失调（低于机体需要量
16、）与消化道功能紊乱、限制蛋白质摄入有关2、活动无耐力 与营养失调和心功能减退有关3、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、皮肤瘙痒、有出血性倾向有关4、有感染的危险 与机体免疫力低下、透析有关任务二 慢性肾衰竭病人的护理【常见护理诊断常见护理诊断/合作性问题合作性问题】1、一般护理病情较重的病人应绝对卧床休息，并提供安静舒适的休息环境，以帮助病人康复2、饮食护理观察病一般根据内生肌酐清除率和血尿素氮含量来考虑膳食中蛋白质的供应量，最低为0.260.61g/(kg.d),其中50%以上应为优质蛋白。尿量不减少，一般入水量不必严格控制3、病情观察 定期监测病人的体重变化，尿量变化，记录24小时出入液
17、量，监测血压、心率与心律任务二 慢性肾衰竭病人的护理【护理措施护理措施】4、并发症的护理（1）评估皮肤情况，皮肤湿润度、颜色以及有无水肿等情况（2）保持室内空气新鲜流通，避免上呼吸道感染5、用药护理以必需氨基酸配合低蛋白、高热量饮食治疗尿毒症，必需氨基酸有口服和静脉制剂，能口服者以口服为宜，静脉输入时应注意输液速度6、心理护理耐心向病人讲解疾病相关知识，解除病人的思想负担，使其保持良好心态，积极接受治疗，提高生活治疗质量任务二 慢性肾衰竭病人的护理【护理措施护理措施】1、告诉病人及其家属关于慢性肾衰竭的疾病知识，使其配合治疗2、告知病人在日常生活中应注意的事项，如避免劳累，做好防寒保暖3、注意个人卫生，注意室内空气清新4、指导病人准确记录每天的尿量及体重，监测血压，定期复查5、注意饮食的控制6、告知病人正确使用药物，应避免使用有肾毒性的药物，切勿自行用药任务二 慢性肾衰竭病人的护理【健康指导健康指导】学习效果评价思考题1.简述急性肾衰竭病人发生高血钾症时的表现及处理要点。2.简述慢性肾衰竭病人的饮食护理要点。3.如何对慢性肾衰竭病人进行健康指导。
