1、胆 石 症护理查房病史简介 床号：23床 姓名：沈金娥 性别：女 年龄：79岁 入院时间：2019.5.21 入院诊断：胆囊结石嵌顿 胆囊炎 胆总管梗阻 胆肠引流后病史简介 主诉：上腹部胀痛5小时伴呕吐2次 现病史：无明显诱因下出现右上腹部持续性刺痛，不剧，尚能忍受，伴恶心呕吐2次，吐出胃内容物，无畏寒发热，无眼黄尿黄，无面色苍白 生命体征：T36.7 P84次/分 R20次/分 BP160/92mmHg 体征：腹肌紧张，上腹部偏右压痛明显，扪及肿大胆囊，墨菲氏征阳性。病史简介 B超：胆总管结石梗阻，肝内外胆管扩张，胆事炎，胆囊颈部结石嵌顿，脾肿大病史简介 5.22在全麻下行胆囊切除、胆总管切
2、开取石、胆道探查、T管引流术，术毕转ICU治疗，于5.23转回本科，神志清，精神软，腹软，切口引流管口敷料干洁，腹带包扎，右颈内静脉留置，深度12cm，胆囊窝皮管一根，T管引流一根，留置导尿，尿色深黄。医嘱：一护，禁食，心电监护，吸氧，抗炎、护胃、化痰、营养补液治疗。胆石症相关知识定义定义 胆石症胆石症(gallstones)或或(choleliths)，指发生在胆囊和指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。病、多发病。近年来随着生活水平的提高，近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆
3、囊的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市。村高于城市。壶腹部嵌顿结石分类分类 按结石成分按结石成分:胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石）棕色胆色素结石 混合型结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。其中以胆固醇结石最为多见。分类分类按部位分按部位分:胆囊结石胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆
4、管结石壶腹部嵌顿结石病因病因 胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。胆道梗阻胆道梗阻 胆囊功能异常胆囊功能异常 胆管异物，如虫卵或成虫的残体胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。形成有关。机制机制代谢异常代谢异常胆汁理化性状的改变胆汁理化性状的改变胆色素或胆固醇析出胆色素或胆固醇析出结石结石胆道梗阻胆道梗阻胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁中水分被过多吸收胆汁中水
5、分被过多吸收胆汁过胆汁过度浓缩度浓缩胆色素或胆固醇析出胆色素或胆固醇析出结石结石细菌感染细菌感染胆汁中的脂质被水解胆汁中的脂质被水解结合胆红素转为游离结合胆红素转为游离胆红素胆红素游离胆红素与钙结合游离胆红素与钙结合结石结石胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）结石的核心结石的核心结石结石临床表现临床表现 胆囊结石胆囊结石：症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐
6、、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。部分病人可有轻度黄疸。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲氏（墨菲氏（MurphyMurphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）痛反应）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。约约30%30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。术时发现的结石称为静止性结石。临床表现临床表现
7、 肝外胆管结石肝外胆管结石：消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。CharcotCharcot（夏柯）三联症：（夏柯）三联症：1.1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。2.2.寒战、高热：体温可达寒战、高热：体温可达39-4039-40，呈弛张热。，呈弛张热。3.3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。当结石梗阻胆道并发急性梗阻性
8、胆管炎时还可出现当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现ReynoldsReynolds（雷诺）五联症：（雷诺）五联症：Charcot Charcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症+休克休克+中枢神经系统中枢神经系统受抑制。受抑制。临床表现临床表现 肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无症状或相似。但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有除有Charcot Charcot（夏柯）三联症外，还易并（夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反发胆源性肝
9、脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。诊诊 断断 主要依据胆石症的临床表现、实验室及主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。影像学检查结果而作出正确诊断。辅助检查辅助检查 1 1、B B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。2 2、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。3 3、实验室检查、实验室检查 合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比合并感染时可有血白细胞计数及
10、中性粒细胞比例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。4 4、其他检查、其他检查 必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（PTCPTC）、经十）、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCPERCP）、）、CTCT及及MRIMRI检查，了解结石检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。胆石症的治疗胆石症的治疗 胆石症的治疗目的在于缓
11、解症状，减少复发消除结石，胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗主要适应证非手术疗主要适应证 初次发作的青年患者；初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；临床症状不典型者；发病已逾发病已逾3 3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有
12、消天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。退者。胆石症的治疗胆石症的治疗 手术疗法适应症手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效X X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿胆结石大于胆结石大于2cm2cm，症状发作频繁者，症状发作频繁者胆囊造影时胆囊不显影胆囊造影时胆囊不显影病程超过病程超过5 5年，年龄在年，年龄在5050岁以上的女性病人岁以上的女性病人胆囊萎缩或瓷样胆囊胆囊萎缩或瓷样胆囊非手术疗法非手术疗法1.卧床休息卧床休息2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮控制饮食
13、：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。以
14、应用解痉止痛药与镇静药。4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗针刺中医中药治疗6.降温、止痒等降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)8.溶石药物治疗溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术手术治疗法手术治疗法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。腹腔镜作胆囊切除术。2.肝外胆管结石常用的手术方法：肝外胆管结石常用的手术方法：（1）胆总管切开取石加）胆总管切开取石加T管引流术管引流术 （2）胆
15、肠吻合术）胆肠吻合术 （3）Oddi括约肌成形术括约肌成形术 （4）经内镜）经内镜Oddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术3.肝内胆管结石常用手术方法：肝内胆管结石常用手术方法：（1）高位胆管切开取石）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶）去除肝内病灶 （3）胆肠内引流）胆肠内引流术后护理病情观察 生命体征观察 观察有无出血和胆汁渗漏 黄疸程度、消退情况并发症的观察和预防 黄疸：术前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能损害者，术后可出现黄疸，一般于术后3-5日减退。护理：密切观察血清胆红素浓度，发现问题及时报告医生，并遵医嘱肌注维生素K1。将病人指甲剪短，防止因黄疸所致皮肤瘙痒时抓破皮肤。以温水擦洗皮肤
16、，保持清洁。并发症的观察和预防 出血：术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管脱落所致。观察病人出血量，若每小时出血大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医生联系，并立即配合医生进行抢救。并发症的观察和预防 胆漏：由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱落所致。注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，应疑有胆漏，立即与医生联系。长期大量胆漏者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。长期胆汁丢失将影响脂肪消化、吸收，可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏，应补充热量和维生素。能进食者，鼓励进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，少
17、量多餐。T管引流目的 引流残余结石 引流胆汁，避免胆汁性腹膜炎 支撑胆道T管引流护理 妥善固定 有效引流 评估记录 预防感染 拔管护理T管引流护理 妥善固定将T管用缝线固定于腹部皮肤躁动病人应专人看护，加以适当约束引流管的长度要适宜T管引流护理 有效引流经常检查引流管是否通畅注意引流袋放置的高度：平卧时不能高于腋中线，站立活动时不能高于腹部切口T管引流护理 评估记录观察记录胆汁引流的量：正常成人每日分泌胆汁8001200ML观察胆汁的颜色和性状：正常胆汁应为黄色或黄绿色，清亮而无杂质T管引流护理 胆汁的量太多或太少应如何解释？多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒
18、流；胆总管下端梗阻 少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少T管引流护理 胆汁颜色异常应如何解释？草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石T管引流护理 预防感染保护好引流管周围皮肤定时更换引流袋严格无菌操作T管引流护理 拔管护理拔管时间：术后2周左右，在T管腹腔段周围由大网膜等组织包绕粘连形成牢固窦道，此时拔管，不会使胆汁漏入腹腔。年老体弱或合并低蛋白血症、糖尿病、长期应用皮质激素的病人应延长拔管
19、时间T管引流护理拔管指征：无腹痛、发热，黄疸消失，血象正常；胆汁引流量减少至200ml/日、清亮无脓液、结石、沉渣、异物等；T管造影显示胆道通畅；夹管试验无不适：开始时：每日23小时，逐步延长时间至全天T管造影后应开放引流2日，使造影剂完全排出，避免逆行感染T管引流护理 拔管后护理 拔管时指导病人与医生配合，避免腹肌紧张 拔管后可用凡士林纱布填塞残留窦道，12日后可自行闭合带T管出院病人的健康指导 注意劳逸结合，避免过度活动 衣服应宽松柔软，勿使引流管受压 用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴 避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管而致其脱落 在T管上标明记号，以便观察其是否脱落 指导病人自己换药，保持局部清洁干燥 指导患者如何记录引流量，以及如何观察引流量、色、性状健康教育 指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物 。非手术治疗的病人，应遵医嘱坚持治疗，按时服药，定期复查。若出现腹痛、黄疸、发热、厌油腻等症状时，立即就医。中年以上胆囊结石病人，应定期复查或尽早行胆囊切除术，以防胆囊癌变。
