1、精神药物与其应用新进展内内 容容抗精神病药抗精神病药12Click to add Title4抗抑郁药抗抑郁药2抗焦虑药抗焦虑药43精神分裂症的症状群精神分裂症的症状群阳性症状阳性症状焦虑抑郁焦虑抑郁阴性症状阴性症状抗精神病药的分类抗精神病药的分类多巴胺假说的更新多巴胺假说的更新精神分裂症中枢多巴胺功能的活跃可能并非由于其浓度或代谢增加，而是多巴胺受体的敏感性增加DA受体的不同亚型和不同脑区分布与精神分裂症不同的临床症状群有关原发性前额叶DA功能降低引起阴性症状继发性皮质下DA系统脱抑制、DA功能亢进引起阳性症状多巴胺假说的更新多巴胺假说的更新DADA受体阻断药物对精神分裂症有治疗作用，经典抗
2、精神病药主要阻断受体阻断药物对精神分裂症有治疗作用，经典抗精神病药主要阻断DADA传递传递经典抗精神病药对阴性症状不如阳性症状有效甚至加重阴性症状经典抗精神病药对阴性症状不如阳性症状有效甚至加重阴性症状 D1 D1受体的激动作用受到谷氨酸能冲动的抑制，而受体的激动作用受到谷氨酸能冲动的抑制，而D2D2受体的激动作用与谷氨酸能系统的作用相受体的激动作用与谷氨酸能系统的作用相一致，有行为激活作用一致，有行为激活作用精神分裂症患者前额叶皮质精神分裂症患者前额叶皮质5-HT5-HT能神经功能的改变，表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的能神经功能的改变，表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制，从而导致抑制
3、，从而导致DADA能活动亢进能活动亢进经典抗精神病药经典抗精神病药5-HT5-HT与抗精神病药与抗精神病药50年代有人提出精神分裂症与大脑5-HT异常有关 5-HT是一种重要单胺递质，与心境障碍、焦虑、自杀、精神分裂症的病因学有关 精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制，从而导致DA能活动亢进 阴性症状由边缘系统多巴胺能神经元的激发点受到抑制所致，而对5-HT2的拮抗能恢复多巴胺能神经元的这一功能，从而改善阴性症状来治疗精神分裂症 对黑质纹状体DA拮抗可致EPSs，而对5-HT2的拮抗解除了其对DA的抑制，使DA的释放轻度增加，抵消了部分DA拮抗作
4、用，减少EPSs5-HT2A5-HT2A受体的重要性受体的重要性5-HT2A5-HT2A受体是非典型抗精神病药和抗抑郁药主要作用位点受体是非典型抗精神病药和抗抑郁药主要作用位点阴性症状与阴性症状与5-HT2A5-HT2A功能亢进可能有关功能亢进可能有关阻滞阻滞5-HT2A5-HT2A可以减少可以减少EPSsEPSs致幻剂致幻剂D-D-麦角酸二乙胺（麦角酸二乙胺（LSDLSD）与）与5-HT2A5-HT2A有高度选择性结合有高度选择性结合阻滞阻滞5-HT2A5-HT2A可以提高可以提高5-HT1A5-HT1A兴奋性，改善抑郁及焦虑兴奋性，改善抑郁及焦虑DADA和和5-HT5-HT假说之间的联系假
5、说之间的联系5-HT2A5-HT2A拮抗剂能使拮抗剂能使DADA神经元的电生理特性恢复从而改善阴性症状神经元的电生理特性恢复从而改善阴性症状5-HT2A5-HT2A拮抗剂能使拮抗剂能使PCPPCP诱发的诱发的DADA功能紊乱恢复功能紊乱恢复5-HT2A5-HT2A拮抗剂能使黑质纹状体拮抗剂能使黑质纹状体DADA释放轻度增加减少释放轻度增加减少EPSsEPSs5-HT2A/D25-HT2A/D2平衡拮抗作用特点是非典型抗精神病药的重要标志平衡拮抗作用特点是非典型抗精神病药的重要标志5-5-羟色胺羟色胺-多巴胺拮抗药多巴胺拮抗药(SDAs(SDAs）通过选择性阻断纹状体、前额叶）通过选择性阻断纹状
6、体、前额叶5-HT2A5-HT2A来增加来增加DADA释放释放非典型抗精神病药作用机制非典型抗精神病药作用机制高5-HT2A拮抗（超出对D2的拮抗）；多受体作用机制：以D2拮抗为基础，强调DA/5-HT、DA/Glutamate、DA/Ach和DA/Glutamate/5-HT相互作用的动态平衡；D2受体占有的快速解离：持续的D2受体占有并非抗精神病药疗效所必备的特性，当内源性DA浓度较高时更具竞争性；受体亚型选择性作用：D4拮抗、D2部分激动、D1激动；5-HT1A激动、5-HT2A拮抗；甘氨酸位点激动、NMDA激动与谷氨酸释放抑制、AMPA/KA拮抗；1和2拮抗；M2、M4激动和M1、3、
7、5拮抗；不同脑区相对选择性作用。抗精神病药受体亲和力比较抗精神病药受体亲和力比较 Ki(nmol)Ki(nmol)药物D1D25-HT2AM11H1剂量mg/d氟哌啶醇2517814754636306-20利培酮7530.6100021552-6奥氮平311141.91975-20氯氮平65125121.976200-600喹硫平455160220120711150-750齐哌西酮3309.70.315000125.380-200抗精神病药受体阻滞作用与临床效应抗精神病药受体阻滞作用与临床效应受体治疗作用不良反应抗精神病药受体药理学特点比较抗精神病药受体药理学特点比较氟哌啶醇氟哌啶醇氯氮平氯氮
8、平利培酮利培酮奥氮平奥氮平H1a1a1D2D1a2a2喹硫平喹硫平MUSC5-HT25HT2A/D25HT2A/D2受体阻断剂具有良好的疗效和最佳的耐受性。受体阻断剂具有良好的疗效和最佳的耐受性。非典型药物的多受体作用非典型药物的多受体作用 1 1、多受体，疗效更好；、多受体，疗效更好；2 2、多受体作用，不良反应多。、多受体作用，不良反应多。多受体作用：多受体作用：奥氮平：奥氮平：5HT2A，2C、3、6；D2、D1、D3、D4、1、H1、M1(11种受体种受体)喹硫平：喹硫平：5HT2A，5HT6、5HT7；D2、1、2、H1(7种受体种受体)洛沙平洛沙平:5HT2A、6、7；D2、1、4
9、；M1、H1、1、NRI(10种受体作用种受体作用)佐替平：佐替平：5HT2A、2C、6、7；D2、1、3、4；H1、1；185-HT5-HT、NENE和和DADA在在CNSCNS中的作用中的作用5-HT、NE的作用：的作用：情绪、认知、行为、睡眠、食欲、感知觉、伤害感受、调节交感神经系统、温度调节。情绪、认知、行为、睡眠、食欲、感知觉、伤害感受、调节交感神经系统、温度调节。DA的作用：的作用：情绪、认知、运动功能、动机、躯动力、攻击性、愉快感。情绪、认知、运动功能、动机、躯动力、攻击性、愉快感。不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色能量兴
10、趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA摘自摘自J.Clin.Psychiatry 2000;60(9):623-631抗抑郁药物作用机理抗抑郁药物作用机理自受体阻断作用自受体阻断作用增加相关递增加相关递质释放质释放单胺氧化酶抑制单胺氧化酶抑制突触前膜再摄取抑制作用突触前膜再摄取抑制作用突触后膜受体激动或阻断突触后膜受体激动或阻断2413作用作用机理机理SSRIsSSRIs的药理特性的药理特性 CYP2D6CYP3A4SRINRI SRISSRICYP3A4CYP2D6SRINRI5HT2CSSRI SRISSRIm-AChNOSSSRICYP 1A2SRISSRI
11、SAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998舍曲林舍曲林 氟伏沙明氟伏沙明 帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀 西酞普兰西酞普兰神经递质活动和受体结合的副作用神经递质活动和受体结合的副作用性性功能障碍功能障碍Activating side effects5HT2 激动激动镇静镇静/困倦困倦体重体重增加增加H1 阻断阻断ACh 阻断阻断视物视物模糊模糊口干口干便秘便秘窦窦速速尿潴留尿潴留记忆记忆障碍障碍恶心恶心5-HT3 激动激动胃肠道胃肠道功能紊乱功能紊乱激活激活效应效应5-HT 再再摄取摄取抑制抑制口干口干尿潴留尿潴留 激活激活效应效应震颤
12、震颤NE 再再摄取摄取抑制抑制体体位性低血压位性低血压头晕头晕反射反射性窦速性窦速Alpha2 阻断阻断阴茎异常勃起阴茎异常勃起Alpha1 阻断阻断DA 再再摄取抑制摄取抑制精神精神运动激活运动激活精神精神病病抗抑郁药抗抑郁药5-HT1受体兴奋5-HT2受体兴奋5-HT3受体兴奋抗抑郁性功能障碍恶心抗焦虑焦虑不安呕吐头晕激越头疼失眠5-HT2受体阻断5-HT3受体阻断缓解抑郁减轻焦虑减轻焦虑减少恶心防止头疼增强记忆体重增加 改善睡眠兴奋或阻断兴奋或阻断5-HT5-HT受体不同亚型引起的不同临床效应受体不同亚型引起的不同临床效应对治疗无效的循证规则系统对治疗无效的循证规则系统 评估疗效评估疗效
13、增效剂增效剂换药换药合用合用巩固巩固证证 据据水平水平 I水平水平 II水平水平 III最佳最佳部分有效或无效部分有效或无效缓解缓解换药后约换药后约50%50%的病人有效的病人有效Howland RH,Thase M.J Pract Psych 1999;5:216-23转转 换换有效率有效率SSRI to TCA46-73%SSRI to 其它其它 SSRI50-60%SSRI to 文拉法辛文拉法辛33-70%SSRI to丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮 56%SSRI to米氮平米氮平 67%26合并使用抗抑郁药的风险和好处合并使用抗抑郁药的风险和好处好处好处风险风险增加作用机制协同效应?建立在对
14、第一个药物部分有效的基础上目标定在特定的残留症状?较低的个体化剂量 较少的副作用?第二个药物“治疗”第一个药物的副作用?永远都不能确定是否两个药物都是必要的永远都不能确定是否两个药物都是必要的增加坚持治疗方案的负担增加坚持治疗方案的负担?更多副作用更多副作用?比单药治疗更贵比单药治疗更贵?FINISHFlu-like symptoms Flu-like symptoms 感冒样症状感冒样症状Insomnia 失眠失眠Nausea 恶心恶心Imbalance 平衡失调平衡失调Sensory Disturbances 感觉障碍感觉障碍Hyperarousal(agitation)唤醒过度（激越）唤
15、醒过度（激越）抗抑郁药撤药综合征抗抑郁药撤药综合征抗抑郁药出现撤药综合征的风险抗抑郁药出现撤药综合征的风险 中中氟伏沙明氟伏沙明高高帕罗西汀帕罗西汀文拉法辛文拉法辛TCAsMAOIs低低西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮米氮平米氮平29抑郁症是一种慢性的和/或高度复发的疾病。治疗目标不能仅仅满足短期疗效，应该着重完全缓解以达到长期康复的目标。长期使用耐受性（好）以及持久的疗效是病人坚持服药的关键。总总 结结三、抗躁狂药抗躁狂药分类抗躁狂药分类碳酸锂碳酸锂丙戊酸类丙戊酸类拉莫三嗪拉莫三嗪抗精神病药抗精神病药主要主要分类分类四、抗焦虑药焦虑焦虑AO 20803-10中中
16、隔隔海馬海馬杏仁体杏仁体大脑边缘系统大脑边缘系统大脑大脑下丘脑外侧核下丘脑外侧核躯体症状躯体症状中縫核中縫核中脑导水管周围灰白质中脑导水管周围灰白质5-HT1A5-HT1A受容体受容体中脑中脑坦度螺酮坦度螺酮5-HT1A5-HT1A受体受体5-HT5-HT神经神经5-HT5-HT神经神经焦虑的发病机制与焦虑的发病机制与5-HT1A受体激动剂在脑内的作用部位受体激动剂在脑内的作用部位焦虑的产生焦虑的产生5HT1A受体受体焦虑致使大脑神经活动亢进焦虑致使大脑神经活动亢进焦虑形成并传达在大脑边缘系统焦虑形成并传达在大脑边缘系统5-5-羟色胺系统参与了焦虑的发生羟色胺系统参与了焦虑的发生5 5HT1A
17、HT1A受体与焦虑的产生密切相关受体与焦虑的产生密切相关5 5HTHT与与5 5HT1AHT1A、5 5HT2AHT2A受体结合不平衡是产生焦虑的病理基础受体结合不平衡是产生焦虑的病理基础焦虑的产生焦虑的产生-36临床使用的抗焦虑药物临床使用的抗焦虑药物 抗焦虑药的使用现状抗焦虑药的使用现状国家基本药物目录中的抗焦虑药物国家基本药物目录中的抗焦虑药物BZ类戒断症状的类型（Owen和Tyrer,1983）AO 20803-02強的戒断症状（病例的20）弱的戒断症状（病例的50）癫痫发作焦虑增强意识不清失眠运动感觉的异常焦燥离人症状、非現实感悪心肌肉抽搐头痛和肌肉紧张 感觉刺激的阈值降低震颤 精神
18、病样症状易发怒BZBZ所致健忘的三种类型所致健忘的三种类型AO 20803-09入睡前的事情 中途觉醒时的事情 清晨清醒后的事情服药入睡觉醒中途觉醒时血中浓度时间健忘程度40与苯二氮卓类药物的作用比较与苯二氮卓类药物的作用比较苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物坦度螺酮坦度螺酮GABAGABA系统的亢系统的亢进进 肌肉松驰肌肉松驰 麻醉增强麻醉增强 镇静催眠镇静催眠药物依赖性药物依赖性 抗焦虑作用抗焦虑作用对对5-HT系统的作系统的作用用周周焦虑状态焦虑状态HTHTA A 激动剂激动剂病态的焦虑病态的焦虑正常的焦虑正常的焦虑治疗期间治疗期间周周周周与对的疗效比较与对的疗效比较5-5-1 1激动剂对焦虑
19、的改善持久激动剂对焦虑的改善持久对于短期抑制焦虑，苯二氮卓类抗焦虑药物有效。对于大多数的焦虑患者，治疗至少需要23个月的时间，药物不能有不可接受的副作用，如：药物依赖性等，应首选新型的非苯二氮卓类抗焦虑药,如：HT1A激动剂等药物。不提倡首先使用抗抑郁剂治疗，以避免药物引起的急性焦虑与激越的副作用，加重患者病情。英国综合医院有关用药方案英国综合医院有关用药方案012345诊断过程诊断过程 阶段阶段代表性的处方药品代表性的处方药品一般居民一般居民（1000人）人）存在心理问题存在心理问题（260-315人）人）普通门诊普通门诊（230人）人）5-5-HTHT1A1A受体激动剂受体激动剂 希希 德德存在精神问题存在精神问题（101.5人）人）抗焦虑药（抗焦虑药（BZBZ类）类）抗抑郁药（抗抑郁药（SSRI)SSRI)精神科就诊精神科就诊（23.5人）人）入入 院院 （6人）人）抗精神病药等抗精神病药等Thank you!
