1、第十八章第十八章 胸部损伤病人胸部损伤病人的护理的护理学习目标学习目标识记：n复述反常呼吸运动、连枷胸、纵隔扑动、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸等概念n复述各种胸部损伤疾病病人的护理措施n简述胸腔闭式引流的护理措施学习目标学习目标理解：n概括肋骨骨折的处理原则n区别闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸的临床表现及处理原则n概括心脏损伤的病因及临床表现运用：n准确判断气胸的性质，给予正确的处理，并制定相应的护理计划 主要内容主要内容概述肋骨骨折气胸血胸心脏损伤概概 述述胸部损伤胸部损伤（chest trauma or thoracic trauma）胸部损伤大约占全身创伤的1/4，其危害程度在
2、创伤中占重要位置。解剖生理解剖生理胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔内器官转载自医学影像解剖精品课程 解剖生理解剖生理转载自医学影像解剖精品课程 病因与分类病因与分类根据损伤暴力性质：钝性伤、穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：闭合性损伤开放性损伤病理生理病理生理闭合性损伤闭合性损伤 轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折 重者：胸腔内器官或血管损伤开放性损伤开放性损伤 损伤器官、血管，严重者呼吸、循环功能衰竭临床表现临床表现症状症状 胸痛：胸壁损伤主要症状 呼吸困难：胸廓活动受限、分泌物堵塞 咯血：肺或支气管损伤体征体征 损伤区域触痛、压痛 肋骨骨折可触及骨擦感 呼吸音减弱或消失实验室检查实验室检查
3、 血常规影像学检查影像学检查 胸部X线检查诊断性穿刺诊断性穿刺 胸膜腔或心包腔诊断性穿刺 辅助检查辅助检查非手术治疗非手术治疗 保持呼吸道通畅 维持有效血容量 镇痛和预防感染 手术治疗手术治疗 剖胸探查处理原则处理原则肋骨骨折肋骨骨折概概 述述指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤易发生于第47肋骨警惕腹内脏器和隔肌损伤肋骨骨折肋骨骨折病病 因因病因病因 外来暴力直接暴力：直接作用于骨折部位间接暴力：胸部受挤压 病理因素恶性肿瘤肋骨转移严重骨质疏松病理生理与分类病理生理与分类根据骨折断端是否与外界相通分为根据骨折断端是否与外界相通分为 开放性肋骨骨折 闭合性
4、肋骨骨折根据损伤程度肋骨骨折又分为根据损伤程度肋骨骨折又分为 单根单处肋骨骨折 单根多处肋骨骨折 多根单处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折胸壁软化区的反常呼吸运动胸壁软化区的反常呼吸运动 临床表现临床表现症状症状 局部疼痛 咯血 呼吸困难、发绀或休克 体征体征 胸壁肿胀、可有畸形 反常呼吸运动 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 血常规：血红蛋白、血细胞比容下降影像学检查影像学检查 胸部X线：骨折断端错位、气胸 CT 处理原则处理原则 固定胸廓，处理反常呼吸 镇痛 建立人工气道 预防感染 清创与固定 闭式胸腔引流常见护理诊断常见护理诊断/问题问题气体交换障碍气体交换障碍 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓
5、运动受限、反常呼吸运动有关急性疼痛急性疼痛 与胸部组织损伤有关潜在并发症潜在并发症 肺部和胸腔感染护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理 维持有效气体交换 减轻疼痛妥善固定胸部镇痛病人咳嗽、咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁 病情观察 术前护理护理措施护理措施术后护理术后护理 病情观察 防止感染监测体温变化减少并发症及时更换创面敷料护理措施护理措施健康教育健康教育 合理饮食 休息与活动 用药指导 定期复查气气 胸胸分分 类类胸膜内积气称为气胸胸膜内积气称为气胸 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病理生理病理生理闭合性气胸闭合性气胸 气体进入胸膜腔后胸腔内负压被抵消,
6、但胸腔内压低仍低于大气压,使患侧肺部分萎缩,有效气体交换面积减少,影响肺的通气和交换功能病理生理病理生理开放性开放性气胸气胸 胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，外界气体可随呼吸自由进出胸膜腔纵隔扑动纵隔扑动病理生理病理生理张力张力性性气胸气胸 由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气从裂口进入胸膜腔，呼气时裂口活瓣关闭，气体不能排出张力性气胸和纵隔、皮下气肿张力性气胸和纵隔、皮下气肿 临床表现临床表现闭合性气胸闭合性气胸 症状胸闷，胸痛，重者呼吸困难 体征患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失临床表现临床表现开放
7、性气胸开放性气胸 症状呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、休克 体征颈静脉怒张、胸部吸吮伤口、捻发音、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱 临床表现临床表现张力性气胸张力性气胸 症状极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀甚至昏迷、休克等 体征患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，呼吸音消失；气管移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 诊断性穿刺诊断性穿刺 张力性气胸：胸腔穿刺，有高压气体向外冲 出、外推针筒芯 处理原则处理原则胸腔闭式引流胸腔闭式引流 适应证中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者剖胸手术后引流 置管位置
8、排气：前胸壁锁骨中线第2肋间隙排液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙脓胸：通常选择脓液积聚的最低位处理原则处理原则胸腔闭式引流胸腔闭式引流 胸管种类用于排气：管径为1cm的塑胶管用于排液：管径为1.5cm的橡皮管 胸膜腔引流的装置处理原则处理原则不同类型气胸的处理不同类型气胸的处理闭合式气胸闭合式气胸小量气胸中量或大量气胸开放式气胸开放式气胸紧急封闭伤口安全转运；住院处理预防和处理并发症手术治疗张力性气胸张力性气胸迅速排气减压胸腔闭式引流开胸检查护理评估护理评估术前评估术前评估 健康史：一般状况；受伤史；既往史 身体状况：局部；全身；辅助检查 心理-社会状况术后评估术后评估 术中状况 生命体征
9、 心理-社会状况常见护理诊断常见护理诊断/问题问题气体交换障碍气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关急性疼痛急性疼痛 与组织损伤有关潜在并发症潜在并发症 胸腔或肺部感染护理目标护理目标病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理 现场急救 保持呼吸道通畅 缓解疼痛 动态观察病情变化 预防感染：破伤风抗毒素、抗生素 术前护理：输液管理、术前准备护理措施护理措施术后护理术后护理 病情观察 呼吸道管理 胸腔闭式引流的护理保持管道密闭性严格无菌
10、技术操作，防止逆行感染观察引流，保持通畅拔管护理护理措施护理措施术后护理术后护理 并发症观察与护理切口感染肺部感染及胸腔内感染 基础护理护理措施护理措施健康教育健康教育 有效咳嗽、咳痰 功能锻炼 定期复诊：肋骨骨折病人术后3个月复查X线检查护理护理评价评价通过治疗与护理，病人是否：通过治疗与护理，病人是否：呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难或发绀等 疼痛减轻或消失 并发症得到有效预防或控制血血 胸胸概概 念念指胸膜腔积血血胸与气胸可同时存在，称为血气胸血气胸血气胸病病 因因多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血病理生理与分类病理生理与分类出血主要来源影
11、响病人呼吸和循环积血不易凝固心包、肺和膈肌的去纤维蛋白作用病理生理与分类病理生理与分类根据出血量根据出血量 小量血胸 中量血胸 大量血胸根据出血情况根据出血情况 进行性血胸 凝固性血胸 迟发性血胸 感染性血胸 脓血胸 临床表现临床表现症状症状 小量血胸：无明显症状 中、大量血胸低血容量性休克表现胸腔积液的表现体征体征 患侧叩诊浊音 气管向健侧移位 呼吸音减低或消失辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 血常规影像学检查影像学检查 胸部X线 胸部B超胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺处理原则处理原则非进行性小量血胸非进行性小量血胸 不必穿刺抽吸，可自行吸收中、大量血胸中、大量血胸 早期行胸膜腔穿刺抽吸进行性血胸
12、进行性血胸 开胸探查凝固性血胸凝固性血胸 手术清除积血和血凝块 电视胸腔镜 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题外周组织灌注无效外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关气体交换障碍气体交换障碍 与肺组织受压有关潜在并发症潜在并发症 感染护理措施护理措施术前护理术前护理 现场急救 动态观察病情变化 维持有效循环血量和组织灌注量护理措施护理措施术后护理术后护理 血流动力学监测 维持呼吸功能 预防并发症护理措施护理措施健康教育健康教育 休息与营养 呼吸与咳嗽 自我保健心脏损伤心脏损伤钝性心脏损伤钝性心脏损伤病因病因 直接暴力：方向盘、重物等撞击 间接暴力：高处坠落、突然加速或减速等病理生理病理生理
13、 心肌挫伤：轻者仅心外膜至心内膜下心肌出血 重者心内结构损伤 心脏破裂钝性心脏损伤钝性心脏损伤临床表现临床表现 症状：中、重度可出现胸痛、心悸等症状 体征：心包摩擦音辅助检查辅助检查 实验室检查 心电图检查 超声心动图钝性心脏损伤钝性心脏损伤处理原则处理原则 非手术治疗卧床休息严密观察病情补充血容量吸氧有效镇痛 手术治疗：根据病人情况，全麻下手术 穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤病因病因 锐器 医源性心脏穿透伤 胸骨、肋骨断段移位 心脏破裂以右心室最常见穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤病理生理病理生理 心包裂口开放，出血外溢，病人迅速发生低血容量性休克 心脏压塞 急性循环衰竭 穿透性心脏损伤穿透性心脏
14、损伤临床表现临床表现 症状面色苍白、皮肤湿冷、呼吸浅快，很快出现低血容量性休克 体征：Beck三联征辅助检查辅助检查 影像学检查 心包穿刺穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤处理原则处理原则 有心脏压塞或失血性休克者，立即行开胸手术 医源性心脏损伤者，立即终止操作，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝，行心包穿刺抽吸积血，避免开胸手术穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 周围组织灌注无效 与心脏破裂和心脏及胸腔内出血、心律失常和心力衰竭有关 急性疼痛 与组织损伤有关 潜在并发症 胸膜腔和肺部感染 穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤护理措施护理措施 术前护理急救补充血容量密切观察病情变化缓解疼痛抗感染 术后护理参见第三节气胸部分相关内容
