1、危重病人的病情观察及护理 章节内容 第一节 危重病人的定义 第二节 准备阶段 第三节 病情观察 病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 第四节 危重病人的护理第一节 危重病人的定义 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。第二节 准备阶段 准备阶段分三个步骤：1、详细了解病情，掌握病人对疾病认知程度、心理情绪反应、来自家庭社会等方面的信息，并对此作出客观的评估。2、制定针对性的护理措施，包括：心理、生理、疾病等方面的措施。3、环境准备、物品
2、配备、护理人员到位。第三节 病情观察 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。一、意义及护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”：勤巡
3、视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二、病情观察的方法 直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 间接观察法三、病情观察的内容1 一般情况的观察1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。常见的典型面容常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病
4、等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。三、病情观察的内容1 一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮
5、肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面 水肿。三、病情观察的内容1 一般情况的观察8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 呕吐物的观察1(1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进
6、食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察2(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍
7、。三、病情观察的内容2 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。三、病情观察的内容3 意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。三、病情观察的内容4 瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。
8、2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大 2、形状 3、对光反应三、病情观察的内容5、6 心理状态 特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。2、一些治疗方法时病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应。四、危重病人的护理危重病人的护理措施的具体实施（一）、尽量将病人安置于抢救室（或监护室）保持室内空气新鲜、安静、整洁、温湿度适宜、光线柔和，避免不良刺激。（二）、卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适便于休息，对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施、给予床挡、约束带、气垫床等。（三）
9、、管道护理：保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防逆行感染。1、气管套管：（1）保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，以能容纳一指为宜。（2）保持局部创口清洁、干燥，每8小时更换金属内套管、纱布垫，严格执行无菌操作，防止感染。（3）气管内吸痰的正确方法A:吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸。B：吸痰前后加大氧流量。C：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管直 径不超过气管套管内经的1/2，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过15秒，吸痰管要一次性使用。D：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量
10、无菌生理盐水。E:根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。2、静脉通道：保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。（1）、浅静脉留置35天，深静脉留置30天，每周二次更换贴纸，并有标识。（2）、密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。（3）、输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。3、鼻饲管：（1）尽量选用硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起的返流。（2）鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬高30-45，并至少保持至鼻饲后一小时，以减少误吸发生 （3）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在3840，应经常检查鼻饲管是否在位、通畅，每次鼻饲前
11、后均要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。（4）鼻饲管每周更换、有标识、插管日期、长度。4、胸腔闭式引流管 （1）正确连接引流装置，妥善固定于床旁，运送病人时，双钳夹管，水封瓶至于床上病人双下肢之间，防止滑脱，下床活动时，引流瓶应低于膝关节。（2）病人病情允许，应取半卧位，有利于呼吸、排痰和引流。（3）水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。（4）鼓励病人咳嗽、深呼吸，有利于积液、积气排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分膨胀。（5）密切观察引流液的量、性状、水柱波动范围并准确记录。5、留置导尿管（1）导尿时严格执行无菌操作原则、引流袋每天更换。导尿管每周更换一
12、次，每日会阴护理二次。（2）保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、打折、堵塞。引流袋应低于膀胱水平。（3）病情允许情况下，鼓励病人多饮水和进行适当活动，减少尿路感染，防止尿结石的形成。（4）观察并记录每小时尿量、注意尿的性状、颜色。（5）间歇夹管，每3-4 h 开放一次，训练膀胱反射功能。（四）、加强基础护理：做到病人卫生三短六洁，其中最重要的是皮肤护理。（1）病人入院后使用 压疮危险因素评估表，根据评分制定相应的护理措施，并要求各班认真执行与交接。（2）减轻压力：1-2小时翻身一次，禁止翻身病人使用气垫床、海绵垫、软枕头 （3）保持局部清洁干燥，避免局部刺激。A：受压部位皮肤红润-安尔碘消毒-
13、妙膜。B：受压部位皮肤破损-生理盐水（安尔碘）-红霉素软膏-德湿可。C：受压部位皮肤水疱-注射器抽取-安尔碘消毒-红霉素软膏-德湿可。D：受压部位皮肤溃疡-积极清除坏死组织-生理盐水（安尔碘）-德湿康（德湿威）。（五）、饮食护理1、评估病人营养状况与失调原因。2、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。3、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。4、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。5、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。（六）、心理护理 危重病人均有不同程度的焦虑和恐惧，主要对疾病及监护设
14、备、治疗仪器等缺乏了解。仪器噪声、光线刺激、同病区危重病人的抢救或死亡，均会对病人心理产生较大的影响，这些影响因素刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，可导致血压升高、心率加快，从而使心肌耗氧量增加，诱发或加重心肌缺血、恶性心率失常。因此，对于清醒者，应针对性指导病人认识所用的心电监护设备、呼吸机、微泵、输液泵等仪器的使用目的、方法，解释其必要性和重要性，尤其对仪器发生的报警情况要向病人说明。护理人员应做到走路轻、讲话轻、开关门轻、操作轻，尽量调低仪器的报警声音，病室内保持适宜的温湿度和光线、创造安静舒适的环境，减轻或消除焦虑、恐惧情绪，取得病人的配合。护士要主动与病人多交谈，建立良好的护患关系，鼓励病人多提问题，对病人所提问题耐心听取，详细解释，使病人感到你对他的重视与尊重，从而树立病人战胜疾病的信心。再再 见见！
