1、1大家好大家好危重病肺部并发症的影像学表现危重病肺部并发症的影像学表现上海瑞金医院呼吸科 程齐俭课程结构课程结构概述概述肺不张肺不张肺水肿肺水肿误吸误吸气压伤气压伤胸腔积液胸腔积液学习目标学习目标掌握危重病患者肺不张的常见原因、胸掌握危重病患者肺不张的常见原因、胸片特点，支气管充气征对肺不张原因判片特点，支气管充气征对肺不张原因判断的意义。断的意义。熟悉心源性和渗出性肺水肿的胸片特点；熟悉心源性和渗出性肺水肿的胸片特点；了解不对称心源性肺水肿。了解不对称心源性肺水肿。熟悉仰卧位摄片时的气胸、纵隔气肿的熟悉仰卧位摄片时的气胸、纵隔气肿的影像学特征。影像学特征。熟悉危重病患者并发吸入性肺炎、胸腔熟
2、悉危重病患者并发吸入性肺炎、胸腔积液的胸片特点。积液的胸片特点。肺部疾病是重症病的常见并发症肺部疾病是重症病的常见并发症胸部成像，尤其胸部线成像()，是重症监护的关键手段。影像学为疾病诊断提供重要信息。影像发现常改变治疗方案。已被广泛应用于已被广泛应用于 获得意外的、异常发现，并指导治疗。内科或呼吸，每日常规，提示异常。美国放射学会适当性标准美国放射学会适当性标准 向患者提供最适当的影像学检查和向患者提供最适当的影像学检查和治疗决策治疗决策美国放射学会适当性标准美国放射学会适当性标准机械通气和急性心肺疾病患者，每天行。深静脉导管、胃肠导管、胸引管留置，只需留置术后行。心血管稳定或单纯胸外疾病者
3、，只需于收住当日行。影像学检查局限性影像学检查局限性摄片技术条件：仰卧位摄片技术条件：仰卧位病人配合病人配合监护设备监护设备体内外导管体内外导管 与立位后前位胸片差异与立位后前位胸片差异局部模糊局部模糊常见肺并发症常见肺并发症肺不张医院获得性肺炎肺水肿（心源性、非心源性）气胸胸腔积液肺栓塞肺不张高危人群肺不张高危人群全麻后胸部上腹部手术后合并肺部基础疾病吸烟肥胖老年人肺不张原因肺不张原因l气道阻塞气道阻塞l肺泡表面张力肺泡表面张力l肺泡通气量低肺泡通气量低l外压性肺不张外压性肺不张 l疤痕形成疤痕形成肺不张影像学表现肺不张影像学表现好发于左肺下叶；好发于左肺下叶；常表现为线状、盘状影；常表现为
4、线状、盘状影；也可表现为斑片影，似肺炎；也可表现为斑片影，似肺炎；因平卧位摄片，肺容积减少不典型，与肺因平卧位摄片，肺容积减少不典型，与肺实变鉴别困难。实变鉴别困难。可以有支气管充气征。可以有支气管充气征。肺不张影像学表现肺不张影像学表现支气管充气征的意义支气管充气征的意义支气管充气征支气管充气征肺叶不张原因肺叶不张原因治疗治疗存在存在小气道、肺泡塌陷小气道、肺泡塌陷纤支镜治疗无效纤支镜治疗无效不存在不存在气道阻塞可能大气道阻塞可能大（黏液）（黏液）纤支镜治疗有效纤支镜治疗有效图图月日月日月日月日月日月日图图右主支气管截断征右主支气管截断征 粘液填塞粘液填塞 图图气管内套管位置气管内套管位置不
5、当不当 肺水肿肺水肿流体性水肿：心衰、水负荷过度、肾衰流体性水肿：心衰、水负荷过度、肾衰渗透性水肿（非心源性肺水肿）：渗透性水肿（非心源性肺水肿）：、败血症、药物反应或过敏、败血症、药物反应或过敏、溺水、毒性烟尘吸入、神经性水肿、溺水、毒性烟尘吸入、神经性水肿、误吸、脂肪栓塞等误吸、脂肪栓塞等肺间质积液肺间质积液血管影模糊血管影模糊支气管增厚支气管增厚 线线毛玻璃影毛玻璃影重力依赖的肺组织密度增高（胸部重力依赖的肺组织密度增高（胸部 ）胸腔积液胸腔积液双侧胸腔积液双侧胸腔积液单右侧胸腔积液单右侧胸腔积液单左侧胸腔积液：合并其他病理改变单左侧胸腔积液：合并其他病理改变病理学病理学肺水肿影像学表现
6、肺水肿影像学表现鉴别诊断鉴别诊断肺间质水肿的影像表现不能与肺囊虫感染、巨细胞病毒肺感染鉴别。影像表现每日变化，提示肺水肿可能大。鉴别诊断鉴别诊断心源性肺水肿和渗出性肺水肿心源性肺水肿和渗出性肺水肿心源性肺水肿影像学表现心源性肺水肿影像学表现肺静脉充血肿胀仰卧位患者，上腔静脉平面纵隔宽度，且心胸比例,提示肺锲压增高可能。心源性肺水肿影像学表现心源性肺水肿影像学表现肺泡渗出影肺泡渗出影双侧、均匀的：典型双侧、均匀的：典型单侧：重力、改变血流的肺基础疾病、心脏单侧：重力、改变血流的肺基础疾病、心脏病、肺血管病、胸腔穿刺术或气胸排气后病、肺血管病、胸腔穿刺术或气胸排气后肺复张。肺复张。图图急性中央型肺
7、水急性中央型肺水肿。肾功能衰竭。肿。肾功能衰竭。两侧肺野内中带两侧肺野内中带广泛密度增高影，广泛密度增高影，以肺门区明显，以肺门区明显，较对称，呈蝴蝶较对称，呈蝴蝶状。状。癫痫癫痫二尖瓣反流二尖瓣反流非对称性肺水肿非对称性肺水肿渗出性肺水肿影像学表现渗出性肺水肿影像学表现无肺静脉充血表现；无肺静脉充血表现；急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（)最初，胸片无异常；（损伤发生小时内）最初，胸片无异常；（损伤发生小时内）斑片渗出影（小时）；斑片渗出影（小时）；弥漫性渗出影（小时）；弥漫性渗出影（小时）；特征性表现：支气管充气征。与心源性肺特征性表现：支气管充气征。与心源性肺水肿鉴别。水肿鉴别。外
8、周斑片渗出影；外周斑片渗出影；肺容积缩小；肺容积缩小；少量胸腔积液；少量胸腔积液；间质纤维化。间质纤维化。图图 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征误吸（）误吸（）病人危险因素病人危险因素 l全麻全麻l意识障碍意识障碍l神经肌肉障碍神经肌肉障碍l食道疾病食道疾病l鼻胃管留置鼻胃管留置l气管内套管留置。气管内套管留置。误吸（）误吸（）吸入性化学性肺炎（吸入性化学性肺炎（）,吸入性感染性肺炎（吸入性感染性肺炎（）,中央气道阻塞中央气道阻塞误误 吸吸累及肺叶段：上叶后段、下叶背段和下叶累及肺叶段：上叶后段、下叶背段和下叶后基底段后基底段前后位仰卧位胸片的中心优势前后
9、位仰卧位胸片的中心优势 。化学性肺炎化学性肺炎化学性肺炎进展快，几天内完全吸收。如吸收不全或病灶进展，提示合并感染。医院获得性肺炎（）医院获得性肺炎（）呼吸机相关性肺炎（）呼吸机相关性肺炎（）重症患者常见并发症：入院小时后或出院小时内发生：有创机械通气小时后发生临床表现：发热、咳嗽、气道分泌物放射影像学：胸部平片，病原菌测定医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（)呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎()()相关因素：年龄、住院天数、有创操作病原菌：杆菌、球菌、多重感染影像学特点：影像学特点：胸片见斑片状实变胸片见斑片状实变影；影；多灶性淡薄阴影；多灶性淡薄阴影；支气管充气征；支气管充气征；空洞性病灶；空
10、洞性病灶；影像学变化较慢。影像学变化较慢。医院获得性肺炎（）医院获得性肺炎（）呼吸机相关性肺炎（）呼吸机相关性肺炎（）气压伤气压伤危重、机械通气患者气压伤原因危重、机械通气患者气压伤原因疾病：疾病：、肺炎、肺炎、外伤、外伤、慢性阻塞慢性阻塞性肺病、性肺病、哮喘哮喘有创操作：有创操作：正压通气正压通气 中心静脉导管中心静脉导管留置留置 胸腔或颈部手胸腔或颈部手术后术后 气管切开气管切开 胸腔镜术后胸腔镜术后气压伤气压伤间质性肺气肿间质性肺气肿气胸气胸纵隔气肿纵隔气肿心包积气心包积气皮下气肿皮下气肿气气 胸胸好发于机械通气、患者。好发于机械通气、患者。气体积聚部位：前中部（深沟征）气体积聚部位：前
11、中部（深沟征）肺下部肺下部 肺尖部肺尖部 胸部影像学征象：一侧胸腔肺容积增大；胸部影像学征象：一侧胸腔肺容积增大；深沟征（膈肌或肋膈角下移）；深沟征（膈肌或肋膈角下移）；一侧肺或部分肺透亮度增加。一侧肺或部分肺透亮度增加。张力性气胸：纵隔移位不总是出现；张力性气胸：纵隔移位不总是出现；前交界线移位；前交界线移位；心影狭长心影狭长右侧气胸右侧气胸气气 胸胸侧位片有助于侧位片有助于显示肺压缩线显示肺压缩线深沟征深沟征纵隔气肿纵隔气肿纵隔旁透光带纵隔旁透光带膈连续征膈连续征图图右纵隔气肿右纵隔气肿机械通气后气胸机械通气后气胸胸腔积液胸腔积液l卧位平片确诊率较低（约）；卧位平片确诊率较低（约）；l侧卧位胸片有助提高确诊率；侧卧位胸片有助提高确诊率；l固定、流动性差的积液，需考虑脓胸。固定、流动性差的积液，需考虑脓胸。l血胸血胸l肺水肿肺水肿 第二天第二天双侧胸腔积液双侧胸腔积液右肺下叶脓肿右肺下叶脓肿胸部胸部胸膜疾病胸膜疾病肺疾病肺疾病 肺栓塞肺栓塞 和和 图片存档和通信系统（）图片存档和通信系统（）ENDEND谢谢！谢谢！
