1、危重疾病的营养物质的代谢改危重疾病的营养物质的代谢改变变创伤,手术,感染.下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质糖皮质激素 儿茶酚胺 促蛋白分解 促糖异生 胰导素分泌 胰高血糖素 生长激素 葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解 应激性高血糖应激性高血糖应激性糖尿应激性糖尿血浆中脂肪酸血浆中脂肪酸及酮体及酮体 机体负氮机体负氮平衡平衡 能量需求增加能量需求增加10%-20%10%-20%，组织修复再生缓慢，组织修复再生缓慢促糖异生 危重病人是营养不良的高危人群，危重病人是营养不良的高危人群，但营养支持情况欠佳但营养支持情况欠佳 营养不良营养不良 45%100%45%100%营养支持营养支持 1414
2、6767 E N 33E N 339292 ICU病人应用营养支持的情况（ESPEN 2002）随着随着ICUICU时间延长，肌蛋白下降时间延长，肌蛋白下降随着住院时间的延长，病人花费增加随着住院时间的延长，病人花费增加2001年8月1日-2004年7月31日844名患者名患者LOS5d LOS5d 748 9612个月病死率个月病死率 4.4%46.9%Huddinge University Hospital危重症患者静息能量增加危重症患者静息能量增加组织修复再生缓慢组织修复再生缓慢-来自明尼苏达州的研究来自明尼苏达州的研究营养不良的后果营养不良的后果Correlation Malnutri
3、tion And Poor Outcome In Critically Ill ICU病人前瞻性研究病人前瞻性研究 (n=129):营养状况（通过对白蛋白营养状况（通过对白蛋白，身高，身高/体重比的评价）体重比的评价）Giner et al:Nutrition,12 1996 并发症 未出院(四月以后)营养状况良好营养状况良好 营养不良营养不良旧观念旧观念新观念新观念营养支持营养支持目标目标结构支持，能量提供结构支持，能量提供功能支持，功能支持，药理营养学的作用药理营养学的作用营养缺乏导向性营养缺乏导向性代谢导向性代谢导向性如何尽可能多给予如何尽可能多给予纠正负氮平衡纠正负氮平衡允许性低热卡允
4、许性低热卡调节代谢，器官功能支持调节代谢，器官功能支持高糖血症高糖血症 死亡率死亡率 Capes et al.:有/无糖尿病患者心梗后出现的严重高糖血症及死亡率的增加THE LANCET 2000 血糖:6,1-8,0 mmol/l 导致糖尿病患者的高死亡率(因素 3.9)Bolk et al.:心梗后葡萄糖代谢受损预示着死亡率的增加Int J Cardiol(2001)血糖 11 mmol/l 死亡率 44%McCowen et al.:应激导致高糖血症Crit Care Clin 2001感染性并发症，中风，脑损伤应激性高血糖可使病死率增加应激性高血糖可使病死率增加病死率显著增加病死率显著
5、增加1 1GE等回顾了2030例入院病人后,指出,入院时的高血糖状态可以显著影响预后,且同已知的糖尿病组相比,新发高血糖组的病死率(16%对3%)显著升高1Ump:errez GE,Isaacs SD,Bazargan N,et al:Hyperglycemia:an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes.J Clin Endocrinal Metab,2002,87(3):978-982VAN DEN BERGHE et al,NEJM 19:1359-1367(20
6、01)重症监护患者高糖血症重症监护患者高糖血症死亡率:无高糖血症 4,6%；高糖血症 8%创伤的预后指标创伤的预后指标高糖血症高糖血症血糖血糖135 gm/dl200 mg/dl无高糖血症 （对照组）死亡率死亡率15,5%34,1%2-3,7%感染感染肺炎肺炎UTIUTI伤口感染伤口感染菌血症菌血症9,4%6,6%4,9%5%2%1,4%0,61,1Yendamuri S,J Trauma,2003N=738 创伤患者严格控制血糖可降低感染严格控制血糖可降低感染等并发症的发生率和死亡率等并发症的发生率和死亡率5 5VAN DEN BERGHE et al,NEJM 19:1359-1367(2
7、001)入院N=1548BZ:80-110 mg/dl 180-200 mg/dl(4,4-6,1 mmol/l)(10-11,1 mmol/l)强化胰岛素治疗传统治疗呼吸系统疾病营养不良发生率在呼吸系统疾病营养不良发生率在25%-74%1-31。呼吸系统疾病的营养支持 临床肠外与肠内营养2000年版482页2。Mcwhirter JP.Incidence and recognition of malnutrition in hospital.BJM 1994;308:945-9483。陈良安，危重患者机械通气时的营养支持 中华医学会肠外肠内营养分会成立大会 （2004年.北京）论文汇编54页
8、营养不良对呼吸系统的影响营养不良对呼吸系统的影响1,3-71,3-7营养性高碳酸血症营养性高碳酸血症-肺部疾病营养支持时最主要的代谢并发症肺部疾病营养支持时最主要的代谢并发症1 1分解代谢时肠道屏障受损分解代谢时肠道屏障受损或或为什么危重病时肠内营养如此重要为什么危重病时肠内营养如此重要?重症病人的肠道应激重症病人的肠道应激低灌注 与 低液体量肠系膜炎 血流缺氧粘膜合成粘膜酸中毒缺血粘膜上皮细胞坏死粘膜营养不良以及对病理性大分子表现出的高通透性细细 菌菌 移移 位位危重病时肠粘膜屏障的改变危重病时肠粘膜屏障的改变-游离基游离基 再灌注的损伤再灌注的损伤 -耗氧量 缺血缺血粘膜损伤粘膜损伤-氧运
9、输 肠系膜炎血流肠系膜炎血流 粘膜血液分布粘膜血液分布 非细菌性肠道有关的炎性因子非细菌性肠道有关的炎性因子通过胸导管通过胸导管网状内皮系统，脂质介导，其他网状内皮系统，脂质介导，其他?通过门静脉系统通过门静脉系统发生细菌与内毒素发生细菌与内毒素的移位的移位-损伤机制损伤机制 -肠内喂养对肠道的营养作用肠内喂养对肠道的营养作用 肠肠 内内 喂喂 养养直接能量提供与机械接触血管 Pankreas 交感神经 肠道内分泌 Biliary system系统肠系膜炎血流内分泌 parakrine肠道细胞增值与分化肠道细胞增值与分化细菌移位细菌移位急性胰腺炎时肠道通透性急性胰腺炎时肠道通透性Juvonen
10、 PO et al.,Scand J Gastroenterol 2000;35:1314-8对照对照 中度胰腺炎中度胰腺炎 重症胰腺炎重症胰腺炎Ratio Lactulose/Rhamnose Excretion in urin/5 hp0.05p0.001随着随着TPNTPN使用的减少，对于有胃肠功能肠内营养使用的减少，对于有胃肠功能肠内营养成为标准的治疗方式成为标准的治疗方式A.S.P.E.N.ICU患者肠内营养方式患者肠内营养方式肠内膳食肠内膳食 完全平衡 灭菌 随时取用 适宜于各种管饲喂养 适宜于长期营养 有疾病专用型供选择 整蛋白膳食完整膳食结构,适宜于GI功能好的患者热卡密度 1
11、 kcal/mle.g.瑞素 高热卡密度 热卡需要增加以及对液体摄入有限制的患者热卡密度 1,5 kcal/mle.g.瑞先,瑞高肠内膳食肠内膳食 膳食种类膳食种类 疾病专用型糖尿病：改良型碳水化合物（适宜于管饲与口服喂养）免疫营养：高能量，-3脂肪酸,谷氨酰胺e.g.瑞代,瑞能 肠内膳食肠内膳食 膳食种类膳食种类最佳肠内膳食的选择最佳肠内膳食的选择Adam et al,Crit Care Med 1997问题(%)高胃返流11%恶心与呕吐6%腹胀3%腹泻1%管道问题5%1929 1929 患者天患者天并发症并发症%高胃返流高胃返流机械问题机械问题医疗，手术过程医疗，手术过程010203040
12、5060Heyland et.al.,Crit.Care Med.,1995可能原因 管道阻塞管道阻塞管道治疗(抗酸剂?)腹泻 药物原因细菌污染高渗透压营养液温度过低 便秘缺乏膳食纤维 呕吐 返流置管错误输注过快胃肠蠕动不足肠肠 内内 营营 养养 并并 发发 症症临临 床床 疾疾 病病 糖尿病及应激性高血糖 机械通气 败血症 择期手术 创伤 烧伤 神经疾病患者ICU的高糖血症患者 全世界约 10%的住院患者为II型糖尿病患者 适应证：糖尿病的发生 脑损伤 大型创伤 危重疾病 原则：尽可能维持血糖正常水平 达到理想血脂浓度 提供合适的热卡 预防胰岛素治疗糖尿病的并发症糖尿病及其膳食给予营养不良应
13、激患者同样肠外或肠内营养后的血清胰岛素水平Mc Ardle et al.Surgery 1981结果：TPN患者出现胰岛素抵抗肠外与肠内营养后的胰岛素水平肠外与肠内营养后的胰岛素水平建议：糖尿病患者应给予营养调整 特别推荐：富含膳食纤维或低糖血指数 的碳水化合物食物成份“Eur J Clin Nutr 2000糖尿病及其膳食糖尿病及其膳食营养素糖尿病推荐瑞代总膳食能量 蛋白质 碳水化合物与 单不饱和脂肪酸 饱和脂肪酸10-20%60-70%10%15%60,5%6%胆固醇300 mg50mg果糖20%16%膳食纤维20-35 g/day30 g/day钠6 g/day1,3 g/day机械通气
14、病人的肠内营养机械通气病人的肠内营养高脂配方可降低机械通气病人的呼吸商高脂配方可降低机械通气病人的呼吸商,避免高碳酸血症的发生避免高碳酸血症的发生高脂配方可加速脱机高脂配方可加速脱机瑞能瑞能 中中-3-3多不饱和多不饱和脂肪酸含量最高脂肪酸含量最高下调炎性反应下调炎性反应对对ARDSARDS病人可能有益病人可能有益/100ml瑞能瑞能 普通肠内配方普通肠内配方NFNF产品产品瑞能瑞能/NF/NF产品产品 代谢特点代谢特点能量密度(kcal/ml)能量分布蛋白:脂肪:碳水化合物1.318:50:321.016:35:49 1.31.3倍倍更符合肺部病人的代谢更符合肺部病人的代谢特点特点,可避免高
15、碳酸血症可避免高碳酸血症的及高血糖的发生的及高血糖的发生免疫调节剂免疫调节剂-3脂肪酸(g)0.31.51.5倍倍抗氧化剂抗氧化剂VitA (ug)VitC (mg)VitE (mg)20082.7 66.751.1 3 3倍倍1.61.6倍倍2.52.5倍倍瑞能瑞能 优于普通肠内营养配方优于普通肠内营养配方NFNF大手术后的肠内营养大手术后的肠内营养肠内营养肠内营养vs.NPOvs.NPO（胃肠术后）（胃肠术后）-Meta-Meta 分析分析SL Lewis et al.2001;323studies:11n=837 开始:术后第一天 逐渐增加 免疫营养上消化道术后早期的肠内营养上消化道术后
16、早期的肠内营养OP 1 2 3 4Post-OP days204060 80ml/h术后早期胃肠道的动力术后早期胃肠道的动力胃肠道术后重新恢复动力的时间胃:24-48 h小肠:12-24 h结肠:48-72 hICU患者肠内营养的开始 患者属于患者属于-完全复苏完全复苏-血液动力学稳定血液动力学稳定 酸碱平衡与电解质均得到纠正酸碱平衡与电解质均得到纠正急性胰腺炎急性胰腺炎中的胃肠上皮化与急性胰腺炎中的胃肠上皮化与小肠通透性以及败血症罹患率小肠通透性以及败血症罹患率59例急性胰腺炎患者通过对鼻胃吸入的观察来了解肠源性细菌观察败血症罹患率77%的败血症性并发症由肠源性细菌引起严重胰腺炎(n=24)
17、轻度胰腺炎(n=35)n肠上皮化 肠源性细菌57%6%0.001败血症罹患率33%16%McNaught CE,Pancreatology 2002随机研究随机研究 急性胰腺炎的肠内喂养急性胰腺炎的肠内喂养死亡率死亡率研究研究(Jahr)营养方式营养方式肠内肠内肠外肠外结果结果McClave 199716 Enteral16 TPN0/160/16Reduction Ranson criteriaon day 6,less costsKalfarentzos 199718 Enteral20 TPN1/182/20Significant reduction of infectious comp
18、likations in enteral nutritionWindsor 199816 Enteral18 TPN0/162/18Reduction of acute phase reaction and APACHE II in enteral nutritionPupelis 200011 Enteral18 iv Flssigkeit1/115/18Less complications in enteral nutritionAJG 2002Clin Nutr 2002败血症与其他危重疾病(MODS,MOF)早期全身高炎性反应后期 免疫抑制术后炎症的双相模式Early MOV感染Lat
19、e MOVtA.Barbul et al,Crit Care Med 28(3):884-5,2000 配制特殊配制特殊肠内营养膳食：富含肠内营养膳食：富含精氨酸精氨酸以及以及 -3 脂肪酸脂肪酸,核酸核酸,抗氧化剂抗氧化剂 有时有时还含有还含有 谷氨酰胺谷氨酰胺.This therapeutic approach has been termed“enteral immunonutrition”单个营养素的补充单个营养素的补充 L-谷氨酰胺用于嘌呤、嘧啶与淋巴细胞的合成；维护巨噬细胞功能与胃肠道结构的完整及胃肠的屏障功能若提供，减少氮丢失直结肠手术患者可以减少住院天数（LOS）其他研究显示：减
20、少肺炎，菌血症以及严重创伤后败血症的发生率?短肠综合征 促进GI吸收功能GlutaminePoolSupplementationwithGlutamineMaintenance ofimmune cellfunction EfficienteliminationtranslocatingbacteriaMaintenance/repair of intestinalmucosal barrierReduced translocationenteric bacteriaor endotoxinsReduced muscle break downImprovednitrogen balance谷氨
21、酰胺谷氨酰胺:促进功能的恢复促进功能的恢复GlutathionesynthesisControl of freeradical availability(Anti-inflammatory action)谷氨酰胺对照对照 Intention to treatIntention to treat Intention to treat Intention to treat (n=35)(n=35)(n=37)(n=37)肺炎肺炎 6(17%)6(17%)*16(43%)16(43%)菌血症菌血症3 (9%)3 (9%)14(38%)14(38%)败血症败血症1 (3%)1 (3%)*8(22%)8
22、(22%)*p0.02;+p0.005 compared with control groupp0.02;+p 0.5 g/kg BW.与肠外与肠内营养一起输注与肠外与肠内营养一起输注单个营养素的补充 必需脂肪酸各种作用，核心作用是维护细胞膜结构与功能改变免疫功能 感染性肠炎使用-3 FA的一项基础研究结果显示：-3FA可改善组织外貌，减少疾病活动度，减少皮质激素的需要量脂脂 质质Omega-6-FAOmega-3-FA花生酸 二十碳五烯酸TXA2 PGE2 LTB4TXA3 PGE3 LTB5炎炎 性性 反反 应应 程程 度度Omega-3 FA 研究:肿瘤患者(n=50)治疗:给予7天膳食
23、 含有 4.75 g/d EPA+DHA(fish oil)的膳食或标准等热卡等蛋白的膳食 结果:富含鱼油的早期肠内营 养，减少GIT并发症及 感染Kenler,Ann Surg 1996免疫营养免疫营养:Meta-analysisRisk Ratio(Log Scale)124.1 .2 .4 .6 .8 所有研究所有研究择期手术 vs 危重病患者死亡率死亡率危重病危重病择期手术择期手术感染性并发症感染性并发症危重病危重病择期手术择期手术免疫营养益处免疫营养益处免疫营养不足免疫营养不足P=0.002*P=0.7*Test of difference between groups住院时间住院时
24、间危重病危重病择期手术择期手术.4 .3 .2 .1 0 1 2 3Effect size(Linear Scale)P=0.3*Upper 95%CILower 95%CI+Pooled Risk RatioUpper 95%CILower 95%CI+Pooled Effect SizeHeyland et al 2001(286):944-53 中风与神经重症监护患者中风与神经重症监护患者 头部损伤头部损伤肠内营养开始肠内营养开始(n=20)(n=20)肠内营养开始肠内营养开始(n=32)(n=32)72 hours 72 hours 72 hours 72 hours中风患者早期肠内营
25、养与住院时间长短中风患者早期肠内营养与住院时间长短 Nyswonger:J Neurosci Nurs 1992Nyswonger:J Neurosci Nurs 1992Study:Study:回顾性、非手术治疗的中风患者回顾性、非手术治疗的中风患者(n=52).(n=52).住院时间长短住院时间长短中风患者肺炎的发生中风患者肺炎的发生%肺炎肺炎Nakajoh et.al.J.Intern.Med.2000口服喂养口服喂养 管饲喂养管饲喂养 卧床不起管饲喂养卧床不起管饲喂养010203040506070头部损伤患者早期空肠高营养喂养的益处头部损伤患者早期空肠高营养喂养的益处Grahm:Neu
26、rosurgery,25,729-734,1989Study:随机32例头部损伤患者(GSC 10)，损伤后7天内研究组予鼻空肠管管饲喂养.损伤36小时内给予静息能量消耗（REE）的营养支持(REE mean 2102 kcal).对照组给予胃喂养(mean 1100 kcal).细菌感染住住ICUICU病房天数病房天数TEN 36 hoursTEN 有有肠鸣肠鸣音存在音存在ICU患者营养的参数指标患者营养的参数指标 需要营养支持多长时间需要营养支持多长时间?尚有什么不足尚有什么不足?需求增加需求增加?胃肠道梗阻 严重 GI 出血 灌注严重不足或灌注过度肠内营养禁忌证 1.1.营养支持始终与治疗，营养状况，途径保持一致营养支持始终与治疗，营养状况，途径保持一致 2.2.预防与治疗大营养素与小营养素的缺乏预防与治疗大营养素与小营养素的缺乏 3.3.提供的营养素适合患者的代谢状况提供的营养素适合患者的代谢状况 4.4.提供合适的途径以避免并发症的发生提供合适的途径以避免并发症的发生 5.5.改善预后改善预后Consensus CHEST 1997谢 谢
