1、老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病Thyroid disease in elderly老年内分泌科老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病Thyroid disease in elderlyl 甲状腺疾病老年人常见病l 起病隐匿l症状不典型/非特异性l甲状腺功能测定结果被干扰l易被忽视、漏诊、误诊老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病l老年甲状腺增龄性改变l老年甲状腺功能减退症l老年甲状腺功能亢进症l老年甲状腺结节老年甲状腺增龄性改变老年甲状腺增龄性改变Structures of T4 and the enzymatic pathways for deiodination of T4 to its major activ
2、e metabolite,T3,and to reverse T3 in peripheral甲状腺激素分泌的调节Age-Related Changes in Thyroid Physiologyl Renal iodide clearance l Thyroid iodide clearance l Total T4 production l T4 degradation l Serum T4 concentration l Serum TBG concentration l T3 concentration l Reverse T3 concentration l TSH response
3、 to TRH l Diurnal variation of TSH Age-Related Changes in Thyroid Physiologyl 肾脏碘化物清除l 甲状腺碘化物清除l T4产生率l T4降解率l 血清T4浓度 l 血清TBG浓度 l T3浓度l rT3浓度l TSH对TRH的反应l TSH 昼夜变异 老年甲状腺解剖特点老年甲状腺解剖特点(Anatomy)l随年龄增加 甲状腺体积 l伴随老化 甲状腺更易出现结节l老年人的颈椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等对甲状腺大小的估量和触诊可能更困难甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick sy
4、ndrome,ESS）l 也称低T3综合征、非甲状腺疾病综合征(nonthyroid illness syndrome，NIS)l 指严重疾病的生理压力造成循环中甲状腺激素水平改变的一组综合征l 并非甲状腺本身病变l 甲状腺激素测定:FT3、TT3，rT3 FT4、TT4（-），严重时 TSH（-）甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征l 造成低T3状态机制：（1）5-脱碘酶的活性被抑制，外周T4向T3的转化减少 （2）甲状腺本身分泌T3减少 （3）组织摄取T4量减少，限制甲状腺外组织中T4向T3 转化的过程。（4）T4内环脱碘酶被激活，T4转化为rT3增加l 从基础疾病中恢复可
5、改善低T3和T4状态，且血清T4水平比血清T3水平恢复更快。在恢复期间，TSH通常保持正常，但也可短暂的升高l 治疗以观察检测、治疗原发病为主要措施。药物和甲状腺功能药物和甲状腺功能(Drugs and thyroid function)l老年人多服用多种药物l老年甲状腺功能改变影响对药物的敏感性 甲减者对药物的代谢和分解减弱 甲状腺功能亢者进则加速l药物影响甲状腺激素分泌、吸收、转运和代谢等许多方面 影响甲状腺功能的影响甲状腺功能的药物（药物（Drugs That Affect Thyroid Function)1、减少TSH的分泌 多巴胺 糖皮质激素 生长抑素 贝沙罗汀（抗肿瘤药）2、增加
6、甲状腺激素分泌 碘及碘化合物 胺碘酮 锂 干扰素及IL-2 3、减少甲状腺激素分泌 丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑 锂 碘及碘化合物 胺碘酮 氨鲁米特 干扰素及IL-2 舒尼替尼（苏尼替尼）4、减少T4吸收 钙剂 硫酸亚铁 质子泵抑制剂 消胆胺、考来替泊 氢氧化铝、磷能解（司维拉姆）硫糖铝 雷洛昔芬（雌激素拮抗药）5、增加血清甲状腺素结合蛋白 雌激素 它莫西芬、雷洛昔芬 安妥明（降固醇酸）氟尿嘧啶、卡培他滨 米托坦 海洛因 美沙酮影响甲状腺功能的药物影响甲状腺功能的药物6、减少血清甲状腺素结合蛋白 雄激素 合成类固醇（达那唑）糖皮质激素7、抑制甲状腺素与转运蛋白的结合 苯妥英与卡马西平 呋塞米 水杨酸
7、盐类与双水杨酸酯 芬氯酸与甲氯芬酯 肝素 磺酰脲类8、抑制T4 5-碘酶的活性 丙基硫尿嘧啶 胺碘酮 糖皮质激素 心得安9、增加肝脏内T4与T3代谢 镇静安眠剂 利福平 苯妥英 卡巴咪嗪、酰胺咪嗪 舍曲林 小结小结l 衰老 甲状腺激素水平改变l 疾病 甲状腺激素水平改变l 药物 甲状腺激素老年甲状腺功能减退症老年甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）l定义定义(Definition)：l 临床甲减(overt hypothyroidism):血清FT4 ，TSH，通常伴甲减症状l 亚临床甲减(subclinical hypothyroidism):
8、血清 FT4水平正常，TSH l中枢性甲减，FT4 ，TSH可以减低或正常 简称甲减,由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足所致全身代谢减低的临床综合征 流行病学流行病学(Prevalence)l 甲减的发病率因研究人群（如：老年住院病人以及初级保健病人）、年龄、种族、饮食中的碘浓度、甲状腺抗体浓度的不同而变化l 随着年龄、甲减发生率，女性男性l 60岁以上人群患病率 临床甲减 0.5%7.0%亚临床甲减 3%20%Causes of Hypothyoridism in the Elderly Population 原发型甲状腺功能减退原发型甲状腺功能减退 慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状
9、腺炎）甲状腺功能亢进症的131I放射治疗 头颈部癌症的放射治疗 外科甲状腺切除术药物 含碘药物：胺碘酮、含碘造影剂 抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑）其他抑制促甲状腺激素或甲状腺激素分泌的药物中枢性甲状腺功能减退症 下丘脑/垂体肿瘤或分泌减退 垂体手术 放射治疗 老年甲状腺功能减退症患者的临床表现老年甲状腺功能减退症患者的临床表现 (Clinical Manifestations)l 头发脱落l 眼睑及面部水肿l 皮肤干燥l 怕冷、便秘l 精神、神经系统 认知障碍 抑郁 淡漠或退缩 精神异常 痴呆 感觉异常（腕管综合征）共济失调 l 代谢 体重增加 高胆固醇血症 高甘油三脂血症 外周性水肿l
10、 骨骼肌系统 肌病 关节炎或关节痛l 心血管 心动过缓 心包积液 充血性心衰 脉压小 Clinical Features of Hypothyroidism in Elderly Patientsl Dry skinl Hair lossl Edema of face and eyelidsl Cold intolerancel Neurologic Paresthesia(carpal tunnel syndrome)Ataxia Demential Psychiatric and behavioral Depression Apathy or withdrawal Psychosis Co
11、gnitive dysfunctionl Metabolism Weight gain Hypercholesterolemia Hypertriglyceridemia Peripheral edemal Musculoskeletal Myopathy Arthritis/arthralgial Cardiovascular Bradycardia Pericardial effusion Congestive heart failureComparison of Clinical Features of Overt hypothyroidism in Elderly versus You
12、ng Patientsl 症状和体征症状和体征 大于大于70岁的老年人岁的老年人(%)小于小于55岁的年轻人岁的年轻人(%)l 心动过缓心动过缓 12 19l 疲劳疲劳 68 83 l 体重增加体重增加 24 59 l 怕冷怕冷 35 65l 抑郁抑郁 28 52l 定向障碍定向障碍 9 0l 反射活动减弱反射活动减弱 24 31 l 乏力乏力 53 67l 感觉异常感觉异常 18 61l 皮肤干燥皮肤干燥 35 45l 头发脱落头发脱落 12 28l 听力下降听力下降 32 25l 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛 20 55l 打鼾打鼾 18 22 l 便秘便秘 33 41 Comparison
13、of Clinical Features of Overt Hypothyroidism inElderly versus Young Patients Symptoms Elderly,70 Young,55 and Signs Years(%)Years(%)Bradycardia 12 19Fatigue 68 83Weight gain 24 59Cold intolerance 35 65Depression 28 52Disorientation 9 0Hypoactive reflexes 24 31Weakness 53 67Paresthesia 18 61Dry skin
14、35 45Hair loss 12 28Reduced hearing 32 25Muscle cramps 20 55Snoring 18 22Constipation 33 41老年甲状腺功能减退症患者的临床特征老年甲状腺功能减退症患者的临床特征Clinical Features of Hypothyroidism in Elderly Patientsl 老年甲减通常起病隐袭，进展缓慢，症状不典型l 一些老年甲减患者有乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、体重增加、行动迟缓、智力下降等典型的甲减症状，但这些症状的非典型性，以及通常起病隐袭，进展缓慢，在老年患者经常被归因于身体老化、其他已患疾病或某
15、些药物的不良反应l 精神神经系统：思维迟钝、反应减慢、表情淡漠、兴趣减退等（抑郁症？)；人格减退、思维和行动滞后、定向障碍、或者智力丧失（痴呆？）；进一步发展，偏执、妄想、幻想、幻觉等精神病症状亦会出现甲状腺功能减退症患者的临床特征甲状腺功能减退症患者的临床特征Cli老年老年nical Features of Hypothyroidism in Elderly Patientsl 血脂异常是甲减患者最重要的代谢异常血脂异常是甲减患者最重要的代谢异常。高胆固醇血症和高甘油三酯血症均可发生，会加重老年患者原有的高脂血症和冠状动脉粥样硬化的风险。l 心血管系统：心包积液、心动过缓、舒张期高压和动脉粥
16、样硬化。老年甲减患者冠心病发病率升高，但典型心绞痛发生率低。甲减通过降低心肌收缩力和减缓心率，使心肌氧耗减少，从而掩饰老年人冠状动脉疾病的典型症状l 老年临床甲减患者50%发生劳力性呼吸困难和运动耐量下降，可能与骨骼肌肉功能障碍有关而与心脏功能损害无关 老年甲状腺功能减退症诊断老年甲状腺功能减退症诊断(Diagnosis)原发性临床甲减：血清TSH，TT4 、FT4，T3正常或 亚临床甲减：血清TSH，TT4、FT4水平正常 中枢性甲减，TSH 或正常,TT4 、FT4 ESS和一些药物也会引起血清TSH和T4水平的改变，对于甲减的生化诊断，测定结果要结合临床来分析老年甲减治疗（老年甲减治疗（
17、Treatment）l 目标：症状和体征消失，TSH、TT4、FT4正常 中枢性甲减仅把TT4、FT4达到正常作为治疗目标l 药物：首选人工合成左旋甲状腺素（L-T4），半衰期较长，大约为7天，每日1次服用，吸收可靠，可以保持相对稳定的血清T4浓度l 剂量：取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。老年患者对甲状腺素降解能力下降，对甲状腺素的需求量减少，平均比年轻人低25%，约1.0g/kg/d老年甲减治疗（老年甲减治疗（Treatment）l 除了粘液性水肿昏迷，在所有情况下甲状腺激素替代应低剂量开始并根据反应逐渐滴定剂量l 无心脏并存病者通常起始剂量为25ug 50g/d，每天1次，每2 4
18、周增加25gl 合并有冠心病的老年患者，甲状腺素的起始剂量应从更小剂量开始，12.5 25g/d，调整剂量宜慢，每隔46周剂量增加12.5g 25g，直到患者甲状腺功能正常，血清TSH处于正常范围。有时为了达到目标TSH水平需要更小的调整剂量以避免过度治疗l TSH恢复正常，每612月测定一次有关激素指标老年甲减治疗（老年甲减治疗（Treatment）l 许多情况下，TSH的分泌减低伴随着其他垂体激素的分泌减低，中枢性（继发性）甲减如果并存皮质醇减低，甲状腺激素替代前应先补充糖皮质激素，以防致命的肾上腺危象发生注意注意l 食物及食物纤维添加剂会影响T4的吸收，L-T4宜在饭前30min60mi
19、n或睡前服用，避免甲状腺药物的吸收不良。l 一些药物如碳酸钙、硫酸亚铁、质子泵抑制剂、硫糖铝等可影响小肠对L-T4的吸收，服用L-T4与上述药物宜间隔4小时以上l 一些药物如利福平、卡马西平、苯妥英、舍曲林等加速L-T4的清除，在同时使用的情况下，需要增加L-T4剂量l 雌激素治疗升高TBG水平，导致与TBG结合的甲状腺激素水平增高和甲状腺素需求量增加。亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症（Subclinical Hypothyroidism）l 亚临床甲减是指血清TSH升高，游离T3、T4正常，同时没有临床甲状腺功能减退表现的疾病l 本病主要依赖实验室诊断，首先要排除其他引起血清TS
20、H增高的原因：如TSH测定干扰、低T3综合征的恢复期、肾功能不全、糖皮质激素缺乏、生理适应等。l 其病因和临床甲减相同l 亚临床甲减的主要危害是：血脂代谢异常、动脉粥样硬化；血脂代谢异常、动脉粥样硬化；对心脏功能和神经精神可能产生不利影响 发展为临床甲减老年亚临床甲减治疗老年亚临床甲减治疗l 大多数专家认为TSH10mU/L的亚临床甲减应进行治疗，尤其是合并TPOAb阳性及已经有血脂代谢紊乱的患者l 对于轻度亚临床甲亢（TSH10mU/L）的患者是否需要治疗仍有争议。对TSH 410 mIUL伴TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化l 血清TSH在4.510mU/L的患者不建议常规替代治
21、疗，尤其是85岁以上的高龄老年患者，但是应在6-12月之间复测甲状腺功能以检测TSH水平有无进展或改善 70岁以上的老年患者替代治疗目标是TSH在4 6mU/L 60-70岁患者，合理的TSH目标应该在34mU/L 老年亚临床甲减治疗老年亚临床甲减治疗l治疗原则 起始小剂量 调整剂量周期不能太短 密切随访 防治药物过量L-T4初始用量推荐为12.5 ug-25ug。甲状腺功能减退危象（甲状腺功能减退危象（hypothyroid crisis）l 又称黏液性水肿昏迷(myxedema coma)，是严重甲状腺功能减退未经妥善处理而导致的一种严重而罕见的并发症l 感染、应激、药物（麻醉剂、镇静剂等
22、）、寒冷等情况可能诱发l 见于60岁以上老年人l 表现为精神异常、嗜睡、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等l 老年患者死亡率非常高，需要紧急处理粘液性水肿性昏迷治疗粘液性水肿性昏迷治疗l 粘液性水肿昏迷是紧急医疗事件，应立即治疗l 补充甲状腺激素，首选T3 或L-T4静推，清醒后口服；l 保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开，机械通气；l 氢化可的松200-300mg/d静滴，清醒后减量;l 根据需要补液，但入水量不宜过多；l 控制感染，治疗原发病。小结小结l老年甲减发病率：l病因：l老年甲减的临床特征：l诊断：l治疗：老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺功能亢进症
23、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)l 定义：定义：简称“甲亢”，指多种因素导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多，造成以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征l 临床型甲亢：血清FT4/TT4 和（或）TT3/FT3 ,TSH，常伴有甲亢症状l 亚临床甲亢:血清T4 和T3浓度正常，TSH 老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺功能亢进症流行病学流行病学(Prevalence)l老年人甲亢发病率同一般人群，无明显随增龄而增加的趋势l老年临床甲亢患病率0.5%-2.3%l亚临床甲亢的患病率高于临床甲亢 0.2%16%病因及发病机制病因及发病机制
24、（Etiology and athogenesis）l GDl 多结节甲状腺肿伴甲亢多结节甲状腺肿伴甲亢l 碘甲亢碘甲亢l 急性或亚急性甲状腺炎致破坏性甲状腺毒症l 某些药物（胺碘酮、锂）、细胞因子（IFN-、IL-2）可导致破坏性的甲状腺炎和甲状腺毒症l 外源性甲亢：由服用过量的甲状腺激素而致l 分泌TSH垂体瘤或者甲状腺激素抵抗少见老年甲状腺功能亢进症临床表现老年甲状腺功能亢进症临床表现Clinical Features of Hyperthyroidism in Elderly Patientsl 心血管：心悸、慢性或间歇性心房纤颤、充血性心力衰竭l 精神和行为：抑郁、淡漠、嗜眠、易怒l
25、 胃肠道：食欲下降、体重下降、恶心、便秘l 肌肉骨骼：近端肌无力、肌肉萎缩 Comparison of Clinical Features of Hyperthyroidism in Elderly versus Young Patientsl 症状和体征症状和体征 大于大于70的老年人（的老年人（%）小于小于50的年轻人（的年轻人（%）l 心动过速心动过速 71 96l 疲劳疲劳 56 84l 体重下降体重下降 50 51l 震颤震颤 44 84l 呼吸困难呼吸困难 41 56l 情感淡漠情感淡漠 41 25l 食欲减退食欲减退 32 4 l 神经质神经质 31 84l 躁狂躁狂 28 96
26、l 乏力乏力 27 61l 抑郁抑郁 24 22l 多汗多汗 24 95l 腹泻腹泻 18 43l 肌萎缩肌萎缩 16 10l 混乱混乱 16 0l 怕热怕热 15 92l 便秘便秘 15 0 老年甲亢临床特征老年甲亢临床特征l 老年甲亢患者较少有典型症状和体征。较少有典型症状和体征。l 典型甲亢表现如消瘦、食欲亢进、怕热、多汗、腹泻或便溏、震颤、心悸等在老年甲亢患者并不常见。l 心血管系统：老年甲状腺毒症可能主要表现为心血管系统症状，尤其是心房纤颤或室上性心动过速。心房纤颤增加系统性栓塞和卒中风险；过量的甲状腺激素增加心肌需氧量，可导致潜在的心脏基础疾病如心绞痛、充血性心力衰竭出现或恶化。老
27、年甲亢临床特征老年甲亢临床特征l 消化系统：经典甲亢的胃肠道症状是食欲增加、肠道功能亢进、排便次数增加、体重下降。而老年甲亢患者常表现为食欲减退，恶心、呕吐和便秘l 精神神经系统：年轻的甲亢患者在精神和神经行为方面的变化包括焦虑、情绪不稳、失眠、注意力不集中、烦躁和手抖。相反，冷漠、嗜睡、假性痴呆和抑郁情绪等特征在老年甲亢更多见l 在约50的老年甲亢患者无甲状腺肿大l Graves眼病更少见老年甲亢诊断老年甲亢诊断(Diagnosis)l血清血清T3、T4 ，TSH ，伴有甲亢症状，伴有甲亢症状l对老年甲亢的诊断首选FT3、FT4、TSH测定lT3在老年甲亢患者中并不一定出现升高l 存在低TS
28、H和正常FT4的人群应该检测T3水平确定T3型甲状腺毒症l对老年人而言，对TSH的单独检测也不能诊断甲亢老年甲亢诊断老年甲亢诊断(Diagnosis)l 碘131摄取率：一旦发现甲亢，需行24小时放射性碘摄取实验以排除非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症，如：甲状腺炎、外源性甲状腺激素过量等。l 如果考虑高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢，需行放射性核素扫描检查。老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)l三大治疗三大治疗:药物、碘药物、碘131、手术、手术l考虑口服药物的高复发风险及老年患者依从性差等原因，在欧美国家多数老年甲亢患者建议选择131碘治疗，而在我国目前仍首选口服药物治疗老年甲亢治
29、疗（老年甲亢治疗（Treatment)抗甲状腺药物抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶）：l 适用于老年Graves病或毒性结节性甲状腺肿l 甲硫咪唑（他巴唑、赛治）疗效好，副反应相对较少，肝损害发生率更低，倡导老年患者首选l 疗程1218个月，甚至2年（3个阶段：症状控制阶段、药物剂量递减阶段、维持阶段），然后中断给药以观察是否达到持续缓解的效果。老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)抗甲状腺药物：抗甲状腺药物：l 60岁以上患者，应用甲硫咪唑治疗23月后，甲状腺机能一般均能达标l停用抗甲状腺药物后，GD复发率可达50%以上l如果在停药后出现复发，抗甲状腺药物需重新开始应用，或考虑
30、行放射性碘治疗老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)抗甲状腺药物：抗甲状腺药物：l主要副作用：皮疹 粒细胞减少/缺乏 肝损伤 血管炎老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)放射性放射性I-131治疗：治疗：l 老年患者甲亢治疗推荐放射性131I治疗l 对于严重甲亢患者行131I治疗前、后应给予抗甲状腺药物治疗l 碘治疗后甲减发生率呈剂量依赖性，发病率随时间逐年增加。建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如发现甲减，及时予L-T4替代治疗老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)l甲亢的外科治疗：甲亢的外科治疗：仅在甲状腺肿大显著、出现压迫症状或考虑存在恶性甲状腺结节时被
31、推荐。老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)其他治疗其他治疗l 碘剂：碘剂：抑制甲状腺激素释放，使功能亢进的甲状腺血液供应减少。仅在术前和甲状腺危象时使用l B-受体阻滞剂：受体阻滞剂：经常用作辅助治疗，尤其存在症状性心动过速时（阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻止外周组织T4向T3的转化。）l 抗凝治疗：抗凝治疗：伴有器质性心脏病的老年甲亢患者并发房颤在无禁忌的情况下应抗凝治疗。甲亢可影响抗凝药物代谢，剂量必须严格监测亚临床甲亢亚临床甲亢(Subclinical Hyperthyroidism)l 定义：血清TSH低，FT4及T3水平正常，缺少甲状腺毒性的临床表现l 医源性医源性是
32、形成亚临床甲亢的最常见原因最常见原因，包括甲减患者外源性甲状腺激素替代过量、甲状腺癌患者的TSH抑制治疗l 其他导致亚临床甲亢的内源性原因同甲亢一样，包括Graves病、毒性结节、毒性多结节性甲状腺肿、碘剂或胺碘酮等药物亚临床甲亢亚临床甲亢(Subclinical Hyperthyroidism)l除亚临床甲亢外，患者存在低或被抑制的TSH还有一些其他的原因，如下丘脑垂体疾病、可抑制TSH水平的药物等l在诊断亚临床甲亢前，应全面对其评估亚临床甲亢危害亚临床甲亢危害l进展为临床甲亢l对心血管系统产生不利影响，尤其是房颤房颤的发生率增加。房颤既是亚临床甲亢的最严重后果，同时也是其最好的诊断证明l加
33、重骨质疏松和促进骨折发生l亚临床甲亢与老年患者情绪或认知功能改变的相关性意见尚不一致，鹿特丹研究发现，亚临床甲亢患者老年性痴呆的危险性增加亚临床甲亢治疗亚临床甲亢治疗l 多数专家建议对Graves病或结节性甲状腺疾病所导致亚临床甲亢TSH0.1mU/L者应予以治疗l 年龄超过60岁的亚临床甲亢患者发生房颤及骨质疏松的危险性较高，即使TSH在0.10.45mU/L也建议治疗l 医源性亚临床甲亢（如甲状腺癌的TSH抑制治疗），根据原发病情况权衡利弊调整甲状腺激素的剂量亚临床甲亢治疗亚临床甲亢治疗 治疗措施：治疗措施：l抗甲状腺药物l对合并严重并发症、如房颤的患者可考虑放射性碘131治疗甲状腺危象甲
34、状腺危象(thyroid storm)l 也称甲亢危象，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速(140次min以上)，烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20 以上甲状腺危象治疗l 去除诱因；注意保证足够热量及液体补充；高热者积极降温，必要时进行人工冬眠；有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂；优先使用PTU。用ATD 1 h后使用碘剂；糖皮
35、质激素；使用普萘洛尔，有心脏泵衰竭者禁用；症状明显改善，碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。小结小结l老年甲亢发病率：l病因：l老年甲亢的临床特征：l亚临床甲亢的危害：l诊断：l治疗：甲状腺结节甲状腺结节 Thyroid nodules 甲状腺结节甲状腺结节(Thyroid nodules)l甲状腺结节是临床最常见的甲状腺病变l随着环境内分泌干扰物影响的加剧、人们工作节奏的加快和人口老龄化、超声检测和健康查体的普及，甲状腺结节、尤其是偶发结节的发病率显著增加l年龄愈大，甲状腺结节的发生率愈高l绝大多
36、数为良性病变，甲状腺癌占5%10%老年甲状腺结节的流行病学特点老年甲状腺结节的流行病学特点 Prevalencel甲状腺结节成人触诊检出率3%7%l高分辨率超声检出率高达20%76%l女性男性l 我国多个大样本流调显示70岁以上老年人甲状腺结节检出率男性32.7%71.4%女性44.5%88.2%老年甲状腺结节的流行病学特点老年甲状腺结节的流行病学特点l 随年龄增长，甲状腺结节患病率增加，直径1.0cm的结节构成比逐渐增高，多发结节所占比例逐渐增高l 老年甲状腺结节90%以上良性 l 老年男性患者较女性有较高的甲状腺癌风险，且肿瘤有更高的侵袭性l 老年人甲状腺癌分化程度低，进展更为迅速，预后要
37、比年轻人差得多。甲状腺结节临床评估甲状腺结节临床评估 (Clinical Evaluation)l 诊断目的：鉴别甲状腺结节的性质，判断其良、判断其良、恶性恶性，早期发现恶性结节并进行合理的治疗l 甲状腺结节的发生常常没有明显的症状和体征，单靠临床表现及体格检查很难对其性质作出准确判断。l 高分辨率彩超为甲状腺结节的筛查及随访提供了无创、便利、价格低廉、可重复的良好条件 甲状腺结节临床评估甲状腺结节临床评估l 未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险l 结节的良、恶性与结节的大小不成正比，直径小于1.0cm的结节中恶性并不少见l 单发结节并短期内进行性肿大，恶性肿瘤的可能性较大
38、l 单纯囊性病变恶性几率很低，单发实性结节癌的可能性较大，囊实混合性结节也有可能为恶性l 超声示低回声、有细小钙化、血运较丰富的结节提示为恶性甲状腺结节诊断性检查甲状腺结节诊断性检查l 1.甲状腺功能测定：所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定l 2.高清晰甲状腺超声检查：是评估甲状腺结节首选的和最敏感的检查方法l 3.甲状腺核素显像:是惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法，适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者甲状腺结节诊断性检查甲状腺结节诊断性检查l4.甲状腺细针穿刺细胞学活检（fine-needle aspiration cytology，FNAC）：是鉴别结节良、
39、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。怀疑恶性变者均应进行FNAC。但FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤l 5.甲状腺MRI和CT检查:在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，且价格昂贵，故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值甲状腺结节诊断性检查甲状腺结节诊断性检查l6.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定：对鉴别结节良、恶性没有帮助，对分化型甲状腺癌术后随访有意义l7.血清降钙素测定：对髓样癌有诊断意义l8.18F-FDG PET显像：单纯18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节良恶性甲状腺结节治疗甲状腺结
40、节治疗l依据：治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定甲状腺结节治疗甲状腺结节治疗良性结节的处理：良性结节的处理：l绝大多数老年人甲状腺良性结节不需治疗,每612月随访甲状腺彩超和甲状腺激素水平；l如提示有可疑恶性的新变化，重复FNAC;l甲状腺结节患者出现局部压迫症状、伴有甲状 腺功能亢进、结节进行性增大、FNAC提示可疑性癌变时可行手术治疗甲状腺结节治疗甲状腺结节治疗恶性结节的处理：恶性结节的处理：l绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术l甲状腺未分化癌恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法l甲状腺淋巴瘤应采用化疗或放疗甲状腺结节治
41、疗甲状腺结节治疗可疑恶性和诊断不明可疑恶性和诊断不明的处理：的处理：重复FNAC,重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，行手术治疗甲状腺结节治疗甲状腺结节治疗l 放射性131I治疗：用于自主性高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者l 5甲状腺素治疗：甲状腺素抑制治疗可以明显增加老年患者房颤、骨质疏松、骨折的发生，不推荐常规用于甲状腺功能正常的老年甲状腺结节患者 甲状腺结节的治疗评估与处理流程甲状腺结节的治疗评估与处理流程 甲状腺结节 血清TSH、游离T4、抗甲状腺抗体 FT4，TSH TSH、FT4 正常 TSH，抗体阳性甲状腺
42、功能亢进 正常甲状腺功能 桥本氏甲状腺炎 并甲状腺功能减退 甲状腺扫描 甲状腺细针穿刺学检查 热结节 良性 恶性 可疑 取材不足 碘131放射 或手术治疗 观察或激 手术 激素抑制 重复甲状腺 素抑制治疗 治疗或手术 细针穿刺检查 小结l甲状腺结节流行病学特点：l甲状腺结节诊断性检查：l治疗原则：病例1l 男，72岁，反复心前区不适3年，加重伴胸闷1周。3年前出现心前区不适，休息后可缓解。2年前CAG：左前降支中段/回旋支近段重度狭窄，置入支架2枚。半年前再次出现心前区不适，复查CAG未见支架内再狭窄及其他冠脉新发病变，症状时有发作。近1周症状发作较频繁，伴胸闷、气短、双下肢乏力、头晕等症状，
43、偶有夜间阵发性呼吸困难，服速效救心丸症状可逐渐缓解，以“急性冠脉综合征”收住心内科。既往8年前诊断“2型糖尿病”，应用诺和龙+胰岛素控制血糖。查体：T36.2,P 60次分,R18次分,Bp13070 mmHg表情淡漠，颜面水肿，慢性面容，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，HR 60次分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部及神经系统查体未见异常，双下肢轻度水肿。病例1l FBG 12.65 mmolL，TC 7.93mmolL，LDL-C 3.90 mmolLl CK 1143 UL，CK-MB 32 UL，肌钙蛋白31 ngL(正常50)l ECG：窦性心律，下壁病理性Q波
44、，ST-T改变。l 心脏彩超：左房扩大，主动脉硬化，左室壁节段性运动减弱，左 心室舒张功能减低l 24 h动心图：窦性心律，平均HR 55次分，最慢 38次分，最快 88次分初步诊断：1.冠心病，冠脉支架置入术后，急性冠脉综合征;2.2型糖尿病;3.高脂血症。经抗凝、扩冠、减轻心肌耗氧量、调脂、降糖等治疗3 d，效不佳，CK持续增高，CK-MB基本正常，多次行心电图检查无动态改变病例1l 追问病史，近3年来食欲减退、乏力、便秘。l 查：FT3 1.078 nmolL ，FT4 3.910-3pmolL ，TSH 52 mUL l 超声：弥漫性甲状腺肿，甲状腺多发结节补充诊断：甲状腺功能减退症停
45、用抗凝、扩冠等治疗，L-T4 12.5g qd po，3 d后胸闷等症状明显减轻出院。院外随访，1个月后L-T4增量至 50g，qd，心前区不适、胸闷、食欲缺乏、乏力、便秘等症状消失，复查甲状腺功能及心肌酶均恢复正常。病例2l 患者男，69岁，因食欲不振、乏力、消瘦3年，加重伴皮肤黄染1年，腹泻2周入院。3年前出现食欲不振、乏力、消瘦、低热，先后于多家医院就诊，疑诊为消化系统恶性肿瘤或结核，行腹部B超、CT、腹部平片及胃肠镜检查，无异常发现。胸片示：两肺纹理增粗，右上肺陈旧性结核灶。诊断为：肺部感染、腹腔结核？先后给予诊断性抗结核治疗及抗感染、对症治疗无效。1年前出现皮肤巩膜黄染并下肢浮肿。在
46、外院多次化验肝功能异常，给予保肝、利尿治疗，效果欠佳。2周前出现腹泻，为黄色稀便，每日3-5次。l 既往无肝炎病史，无输血及血制品史，无饮酒嗜好病例2l 入院查体：慢性病容，极度消瘦，表情淡漠，皮肤巩膜轻度黄染，甲状腺无肿大，两肺（-），心率110次/分，心尖部可闻及2级收缩期杂音。舟状腹，肝肋下可触及，质软，无压痛，双下肢轻度浮肿初步诊断为（1）急性肠炎（2）慢性肝炎（3）消化系统肿瘤待排入院后经抗感染及对症、支持治疗，腹泻有所减轻，仍有乏力、食欲不振，心率110-120次/分病例2l 辅助检查：血、粪常规无明显异常；血沉35mm/hl 血清钾3.1mmol/L，钠130mmol/L,氯95
47、mmol/L,钙2.1mmol/L；l 肝功能：总胆红素48.3mmol/L，直接胆红素31.5mmol/L;ALT 80u/L,ALP180u/L,GGT 110u/L；血清A、B、C、D、E、G型肝炎标志物及TTV均阴性。l 肾功、血糖正常l 未发现肿瘤、结核病灶病例2l 检测TT3 5.2nmol/L ，TT4 308.1nmol/L ，TSH0.1 52 mUL 诊断：淡漠型甲亢，并考虑患者肝功异常为甲亢所致肝脏损害予甲硫咪唑（他巴唑）30mg/d，普萘洛尔（心得安）30mg/d,2周后病情明显好转，1月后上述症状渐消失，体重增加，黄疸消退，复查肝功能正常,TT3 2.9nmol/L，
48、TT4 143.5nmol/L。随访1年，病情稳定。病例3l患者男，76岁，1998年3月就诊，慢性腹泻3年，大便每 日10余次，大便呈稀水样，有少量血样便及粘液并有里 急后重样感觉，排便后常缓解。同时伴有阵发性腹痛，反复发作，在过劳及情绪激动时症状加重。厌食、消瘦，3年之内体重下降47KG。l查体：Bp11080 mmHg,呈慢性病容，消瘦，体45kg,心率83次/分,无突眼，双甲状腺不大，心肺透视正常。CEA正常。粪便检查：便中有少量血及粘液，反复检验无 痢疾杆菌、溶组织阿米巴或血吸虫等病原体发现。病例3l 肠镜检查：肠壁略有增厚，肠腔窄，活体组织检查为 非特异性炎性病变。l X线检查：钡
49、剂灌肠可见结肠粘膜紊乱，结肠袋消失 肠壁痉挛 l 诊断：慢性非特异性溃疡性结肠炎l 给予肠道抗生素2种药物及保护肠道粘膜药物谷参肠 安胶囊和思密达中西药物结合治疗。并做了相应的对 症处理。病人症状较前好转。纳差、腹泻减轻，但 体重却停45kg左右，自动出院。病例3l 1999年7月因大量腹泻20余次，全稀水样便，里急 后重感加重，便后也不能缓解，厌食、消瘦、无力、呈脱水外观收住院查FT3 15.7（3.18-9.22）pmolL ，FT4 51.3pmolL(8.56-25.6)，TSH 0.15mIUL(0.3-5.2)。确认甲亢他巴唑30mg/d，1月后体重增加7kg以上，腹泻好转 食欲正常。经2月治疗未再发生腹泻，病情稳定。谢谢！谢谢！
