1、 咽的解剖及生理咽的解剖及生理 第一节第一节 咽的应用解剖咽的应用解剖 咽的定义l咽是呼吸道和消化道的共同通道。l上起颅底,下至第六颈锥平面,长约12cm。l呈上宽下窄的漏斗形，下端相当于环状软骨下缘与食道口相连。l前面与鼻腔、口腔和喉腔相通,后壁 与椎前筋膜相邻。l两侧与颈部大血管和神经毗邻。自上而下可分为：l 鼻咽（nasopharynx)l 口咽（oropharynx)l 喉咽（laryngopharynx)（一）鼻咽（nasopharynx)l 又称上咽，位于颅底与软腭游离缘平面之间。l 前：正中为鼻中隔后缘,双侧后为鼻孔,与鼻腔相通。l 后：平对第一、二颈椎。l 顶：由蝶骨体及枕骨基
2、底部组成。顶后壁粘膜下有 丰富的淋巴组织聚集呈橘瓣状，称腺样体。l 双侧：左右两侧有咽鼓管咽口、咽隐窝、圆枕、咽 鼓管扁桃体。咽隐窝与颅底破裂孔相邻。l 下：通过鼻咽峡与口咽相通。咽鼓管咽鼓管扁桃体扁桃体咽鼓管咽鼓管 咽口咽口咽鼓管咽鼓管 圆枕圆枕咽鼓管咽鼓管扁桃体扁桃体咽隐窝咽隐窝软腭鼻咽面软腭鼻咽面鼻咽侧壁鼻咽侧壁鼻咽后壁鼻咽后壁鼻咽峡腺样体（二）口咽（oropharynx)l又称中咽，位于软腭与会厌游离缘平面之间,是口腔向后的延续部分，通常所谓咽部即指此区。l前：经咽峡与口腔相通。（咽峡：上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方的舌背以及两侧的腭舌弓和咽腭弓共同构成的环形狭窄部分。l后：平对2-3
3、颈椎，粘膜下有散在淋巴滤泡（咽后壁淋巴滤泡）。l上：与鼻咽相通。l下：与喉咽相通。l双侧：每侧腭咽弓后方有纵行条索状淋巴组织，名咽侧索。咽侧索咽侧索咽后壁淋巴滤泡咽后壁淋巴滤泡舌扁桃体舌扁桃体口咽部重要结构 l 腭扁桃体：位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓之 间的 扁桃体窝内，为淋巴组织中最大者。l舌扁桃体：舌根处粘膜下淋巴组织团块。l咽侧索：每侧腭咽弓后方纵行条索状淋巴组织。l软腭、悬雍垂、咽弓：由腭帆张肌、腭帆提肌、悬雍垂肌、舌腭肌及咽腭肌。（三）喉咽（laryngopharynx)l 又称下咽，位于会厌游离缘与环状软骨下缘 平面之间。l 前：与喉腔相通。l 后壁：平对3-6颈椎。l 上：与口咽相
4、通。l 下：环状软骨平面连接食管。l 双侧：舌会厌外侧襞、舌会厌正中襞、会 厌谷、杓会厌襞、梨状窝、环后隙。喉咽俯视图梨状窝梨状窝环后隙环后隙杓杓会会厌厌襞襞舌扁桃体舌扁桃体会厌谷会厌谷舌会厌舌会厌正中襞正中襞舌会厌舌会厌外侧襞外侧襞二、咽壁的构造 （一）咽壁的分层：分四层 1、粘膜层 2、纤维层 3、肌肉层 4、外膜层l 鼻咽：假复层纤毛柱状上皮(内有杯状 细胞，固有层含有混合腺，顶后壁粘膜 下有腺样体)。l 口咽：复层鳞状上皮。l 喉咽：复层鳞状上皮（粘膜下含有丰富 的粘液腺和浆液腺，还有大量淋巴组织 聚集，构成咽淋巴环）。l 粘膜层：l 纤维层（腱膜层）：由颅咽筋膜构成，上接颅底，附丽
5、于枕骨底部、颞骨岩部，上厚下薄,于咽后壁正中增厚形成坚韧的咽缝,咽缩肌附着处。l 肌肉层：l咽缩肌组（横行）：咽上、中、下 三组缩肌，吞 咽食物时，由上而下依次收缩，将食物压入食道。l咽提肌组（纵行）：茎突咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽肌。收缩时使咽喉上提，封闭喉口，开放梨状窝，食物越过会厌而进入食道。l腭帆肌组：腭帆提肌、腭帆张肌、腭咽肌、腭舌肌和悬雍垂肌。收缩时上提软腭、悬雍垂，控制鼻咽峡启闭，分隔鼻咽与口咽，同时使咽鼓管咽口开放。l 肌肉层：肌肉层：l 肌肉层：肌肉层：颊咽筋膜的延续，上薄下厚。覆盖于咽缩肌之外。l 外膜层：（二）筋膜间隙：咽筋膜与周围筋膜之间的疏松组织间隙，分咽后隙和咽旁隙。l
6、 咽后隙（retropharyngeal space)：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间。上：颅底。下：上纵膈，相当于第一、第二胸椎平面。双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔 中间：咽缝分隔为左右两侧，互不相通。l咽旁隙（parapharyngeal space)：颊咽筋膜与翼内肌筋膜之间的间隙，与咽后隙仅一薄层筋膜相隔，左右各一，形如椎体。上：颅底。下：舌骨大角。内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔。外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺深叶。后：颈椎前筋膜。茎突及其附着肌肉将咽旁间隙分为前隙和后隙。前隙：颈外动脉、颈静脉丛通过。后隙：颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、交感神经干，颈深淋巴结上
7、群。三、咽的淋巴组织 l 咽部淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环（Waldeyer淋巴环）。（一）内环：腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡。（二）外环：咽后淋巴结，下颌角淋巴结，下颌下淋巴结，颏下淋巴结。腺样体及扁桃体l 腺样体（pharyngerltonsil）：也叫咽扁桃体，形似去皮橘子，表面不 平，有5-6条纵行的沟，中央处凹陷称咽 囊（pharyngeal bursa)，10岁左右萎缩。l 腭扁桃体：扁桃体的结构：分内、外两侧面，上下两级。有个隐窝，上级有半月皱襞覆盖，下级有三角皱襞包裹。外侧与咽腱膜和咽缩肌相邻，并与其形成扁桃体周围
8、间隙。l扁桃体的血管：动脉：5支均来自颈外动脉。（1）腭降动脉：上颌动脉分支。（2）腭升动脉：面动脉的分支。（3）面动脉扁桃体支：面动脉分支。（主要血供）（4）咽升动脉扁桃体支：咽升动脉分支。（5）舌背动脉：舌动脉分支。静脉：包膜外扁桃体周围静脉丛咽静脉丛舌静脉颈内静脉。l 咽丛（舌咽神经、迷走神经、交 感神经干组成）l 上颌神经l 舌咽神经的分支l 扁桃体的神经：扁桃体肿大分三度：度扁桃体肿大不超过咽腭弓度扁桃体肿大超过咽腭弓度扁桃体肿大达到或超过中线 四、咽部的血管、神经 动脉：（1）咽升动脉（2）腭升动脉（3）腭降动脉 （4）舌动脉分支 （5）甲状腺上动脉分支静脉：咽静脉丛翼丛面静脉颈内
9、静脉。神经：咽丛（舌咽神经，迷走神经、交感神经）：司咽的感觉及有关肌肉的运动。下颌神经：支配腭帆张肌。上颌神经：分布于鼻咽上部粘膜。五、咽的淋巴回流 鼻咽部咽后淋巴结颈深淋巴结上群。口咽部下颌下淋巴颈深淋巴结中群。喉咽部穿过甲舌膜颈深淋巴结中群。第二节第二节 咽的生理学咽的生理学 咽的生理学 一、呼吸功能：二、吞咽功能：三、言语形成：四、防御和保护功能：五、调节中耳气压功能：六、扁桃体及咽淋巴环的免疫功能：l 急性腺样体炎l 腺样体肥大l 急性扁桃体炎l 慢性扁桃体炎腺样体疾病一、急性腺样体炎：常见于3-10岁的儿童，男女无差别。【病因】细菌或病毒感染。【表现】鼻塞、发热、头疼、全身不适等。【
10、检查】小儿鼻内镜、小儿纤维鼻咽镜。【治疗】休息，抗生素，抗病毒药物，减充血剂滴鼻。二、腺样体肥大(adenoid vegetation)l儿童6-7岁时发育为最大，青春期后逐渐萎缩，成人基本消失。l多见于3-4岁儿童，成人罕见。【病因】炎症的反复刺激而发生病理性增生,称腺样体肥大。【临床表现】l局部症状：耳部症状：分泌性中耳炎，听力减退、耳鸣等。鼻部症状：鼻炎、鼻窦炎，鼻塞、流涕、睡眠打鼾、睡眠时张口呼吸。腺样体面容：上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。咽、喉和下呼吸道症状：分泌物刺激呼吸道粘膜，引起阵咳，并发气管炎。腺样体肥大腺样体肥大l 全身症状：营养发育不良，反应
11、迟钝，注意力不集中，夜惊，磨牙，遗尿等。l 检查：视诊“腺样体面容”。鼻内镜检查可见鼻咽部有红色团块状隆起。触诊：鼻咽部顶后壁触及淋巴组织团块。CT，MRI。【治疗】及早手术切除。刮除术 鼻内窥镜下电动吸切术 鼻内窥镜下等离子低温消融术扁桃体疾病一、急性扁桃体炎二、慢性扁桃体炎三、扁桃体周围脓肿四、扁桃体肿瘤五、扁桃体角化症六、病灶性扁桃体炎l 腭扁桃体的急性非特异性炎症。多发生于儿 童及青少年，春秋两季。l【病因】细菌或病毒感染 乙型溶血性链球菌。金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌，流感杆菌等。腺病毒，鼻病毒等。【临床表现】咽痛，可放射至耳部，影响吞咽；发热，乏力，头痛，食欲不振。小儿可因发热而抽搐
12、，惊厥等。l急性卡他性扁桃体炎：多为病毒引起，病变局限于粘膜表面，以扁桃体的急性充血为主，隐窝内及扁桃体实质无明显改变。l急性化脓性扁桃体炎：侵及扁桃体实质内的滤泡，隐窝内充满渗出物，扁桃体明显肿胀、化脓，在扁桃体表面有渗出物或片状的伪膜。急性卡他性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎l【诊断】根据典型临床表现及体征，不难做出诊断。l【鉴别诊断】咽白喉 溃疡性咽炎血液病性咽炎樊尚咽峡炎【并发症】l局部并发症：扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿，急性中耳炎，急性鼻炎及鼻窦炎，急性喉炎，急性淋巴结炎等。l全身并发症：急性风湿热，急性关节炎，急 性骨髓炎，心肌炎，急性肾炎等。一般认为 这些并发症的发生与各个靶器官对链球
13、菌所 产生的型变态反应有关。【治疗】l 一般治疗：卧床休息，流质饮食，多饮水，解热镇痛药物。l 抗生素：为主要治疗方法。首选青霉素、一、二代头孢菌素或大环内酯类药物。l 局部治疗：硼砂溶液、复方氯已定含漱液等。l 中药：疏风清热，消肿解毒。l 手术治疗：有反复发作的倾向，宜在急性炎症消退后施行扁桃体切除术。二、慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis)多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细 菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。l【病因】急性扁桃体炎反复发作：隐窝内上皮坏死，细菌 与炎性渗出物聚集其中，隐窝引流不畅，导致本病 发生发展。急性传染病：猩红热、白喉、流感、麻疹等。鼻
14、腔或鼻窦感染：自身变态反应：近年来基于免疫学的观点，认为自身变态 反应为引起慢性扁桃体炎的重要机制。聚积于扁桃体隐窝 内的微生物长期与扁桃体接触，可引起复合的变态反应。l【病理】可分为三型：l增生型：炎症反复刺激，淋巴组织、结蹄组织增生。l纤维型：淋巴组织变性萎缩，为广泛纤维组织取代，腺体小而硬，常与周围组织粘连。l隐窝型：隐窝内大量脱落上皮细胞、白细胞及细菌 聚集而形成脓栓，成为感染灶。l【临床表现】l 常有咽痛、易感冒（反复急性扁桃体炎发作）。l 咽部经常不适：咽干、发痒、异物感、阵发性咳 嗽等轻微症状。l 扁桃体隐窝内潴留干酪样腐败物：口臭。l 扁桃体增生肥大，睡时打鼾，吞咽及言语共鸣障
15、碍。l 隐窝脓栓被咽下，细菌、毒素被吸收，出现消化不 良、头痛、乏力、低热等全身症状。l 【检 查】1.扁桃体与舌腭弓慢性充血。2.扁桃体表面不平，有疤痕，扁桃体缩小，扁桃体与咽腭弓粘连（纤维型）。3.挤压隐窝口有黄、白色干酪样物排出。4.常有一侧或两侧下颌下淋巴结肿大。l【诊断及鉴别诊断】诊断：根据病史，结合局部检查。反复急性扁桃体炎发作病史是诊断主要依据。鉴别诊断：l 扁桃体的生理性肥大：扁桃体光滑，无慢性充血，隐窝口清洁，无潴留物，无反复炎症发作病史。l扁桃体角化症：隐窝口上皮过度角化，呈现白色砂粒样物，附着牢固，擦拭易出血。l扁桃体肿瘤：一侧扁桃体迅速增大，或扁桃体肿大伴有溃烂，常伴有
16、同侧颈部淋巴结肿大。慢性扁桃体炎扁桃体角化症扁桃体角化症扁桃体癌扁桃体癌l【并发症】l 慢性扁桃体炎在身体受凉、全身衰弱、内分泌紊乱等因素的影响下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如：风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、银屑病等。l是否属于病灶，如何把病灶和全身性疾病联系起来，应注意以下两点。病史：反复急性发作病史。实验室检查：血沉、抗链球菌溶血素“O”、心电图异常等有助诊断。l【治疗】l非手术治疗：增强体质及抗病能力，减少急性扁桃体炎发作。免疫治疗、脱敏治疗：胎盘球蛋白、免疫因子等。l手术治疗：扁桃体具有免疫功能，但它又是携带微生物和藏匿病原体的场所，手术切除仍是当前有效的治疗方
17、法，但应有免疫学观念，正确掌握手术适应症，避免滥做。(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)l定义：睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生氧饱和度下降，白天嗜睡等病症。l可发生在任何年龄阶段，以中年肥胖男性发病率最高。l不仅严重影响生活质量和工作效率，而且易并发心脑血管疾病。睡眠医学基础知识l睡眠周期：非快速动眼睡眠（NREM）与快速动眼睡眠（REM）2个时相构成睡眠周期。此周期的不断循环构成了睡眠过程。成年人一个睡眠周期约90-100分钟。每晚个周期。正常情况下睡眠首先进入NREM。lN
18、REM约占睡眠时长80%，分四期。期占5%-10%，期占50%，-期占20%。REM约占睡眠时长20%。做梦发生在REM期。l睡眠结构对人体白天的状态起着至关重要的作用。NREM的、期睡眠与人体生长激素的分泌和体力恢复有密切关系。REM期大脑的供血量明显增加，与人的脑力恢复有很大关系。基本概念呼吸暂停：睡眠过程中呼吸气流消失10秒。低通气：睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有SaO2下降4%或微觉醒。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。微觉醒：短暂觉醒，频繁的发生可干扰正常的睡眠结构。程度AHI 轻度5-20中度21-40重度40分度l【
19、病因】l上气道结构异常导致气道不同程度的狭窄：鼻腔及鼻咽部狭窄：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、腺样体肥大、鼻息肉、慢性鼻炎-鼻窦炎等。口咽腔狭窄：腭扁桃体肥大，软腭、腭垂过长、松弛，咽侧壁、舌根肥厚等。口咽腔左、右、前三面无骨性支架，在OSAHS发病中占有重要地位。喉咽腔狭窄：婴儿型会厌、会厌组织塌陷等，较少见。l上气道扩张肌肌张力异常：咽部肌肉的张力随着年龄的增长可有不同程度的下降。表现为颏舌肌、咽侧壁肌肉及软腭肌肉的张力异常。是OSAHS患者气道反复塌陷阻塞的重要原因。l呼吸中枢调节功能异常：睡眠过程中呼吸驱动力降低，对低氧及高二氧化碳反应阈值升高。l 其他原因：甲状腺功能低下、肥胖、妊娠期、饮酒
20、等。l【临床表现】l睡眠打鼾：就诊主要原因；随年龄、体重增加而加重；伴有呼吸暂停（憋醒），仰卧位加重。l白天嗜睡：另一主要症状；轻者轻度困倦、乏力，重者可有不可抑制睡眠；入睡快，睡眠时间延长，睡后精神体力恢复差。l【临床表现】l 记忆力减退，注意力不集中，反应迟钝。（缺氧，睡眠质量差）l 晨起口干、咽异物感。（张口呼吸，加重咽炎）l 晨起头疼、血压升高。（脑缺氧缺氧性脑病；长期缺氧血管硬化血压升高）l 重症患者：性功能障碍、夜尿次数增多、遗尿。（长期缺氧垂体-性腺轴激素分泌异常性功 能障碍。l 儿童：遗尿，注意力不集中，发育迟缓，胸廓 发育畸形。l【体征】l 一般征象：肥胖，颈部短粗，上、下颌
21、骨发育不良。l 上气道狭窄的征象：口咽腔狭窄：扁桃体肥大，软腭、悬雍垂过长，松弛、肥厚，舌体肥厚，舌根淋巴组织增生，咽 侧索肥厚。鼻腔狭窄：鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、腺样体肥大、鼻息肉等。l【诊断】l症状：睡眠打鼾，反复呼吸暂停，白天嗜睡。l体征：检查有上气道狭窄因素。l多导睡眠监测（PSG）：是诊断OSAHS的实验室金标准。每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上。AHI：正常（5）；轻度（5-20）；中度（21-40）；重度（40）。低氧血症：轻度（85%）；中度（65%-84%）；重度（65%）。l 电子鼻咽喉镜：观察上气道各部位截面积及引起狭 窄的部位。Mller检查法：是
22、目前评估上气道阻塞部位常用方 法。l 上气道持续压力测定：最为准确的定位诊断方法。l 上气道CT，MRI：l【定位诊断】l【治疗】l一般治疗：减肥、戒烟、戒酒、侧卧睡眠。l内科治疗：持续经鼻正压通气治疗（CPAP）：通过一定压力的机械通气，使患者的上气道保持开放状态，保证呼吸通畅。其工作压力范围一般为4-20cmH2O。治疗时需测定其最低有效治疗压力。l手术治疗：悬雍垂腭咽成形术（UPPP）：1980年首次报道，有效率仅50%左右，容易造成鼻咽部瘢痕狭窄、鼻腔反流等。韩氏UPPP：1998年韩德民等对传统术式进行了保留悬雍垂、扩大软腭切除范围的改良。提高了疗效，减少了并发症，被迅速推广。悬雍垂
23、腭咽成形术（UPPP）韩式悬雍垂腭咽成形术（H-UPPP）韩氏悬雍垂腭咽成形术（H-UPPP）鼻咽癌（Carcinoma of Nasopharynx,NPC)l大体分型：多发生于鼻咽部咽隐窝及顶前壁。病灶可呈结节性、溃疡型及粘膜下浸润型。l镜下分型：鳞状细胞癌（98%），腺癌，泡状核细胞癌，未分化癌。病理鼻咽癌鼻部症状鼻咽癌颈淋巴结转移鼻咽癌颈淋巴结转移鼻咽癌病人中耳表现鼻咽癌内窥镜图片 鼻咽癌CT图片横轴位横轴位冠状位冠状位鼻咽癌MRI图片T1T1：低信号：低信号T2T2：高信号：高信号l极易误诊、漏诊。l详细询问病史：回吸性血涕、单侧耳鸣、耳闷、听力下降、头痛、复视或下颌角淋巴结肿大。l鼻内窥镜检查、电子鼻咽镜检查：l影像学检查（CT、MRI）：l活检确诊。l【诊断】l放射治疗：放疗期间可配合化疗、中医中药、免疫治疗，以防止远处转移，提高疗效。l手术治疗：鼻咽癌放疗后3月仍有残灶或局部复发。放疗后颈部仍有残存的转移灶。l鼻咽癌放疗后5年生存率约50%。l局部复发、远处转移是主要死亡原因。l【治疗】
