1、骨骼肌松弛药及其拮抗剂骨骼肌松弛药及其拮抗剂(muscle relaxant and its antagonist)广东医学院麻醉学教研室广东医学院麻醉学教研室 曹曹 殿殿 青青概概 述述(introduction)概念概念骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药(skeletal muscular relaxants)主要作用于骨骼肌的主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头神经肌肉接头部，与部，与N2胆碱胆碱受体相结合，受体相结合，暂时暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用传递，产生肌肉松弛作用分类分类作用机制作用机制去极化肌松药、非去极化肌松药去极化肌松药、非去极化肌松药化
2、学结构化学结构甾类和苄异喹啉类甾类和苄异喹啉类作用时效作用时效超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵）中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵）长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）Ca2+神经冲动神经冲动神经末梢神经末梢Ach受体受体乙酰胆碱乙酰胆碱囊泡囊泡 释放释放肌肌肉肉收收缩缩乙酰胆碱囊泡乙酰胆碱囊泡乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体和离子通道和离子通道Na+Ca2+K+RNMJ组成组成R突突触触前膜前膜R突突触触后膜后膜R突突触触间隙间隙R结构特点结构特点R151000nmR3105囊泡
3、囊泡R150105AChRACh代谢代谢RAChE代谢代谢R105ACh/min肌松药作用机制肌松药作用机制(Mechanisms of muscle relaxant action)竞争性阻滞竞争性阻滞非竞争性阻滞非竞争性阻滞突触外和突触前突触外和突触前ACh受体受体肌松药作用机制肌松药作用机制(Mechanisms of muscle relaxant action)1.竞争性阻滞竞争性阻滞去极化去极化&非去极化非去极化非去极化非去极化肌松药肌松药去极化去极化肌松药肌松药突触后膜突触后膜ACh受体受体长时间后长时间后相相相相（N2受体受体ACh反应反应）受体构型改变受体构型改变离子通道开放
4、离子通道开放持续去极化持续去极化受体构型不变、离子受体构型不变、离子通道不开放通道不开放去极化去极化ACh与受体结合与受体结合一个或一个或两个受两个受体体非竞争性阻滞非竞争性阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞药物阻塞离子通道药物阻塞离子通道离子流通离子流通终板膜正常去终板膜正常去极化极化或或 神经肌肉兴奋传递神经肌肉兴奋传递 受体脱敏感阻滞受体脱敏感阻滞与激动剂结合与激动剂结合受体蛋白构型的变化受体蛋白构型的变化离子通道离子通道脱敏感受体数量脱敏感受体数量正常去极化的受体正常去极化的受体 终板膜电终板膜电位达不到收缩的阈值位达不到收缩的阈值神经肌肉兴奋传递神经肌肉兴奋传递作用于突触外和突触前作用于突
5、触外和突触前ACh受体受体R突触外突触外ACh受体受体R存在于突触后膜以外肌纤维膜上存在于突触后膜以外肌纤维膜上R正常人数量很少，肌纤维失去神经支配正常人数量很少，肌纤维失去神经支配大量生成大量生成R去极化去极化肌松药肌松药大面积纤维收缩大面积纤维收缩高钾高钾血症血症R接头外受体大量接头外受体大量对非去极化肌松药抵抗对非去极化肌松药抵抗 R突触前膜突触前膜ACh受体受体R正反馈机制正反馈机制释放型囊泡释放型囊泡 ACh释放释放R非去极非去极化肌松药可作用于接头前膜受体化肌松药可作用于接头前膜受体R 正反馈正反馈乙酰胆碱的转运乙酰胆碱的转运乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放 肌松药阻滞程度增加，肌张力降低
6、，出现衰减肌松药阻滞程度增加，肌张力降低，出现衰减肌松药的药效动力学肌松药的药效动力学(pharmacodynamics of muscle relaxant)特点特点 接头后膜受体接头后膜受体75%肌颤搐张力肌颤搐张力 接头后膜受体接头后膜受体95%肌颤搐完全抑制肌颤搐完全抑制给药给药最大效应最大效应起效时间起效时间给药给药肌颤搐恢复肌颤搐恢复25%临床时效临床时效肌颤搐由肌颤搐由25%75%恢复指数恢复指数产生机制产生机制对对NMJ的的ACh受体选择性高；对其他受体选择性高；对其他ACh受体受体(N1、M)选选择性差择性差心血管和植物神经系统不良反应心血管和植物神经系统不良反应不同程度的组
7、胺释放作用不同程度的组胺释放作用对骨骼肌作用对骨骼肌作用(action on skeletal muscle)敏感性敏感性精细动作的肌群对肌松药最敏感精细动作的肌群对肌松药最敏感呼吸肌尤其是膈肌相对不敏感呼吸肌尤其是膈肌相对不敏感肌松顺序肌松顺序先后：眼睑肌和眼球外肌先后：眼睑肌和眼球外肌颜面肌颜面肌喉部肌喉部肌颈颈部肌部肌上肢肌上肢肌下肢肌下肢肌腹肌和肋间肌腹肌和肋间肌膈肌膈肌肌松作用消失的顺序与上述相反肌松作用消失的顺序与上述相反强度判定强度判定ED95各种肌松药的等效强度判断依据各种肌松药的等效强度判断依据N2O、巴比妥和鸦片类药物复合、巴比妥和鸦片类药物复合肌松药抑制单刺激肌颤搐肌松药
8、抑制单刺激肌颤搐95%的药量的药量周围神经刺激仪周围神经刺激仪刺激外周神经诱发肌收缩效应刺激外周神经诱发肌收缩效应判定肌松药起效、时效、肌松判定肌松药起效、时效、肌松 强度和肌松类型强度和肌松类型刺激尺神经引起拇内收肌收缩是最常用的方法刺激尺神经引起拇内收肌收缩是最常用的方法影响因素影响因素水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡呼酸、代碱、低钾和高钠、低钙和高镁呼酸、代碱、低钾和高钠、低钙和高镁非去极化肌松药作用，非去极化肌松药作用，胆碱酯酶抑制剂拮抗作用胆碱酯酶抑制剂拮抗作用 低温低温酶活性与肝、肾功能及组织灌注酶活性与肝、肾功能及组织灌注作用时间作用时间肌松药用量，肌松药用量，29时肌松
9、药所需量时肌松药所需量 一半一半 年龄年龄小儿体液较多小儿体液较多分布容积较大分布容积较大肌松药初量肌松药初量、消除缓慢、消除缓慢老年人神经肌肉出现退行性变，体液老年人神经肌肉出现退行性变，体液，肝、肾功能，肝、肾功能，消，消除除，对非去极化肌松药的敏感性，对非去极化肌松药的敏感性药量药量影响因素影响因素神经肌肉疾病神经肌肉疾病重症肌无力重症肌无力对非去极化肌松药极度敏感对非去极化肌松药极度敏感对去极化肌松药可能表现有拮抗，但易对去极化肌松药可能表现有拮抗，但易脱敏感阻滞脱敏感阻滞常用抗胆碱酯酶药常用抗胆碱酯酶药改变了病人对肌松药的敏感性改变了病人对肌松药的敏感性临床用量难以掌握，尽量避免使用
10、肌松药临床用量难以掌握，尽量避免使用肌松药 假性胆碱酯酶活性假性胆碱酯酶活性(atypical pseudocholinesterase)临床剂量的琥珀胆碱临床剂量的琥珀胆碱(1-2mg/kg)其肌松作用可持续其肌松作用可持续15分钟到数小时分钟到数小时其他作用其他作用 植物神经系统植物神经系统或多或少地或多或少地或或NMJ外的外的ACh受体受体N1、M受体受体植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱去极化肌松药去极化肌松药胆碱能受体胆碱能受体非去极化肌松药一般非去极化肌松药一般胆碱能受体胆碱能受体 组胺释放组胺释放首次、较大剂量、快速静注时更易发生（诱导期）首次、较大剂量、快速静注时更易发生（诱导期
11、）青霉素或化妆品过敏史、哮喘史青霉素或化妆品过敏史、哮喘史SVR、BPHR皮肤红斑、荨麻疹皮肤红斑、荨麻疹严重者严重者肺水肿、支气管痉挛肺水肿、支气管痉挛甾类肌松药甾类肌松药抗迷走神经苄异喹啉类肌松药抗迷走神经苄异喹啉类肌松药组胺释放组胺释放 CNS不能通过不能通过BBB，无作用，无作用药药 物物植物神经节植物神经节M 受体受体组胺释放组胺释放琥珀胆碱琥珀胆碱刺激刺激刺激刺激轻度轻度筒箭毒碱筒箭毒碱阻滞阻滞无无中度中度三碘季铵酚三碘季铵酚无无重度阻滞重度阻滞无无潘库溴铵潘库溴铵无无中度阻滞中度阻滞无无维库溴铵维库溴铵无无无无无无卡肌宁卡肌宁无无无无轻度轻度肌松药的药代动力学肌松药的药代动力学(
12、pharmacokinetics of muscle relaxant)肌松药是高度解离的极性化合物肌松药是高度解离的极性化合物 分布容积接近细胞外液容积分布容积接近细胞外液容积(约约200ml/kg)不易透过不易透过BBB、肾小管与胃肠道上皮细胞、胎盘、肾小管与胃肠道上皮细胞、胎盘 不能口服、皮下无效，肌注仅为脉静不能口服、皮下无效，肌注仅为脉静1/51/2 血药浓度血药浓度-时间曲线呈二室模型时间曲线呈二室模型（V1、Vdss）起效速度受组织血流量、心排血量和距离等因素的影响起效速度受组织血流量、心排血量和距离等因素的影响 血管丰富灌流量大的组织浓度迅速达峰值，肌肉组织内达峰血管丰富灌流量
13、大的组织浓度迅速达峰值，肌肉组织内达峰值较这些组织晚，不同部位肌肉内达峰时间也不同值较这些组织晚，不同部位肌肉内达峰时间也不同肌松药还可以组织内的粘多糖、骨和血浆蛋白等结肌松药还可以组织内的粘多糖、骨和血浆蛋白等结合，蛋白结合力高的肌松药分布容积大合，蛋白结合力高的肌松药分布容积大结合型肌松药暂时失去肌松作用，且不能经肾小球结合型肌松药暂时失去肌松作用，且不能经肾小球滤过。当肌松药因再分布、代谢和排泄使游离浓度滤过。当肌松药因再分布、代谢和排泄使游离浓度降低时，结合型又释放肌松药至血浆中，延迟了血降低时，结合型又释放肌松药至血浆中，延迟了血浆浓度的降低，延长了肌松药的作用时效浆浓度的降低，延长
14、了肌松药的作用时效消除半衰期长的肌松药反复给药易导致蓄积消除半衰期长的肌松药反复给药易导致蓄积肾是肌松药消除的主要途径，游离的肌松药经肾小肾是肌松药消除的主要途径，游离的肌松药经肾小球滤过，在肾小管内并不重吸收球滤过，在肾小管内并不重吸收利尿剂不影响肌松药的消除利尿剂不影响肌松药的消除长效肌松剂主要经肾排泄，小部分由肝消除长效肌松剂主要经肾排泄，小部分由肝消除中效肌松药肾排泄并不占主导地位，此时经胆汁、中效肌松药肾排泄并不占主导地位，此时经胆汁、酶性分解和霍夫曼消除更重要酶性分解和霍夫曼消除更重要 Fast initial distribution;slower elimination Lim
15、ited volume of distribution expected for highly ionized agents-tending not to cross readily biological membranes Route of elimination-important determinant of duration of action Renal elimination:Long half lives;long durations of action(35 min)Hepatic elimination:Shorter half lives:(ACh，不易被，不易被胆碱酯酶水
16、解胆碱酯酶水解受体结合时间长受体结合时间长肌膜持续去极化肌膜持续去极化肌纤维成束收缩：肌纤维之间不协调、不同步收缩，肌纤维成束收缩：肌纤维之间不协调、不同步收缩，与琥珀胆碱作用于接头前膜受体有关与琥珀胆碱作用于接头前膜受体有关相阻滞：脱敏感阻滞相阻滞：脱敏感阻滞R体内体内过程过程RT1/2为为2-4分钟，假性胆碱酯酶水解分钟，假性胆碱酯酶水解R中代谢产物琥珀单胆碱，肌松作用弱中代谢产物琥珀单胆碱，肌松作用弱(2%)，时效长，时效长R经肾排泄量为经肾排泄量为2%-5%R药理作用药理作用Riv，0.81.0mgkg-1，咬肌、咽喉肌，咬肌、咽喉肌1g易易相阻滞；相阻滞；0.5g 重症肌无力、电解质
17、紊乱和血浆假性胆碱酯酶异常重症肌无力、电解质紊乱和血浆假性胆碱酯酶异常 普鲁卡因、利多卡因、恩氟烷、己芴溴铵等普鲁卡因、利多卡因、恩氟烷、己芴溴铵等发生发生 特征：出现衰减；易化现象；恢复延迟；可被拮抗特征：出现衰减；易化现象；恢复延迟；可被拮抗 应减少琥珀胆碱的用量应减少琥珀胆碱的用量v心血管作用心血管作用 心动过缓、交界性心律、各种室性心律失常心动过缓、交界性心律、各种室性心律失常 强烈刺激和交感神经紧张性相对较高的儿童易发生强烈刺激和交感神经紧张性相对较高的儿童易发生 小剂量小剂量负性变力和变时作用（可被阿托品减弱）负性变力和变时作用（可被阿托品减弱）儿童心动过缓最常发现在第一次给药后儿
18、童心动过缓最常发现在第一次给药后 成人最常在第二次给药后、尤其间隔成人最常在第二次给药后、尤其间隔5分钟左右分钟左右 给药前给药前 或非去极化肌松药或非去极化肌松药 或或 术前肌肉注射阿托品无效术前肌肉注射阿托品无效 窦性心动过缓窦性心动过缓阿托品阿托品0.20.3mg/kg iv 大剂量琥珀胆碱也可大剂量琥珀胆碱也可正性变时、变力作用正性变时、变力作用 v高钾血症高钾血症l去极化作用去极化作用肌纤维膜内肌纤维膜内K+释放释放血钾血钾0.5mmol/Ll术前血钾已达术前血钾已达5.5mmolL-1，大面积烧伤、严重软，大面积烧伤、严重软组织损伤、破伤风、脊髓和神经损伤组织损伤、破伤风、脊髓和神
19、经损伤避免使用避免使用v肌纤维成束收缩肌纤维成束收缩 肌肉发达者明显肌肉发达者明显 颅内压、眼内压、胃内压颅内压、眼内压、胃内压、术后肌痛、术后肌痛与其有一定关系与其有一定关系 用药前用药前35min iv 小剂量非去极化肌松药可以消除小剂量非去极化肌松药可以消除v眼内压增高眼内压增高 静注静注1min后开始，眼外肌痉挛性收缩后开始，眼外肌痉挛性收缩IOP 24min达高峰，以后开始达高峰，以后开始 对开放性眼外伤病人对开放性眼外伤病人不利不利v颅内压升高颅内压升高 为一过性，对颅内压已升高、颅内顺应性差应注为一过性，对颅内压已升高、颅内顺应性差应注意意v胃内压升高胃内压升高 最高达最高达40
20、cmH2O，饱胃病人可引起反流、误吸，饱胃病人可引起反流、误吸v术后肌痛术后肌痛 肌梭的牵拉肌梭的牵拉+肌纤维成束收缩，肌纤维成束收缩，3天天v恶性高热恶性高热v为一种遗传性疾病为一种遗传性疾病v出现下颌不松、肌肉僵硬、高热、心律失常出现下颌不松、肌肉僵硬、高热、心律失常v酸中毒、肌球蛋白尿、肾衰、凝血机制障碍酸中毒、肌球蛋白尿、肾衰、凝血机制障碍v神经系统损害等，严重者可死亡神经系统损害等，严重者可死亡v类变态反应类变态反应 过敏性休克、支气管痉挛，可能与组胺释放有关过敏性休克、支气管痉挛，可能与组胺释放有关非去极化肌松药非去极化肌松药(Nondepolarizing Muscle Rela
21、xants)作用特点作用特点在肌松出现前没有肌纤维成束收缩在肌松出现前没有肌纤维成束收缩给予强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐衰减给予强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐衰减对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化其肌松作用能为抗胆碱酯酶药拮抗其肌松作用能为抗胆碱酯酶药拮抗分类分类短时效肌松药如米库氯铵短时效肌松药如米库氯铵中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵等中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵等长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等去极化肌松药与非去极化肌松药比较去极化肌松药与非去极化肌松药比较去极化肌松药去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药N2受体
22、受体激动药激动药阻断药阻断药肌颤肌颤有有无无强直后增强强直后增强无无有有T4:T10.9pancuronium临床剂量无心血管不良反应临床剂量无心血管不良反应主要经肾脏以原形排除主要经肾脏以原形排除肾衰？肾衰？部分肝内代谢部分肝内代谢临床应用临床应用ED95：0.050.06mgkg-1iv 0.1mgkg-1，35min插管插管临床时效临床时效70110min，恢复指数，恢复指数3045min，90%肌颤搐恢复时间肌颤搐恢复时间8090min 冠脉搭桥等心血管手术冠脉搭桥等心血管手术长时间手术或术后无需早期拔管的手术长时间手术或术后无需早期拔管的手术维库溴铵维库溴铵（vecuronium）甾
23、类中效非去极化肌松药（万可松）甾类中效非去极化肌松药（万可松）药理作用药理作用无组胺释放无组胺释放+抗迷走作用抗迷走作用心血管？心血管？主要在肝中代谢、排泄主要在肝中代谢、排泄阻塞性黄疸、肝硬化？阻塞性黄疸、肝硬化？1525%经肾排泄，肾衰时肝消除代偿经肾排泄，肾衰时肝消除代偿肾衰？肾衰？临床应用临床应用适于心肌缺血和心脏病人，强度适于心肌缺血和心脏病人，强度泮库溴胺泮库溴胺ED95：0.05mgkg-1，起效，起效46min，恢复指数，恢复指数1015miniv 0.1mgkg-1,23min起效，维持起效，维持45min1.01.5ugkg-1min-1静脉持续给药静脉持续给药罗库溴胺罗库
24、溴胺（rocuronium）中效甾类非去极化肌松药中效甾类非去极化肌松药药理作用药理作用作用强度作用强度维库溴胺维库溴胺1/7，时效，时效2/3Time to onset:1-2 minutes 目前非去极化神经肌肉阻断剂中目前非去极化神经肌肉阻断剂中起效最快起效最快 Duration of action:20-35 minutes 主要肝消除，其次肾消除主要肝消除，其次肾消除肝衰延长、肾衰不变肝衰延长、肾衰不变临床应用临床应用ED95：0.3mgkg-123倍倍ED95麻醉诱导麻醉诱导iv 0.6mgkg-1，90s插管，维持插管，维持45min1mg mgkg-1，60s插管插管心血管无明
25、显副作用，无组胺释放作用心血管无明显副作用，无组胺释放作用临床应用剂量无心率和血压变化，剂量超过临床应用剂量无心率和血压变化，剂量超过0.9mg/kg会使心率增快会使心率增快 阿曲库铵阿曲库铵（atracurium）季铵类中效非去极化肌松药季铵类中效非去极化肌松药 药理作用药理作用有弱的交感阻滞作用、抗胆碱有弱的交感阻滞作用、抗胆碱大剂量大剂量组胺释放组胺释放低血压、低血压、心动过速和支气管痉挛心动过速和支气管痉挛Hofmann消除，温度、消除，温度、pH消除消除部分被血中酯酶水解部分被血中酯酶水解4，pH 3.5时药效稳定时药效稳定分解产物分解产物N-甲四氢罂粟碱对中枢神经系统有兴奋作用甲四
26、氢罂粟碱对中枢神经系统有兴奋作用高浓度可诱发癫痫，但临床上未证实高浓度可诱发癫痫，但临床上未证实临床应用临床应用ED95 0.2mgkg-1，临床常用剂量，临床常用剂量0.2 0.3mgkg-1临床时效临床时效30min，恢复指数，恢复指数1015min，90%30min插管剂量：插管剂量：0.40.6 mgkg-1，35min，反复应用，反复应用无蓄积作用无蓄积作用特别适于肝、肾功能不全患者特别适于肝、肾功能不全患者顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（cis-atracurium）季铵类中效非去极化肌松药季铵类中效非去极化肌松药药理作用药理作用阿曲库铵的光学异构体阿曲库铵的光学异构体肌松作用阿曲的肌松
27、作用阿曲的4倍倍自主神经系统作用弱自主神经系统作用弱无组胺释放及心血管不良反应无组胺释放及心血管不良反应ED95为为0.05 mgkg-1插管剂量插管剂量0.150.2 mgkg-1，35min临床时效临床时效45min，维持，维持1-2ugkg-1min-1米库氯铵米库氯铵（Mivacurium）l 美维松，短效非去极化肌松药美维松，短效非去极化肌松药l 药理作用药理作用l 双酯型苄异喹啉化合物双酯型苄异喹啉化合物l 血浆胆碱酯酶水解，消除不依赖肝肾功能血浆胆碱酯酶水解，消除不依赖肝肾功能l 分解产物肌松功能，由肾和胆汁排泄分解产物肌松功能，由肾和胆汁排泄l ED95为为0.08 mgkg-
28、1l 起效时间起效时间23minl 维持维持1220min 临床应用临床应用 0.1 mgkg-1，4min达峰值，维持达峰值，维持15min 插管剂量插管剂量0.2 mgkg-1，90 s插管插管 610ug kg-1min-1，停药后迅速恢复，停药后迅速恢复 大剂量快速注射可引起组胺释放大剂量快速注射可引起组胺释放 尤其适用于停药后需肌张力迅速恢复又不希望尤其适用于停药后需肌张力迅速恢复又不希望 使用抗胆碱酯酶药拮抗者使用抗胆碱酯酶药拮抗者新的超短效肌肉松弛药新的超短效肌肉松弛药 Gantacurium 药理作用药理作用 苄异喹啉类肌肉松弛药苄异喹啉类肌肉松弛药 ED95为为0.19 mg
29、kg-1 2倍倍 ED95，起效时间起效时间6090s，维持，维持1015min 2.5倍倍 ED95剂量不引起组胺释放剂量不引起组胺释放 已知第已知第1个能与琥珀胆碱相似的非去极化肌松药个能与琥珀胆碱相似的非去极化肌松药 pH敏感的水解敏感的水解+半胱氨酸的氧化作用代谢半胱氨酸的氧化作用代谢肌松药的拮抗药肌松药的拮抗药(antagonist of muscle relaxant)去极化肌松药尚无有效的拮抗剂去极化肌松药尚无有效的拮抗剂 抗胆碱酯酶药和钾通道阻滞剂抗胆碱酯酶药和钾通道阻滞剂 抗胆碱酯酶药：新斯的明、吡斯的明和依酚氯铵抗胆碱酯酶药：新斯的明、吡斯的明和依酚氯铵 钾通道阻滞剂：钾通
30、道阻滞剂：4-氨基吡啶氨基吡啶 作用机制作用机制 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰胆碱分解乙酰胆碱分解拟胆碱作用拟胆碱作用 作用于神经肌肉接头前膜引起逆向传导，使单一兴奋变为重复作用于神经肌肉接头前膜引起逆向传导，使单一兴奋变为重复刺激，刺激，ACh释放，增强肌纤维的收缩释放，增强肌纤维的收缩 增加离子流和增强神经肌肉兴奋传递增加离子流和增强神经肌肉兴奋传递 新斯的明直接激动新斯的明直接激动N2受体受体不良反应不良反应心血管系统、气管和肠道的心血管系统、气管和肠道的M胆碱样作用胆碱样作用合用抗胆碱药如阿托品（合用抗胆碱药如阿托品（2:1）15ugkg-1格隆溴铵格隆溴铵7ugkg
31、-1drugdosageTime to peak antagonismDuration of antagonismDosage of atropineedrophonium0.051.05 min 4065 min710neostigmine0.030.0671055751530pyridostigmine0.25mg/kg1015801301520ug/kg钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂接头前膜接头前膜钾离子外流，延长动作电位时程钾离子外流，延长动作电位时程钙钙离子内流离子内流ACh代表药物：代表药物：4-氨基吡啶氨基吡啶仅用于抗生素引起的阻滞仅用于抗生素引起的阻滞0.30.5mgkg-1SUGA
32、MMADEXBom A et al.Angew Chem Int Ed Engl.2019;41:266270SUGAMMADEX RAPIDLY REVERSES NEUROMUSCULAR BLOCKADETOF traces after administration of rocuronium(0.6 mg/kg)and placebo or sugammadex(4.0 mg/kg)Gijsenbergh F et al.Anesthesiology.2019;103:695703TOF=train-of-fourComparison of Sugammadex with neosti
33、gmine and edropho nium for reversal of rocuronium-induced blockadeSugammadex at 4 mg/kg IV more rapidly and effectively reversed the blockade than neostigmine plus glycopyr rolate,or edrophonium plus atropineEdrophonium+atropine Neostigmine+glycopyrrolate Sugammadex Mean time to TOF of 0.95.5min 17.
34、4min 1.8min Change in Heart Rate after Administration of Sugammadex or Neostigmine/Glycopyrrolate2.749.03.350.30102030405060RocuroniumVecuroniumSugNeoSugNeo*P0.0001 versus neostigmine treatment groupMinutesKEY FEATURES OF SUGAMMADEX No action at nicotinic receptors Does not behave like an acetylchol
35、inesterase inhibitor No action at muscarinic receptors目前临床广泛开展的微创、腔镜、内窥镜及各种介入手目前临床广泛开展的微创、腔镜、内窥镜及各种介入手术具有创伤小、疗效确切、患者康复快的特点。这些手术术具有创伤小、疗效确切、患者康复快的特点。这些手术要求麻醉诱导迅速、能维持稳定的麻醉深度、对精细手术要求麻醉诱导迅速、能维持稳定的麻醉深度、对精细手术需绝对保证患者无体动、对机体生理功能干扰小以及停止需绝对保证患者无体动、对机体生理功能干扰小以及停止麻醉后患者意识和各项生理功能迅速恢复常态。七氟醚吸麻醉后患者意识和各项生理功能迅速恢复常态。七氟
36、醚吸入麻醉和丙泊酚入麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注瑞芬太尼靶控输注(TCI)静脉麻醉基本能静脉麻醉基本能达到上述要求达到上述要求新型肌松药拮抗剂新型肌松药拮抗剂Sugammadex能高度选择性地迅速拮能高度选择性地迅速拮抗罗库溴铵肌松效应，静注罗库溴铵抗罗库溴铵肌松效应，静注罗库溴铵1.2 mg/kg后后3 min予予Sugammadex 16 mg/kg，不到，不到2 min TOFR就达到就达到0.94；甚；甚至给予罗库溴铵后当至给予罗库溴铵后当PTC=12时给予时给予Sugammadex 4 mg/kg，97%的患者不到的患者不到5 min TOFR恢复到恢复到0.9。Sugammade
37、x用于临床使快节奏麻醉成为现实，麻醉技用于临床使快节奏麻醉成为现实，麻醉技术改善为手术治疗学发展提供保障，为临床麻醉安全性提术改善为手术治疗学发展提供保障，为临床麻醉安全性提供保证供保证 Will combination of Rocuronium and Sugammadex replace Succinylcholine?Will Sugammadex replace anticholinesterase inhibitors?Will routine monitoring of neuromuscular block be required?半胱氨酸半胱氨酸 cysteine Ganta
38、curium特异性拮抗剂特异性拮抗剂 置换出置换出Gantacurium中的氯离子中的氯离子 形成没有药理活性的缩聚物，仅需形成没有药理活性的缩聚物，仅需1-2min 10-20mg/kg，IV 即使即使100%颤搐抑制，颤搐抑制，2min内恢复内恢复适应证适应证 快速诱导及气管插管快速诱导及气管插管 多选用琥珀胆碱或中短效非去极化肌松药多选用琥珀胆碱或中短效非去极化肌松药 使咬肌松弛、声门开大，有利于插管操作使咬肌松弛、声门开大，有利于插管操作 浅麻醉下浅麻醉下满意肌松满意肌松 必须同时进行呼吸管理必须同时进行呼吸管理 一般多选用非去极化肌松药，便于术终拮抗一般多选用非去极化肌松药，便于术终
39、拮抗 便于手术操作便于手术操作 开胸手术时可有效地防止纵隔摆动开胸手术时可有效地防止纵隔摆动 在胸腔或腹腔内进行精细操作时，可以抑制膈肌运动在胸腔或腹腔内进行精细操作时，可以抑制膈肌运动 消除自主呼吸，可降低机体代谢消除自主呼吸，可降低机体代谢30%，心肺功能储备心肺功能储备 辅助低温麻醉辅助低温麻醉 有效防止低温麻醉时寒战有效防止低温麻醉时寒战代谢及体温代谢及体温应用原则应用原则R严密呼吸管理严密呼吸管理R不能只看呼吸的不能只看呼吸的“有有”或或“无无”R更要判断呼吸通气量是否充足，并及时辅助通气更要判断呼吸通气量是否充足，并及时辅助通气R严格离室指征严格离室指征R术终必须恢复通气量或能自行
40、抬头，才能离开手术室术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室R肌张力未充分恢复前均应用人工通气维持肌张力未充分恢复前均应用人工通气维持R完善的镇痛完善的镇痛R肌松药本身没有麻醉和镇痛作用肌松药本身没有麻醉和镇痛作用R不能用其替代麻醉药和镇痛药不能用其替代麻醉药和镇痛药R临床应用时应以镇痛完善为前提，并非病人临床应用时应以镇痛完善为前提，并非病人“不动不动”应用原则应用原则R合理选用药合理选用药R根据病人的病理生理状况，手术部位和时间，已备肌松药的特点根据病人的病理生理状况，手术部位和时间，已备肌松药的特点R麻醉药物的相互作用，拮抗剂应用的水平，以及肌松监测的条件麻醉药物的相互作用，拮抗剂
41、应用的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件和术中术后呼吸管理的条件R切勿单以肌松药为求得肌松效应的唯一措施切勿单以肌松药为求得肌松效应的唯一措施R最小有效最小有效量量R肌肉松弛药剂量应限制在最小限度内肌肉松弛药剂量应限制在最小限度内R用药应个体化，根据手术要求选择不同剂量用药应个体化，根据手术要求选择不同剂量R 加强监测加强监测R肌松程度、肌松期间呼吸功能、体温，水、电解质和酸碱平衡等肌松程度、肌松期间呼吸功能、体温，水、电解质和酸碱平衡等英文单词英文单词Skeletal muscular relaxants Neuromuscular blockadePseudocholines
42、teraseDepolarizing muscle relaxantsNondepolarizing muscle relaxantsPancuronium&pipecuroniumVecuronium&rocuroniumAtracurium&mivacuriumSuccinylcholine思考题思考题p 去极化肌松药和非去极化肌松药的作用特点和去极化肌松药和非去极化肌松药的作用特点和各自代表药物各自代表药物?p 司可林作用迅速，为什么不能普及？司可林作用迅速，为什么不能普及？p 一个老人使用本可松维持肌松，手术时间一个老人使用本可松维持肌松，手术时间2小时，小时，停药停药2小时后，自主呼吸仍未恢复的原因有哪些？小时后，自主呼吸仍未恢复的原因有哪些？THANKS FOR YOUR ATTENTION！
