1、乳酸（乳酸（LacLac）在脓毒性休克）在脓毒性休克早期诊断及预后评估的价值早期诊断及预后评估的价值戚振红戚振红严重脓毒症严重脓毒症 脓毒性休克脓毒性休克2月月25日入院日入院从一张血气看病情变化从一张血气看病情变化目 录v脓毒症与休克(急性循环衰竭)v乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质v乳酸在早期诊断及预后评估中的价值目 录v脓毒症与休克脓毒症与休克(急性循环衰竭急性循环衰竭)v乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质v乳酸在早期诊断及预后评估中的价值脓毒症标准的更新Bone RC,et al.Chest.1992;101(6):1644-55.Sepsis 1.0Sepsis 3.0？猜猜这是什么疾
2、病？猜猜这是什么疾病？猜错了吧！是我汪星人！猜错了吧！是我汪星人！急性循环衰竭的概念v 急性循环衰竭，ACFv “循环衰竭”最早见于1918年文献1v 概念的更新1.Wiggers CJ.J A.M.A.1918;70(8):508-11.2.陈孝平等译多器官衰竭病理生理学、预防及治疗人民卫生出版社，20191918年现代2急性循环衰竭即休克v 休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2v 休克是ACF的临床表现3,41.Perner A,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2019;59(3):274-85.2.Vincent JL,et al.Crit Care Med.
3、2019;16(6):239.3.Vincent JL,et al.N Engl J Med 2019;369:1726-34.4.Cecconi M,et al.Intensive Care Med.2019;40(12):1795-815.休克（ACF）的诊断标准主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（ACF）不一定需要）不一定需要“低血压低血压”1982年原标准2019年新标准必需必需基础病因3有其有其1v 收缩压80mmHgv 脉压303有其有其2v 意识异常v 心率超过100次/min，或脉搏不能触及v 四肢厥冷，毛细血管充盈试验阳性，皮肤粘膜
4、苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿乳酸乳酸三个窗口的循环低灌注表现三个窗口的循环低灌注表现（其中之一）（其中之一）肾：肾：充分补液后少尿 （2sCecconi M,et al.Intensive Care Med.2019;40(12):1795-815.脓毒症与休克(ACF)的关系两种情况：两种情况：感染患者出现血乳酸感染患者出现血乳酸+三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克1.感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸+三个窗口之一的循环低灌注表现，三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克即脓毒性休克脓毒症S
5、epsis乳酸乳酸肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现循环改变目 录v脓毒症与休克（急性循环衰竭）v乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质v乳酸在早期诊断及预后评估中的价值炎症介导组织灌注不足细胞缺氧HIFDAMPs/PAMPs严重感染、失血、急性心梗DAMPs:损伤相关模式分子PAMPs:病原相关模式分子HIF:缺氧诱导因子炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏Linkermann A,et al.Nat Rev Immunol.2019;14(11):759-67.炎症对内皮的损伤：直接损伤内皮细胞白细胞介导的内皮细胞凋亡内皮细胞收缩，细胞间隙增大新生毛细血管壁的高通透性
6、组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高组织低灌注，细胞缺氧乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧B.Levy.Intensive Care Medicine.2019,pp 88-98高乳酸血症(血乳酸2mmol/L)B.Levy.Intensive Care Medicine.2019,pp 88-98乳酸基础生成率乳酸基础生成率乳酸的代谢乳酸的代谢临床思维认为临床思维认为：危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法虽然高乳酸血症可由非细胞缺氧原因引起，虽然高乳酸血
7、症可由非细胞缺氧原因引起，D.D.Baker.Intensive Care Med.2019;29:699702所以，高乳酸血症是警示高乳酸血症高乳酸血症组织低灌注表现：肾、脑、皮肤组织低灌注表现：肾、脑、皮肤急性循环衰竭急性循环衰竭乳酸的不足之处：乳酸的不足之处：诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳乳酸酸乳酸乳酸sepsis循环改变非循环系统的器官功能衰竭乳酸乳酸肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表
8、现目 录v脓毒症与休克（急性循环衰竭）v乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质v乳酸在早期诊断及预后评估中的价值乳酸在早期诊断及预后评估中的价值欧洲血流动力学监测共识推荐乳酸2mmol/L作为休克(ACF)早期筛查标准推荐对所有疑似休克(ACF)患者检测血乳酸水平休克(ACF)患者乳酸通常2mmol/LCecconi M,et al.Intensive Care Med.2019;40(12):1795-815.乳酸的早期诊断价值高于动脉血压乳酸动脉血压ACF早期表现早期即可增高早期可正常或代偿性增高病理生理意义反映组织低灌注细胞缺氧反映体循环的异常优势乳酸水平与休克(ACF)患者病死率密切相关分诊
9、时作为是否需要抢救的指标不足敏感性好但特异性不足v血压降低的休克(ACF)患者已发展至失代偿期v血压不能反映微循环异常颈动脉窦压力感受器主动脉弓压力感受器血管收缩心率心肌收缩动脉压（失代偿）细胞缺氧（血乳酸）组织灌注（肾、脑、皮肤）ACF微循环异常微循环异常Vincent JL,et al.Crit Care Med.2019;16(6):239.动脉压为“表”，血乳酸为“里”扁鹊凭借什么指标提前预测齐桓公死亡？扁鹊凭借什么指标提前预测齐桓公死亡？乳酸而非血压揭示严重脓毒症中的休克（ACF）隐匿性隐匿性(代偿期代偿期)血压无明显变化或血乳酸血压血乳酸脓毒性休克脓毒性休克（脓毒性（脓毒性ACF）
10、Ranzani OT,et al.Rev Bras Ter Intensiva.2019;25(4):270-278.显性显性隐匿性休克死亡率与显性休克相当300300例脓毒症前瞻性例脓毒症前瞻性RCTRCT研究的再分析研究的再分析隐匿性休克：血压正常但血乳酸4mmol/L显性休克：补液仍不能纠正低血压的患者 19%(48/247)21%(11/53)隐匿性休克 vs.显性休克院内死亡率无显著差异 21%vs.19%，p=0.81 Puskarich MA,et al.Resuscitation.2019 ;82(10):12891293.乳酸2mmol/L的脓毒性循环衰竭患者死亡率已显著增高
11、Mikkelsen ME,et al.Crit Care Med.2009;37(5):1670-7830名严重脓毒症的队列研究名严重脓毒症的队列研究无论是否低血压，乳酸2-4mmol/L组与4mmol/L组死亡率均显著高于2mmol/L已是脓毒性休克患者28天死亡率的独立危险因素Mikkelsen ME,et al.Crit Care Med.2009;37(5):1670-7两亚组的多因素回归分析中确定的28天死亡率相对风险比：Low:0-1.9mmol/L;Intermediate:2-3.9mmol/L;high:4mmol/L 血乳酸1.5mmo/L的脓毒性休克患者死亡率已显著增高来
12、自St Pauls Hospital(SPH)队列 469例脓毒性休克患者来自Vasopressin in Septic Shock Trial研究665例脓毒性休克患者其他三组患者死亡率均显著高于1.4mmol/L以下组，p均0.0001Wacharasint P,et al.Shock.2019;38:410.血乳酸+SOFA更全面反映疾病病生紊态SOFA器官功能衰竭脓毒症血乳酸组织灌注细胞缺氧休克（ACF）SOFA评分评分乳酸联合其他评分标准可提高脓毒症患者预后评估的准确性Chen YX,et al.Am J Emerg Med.2019;32(9):982-6.纳入680名脓毒症患者的前瞻性队列研究显示，各评分联合血乳酸预估28天死亡率的AUC均显著优于单一评分或血乳酸水平小结THANK YOUDr.7
