1、血液透析常见问题解惑北京军区北戴河疗养院血液净化中心齐卡 医师2011年7月17日北京军区北戴河疗养院血液净化中心新进入透析的患者:对透析认识不太清楚，提一些看似很基础的问题长期透析的老患者:其并发症得不到解决，试图找到问题的答案；其他：一些非常个体化的问题。北京军区北戴河疗养院血液净化中心本演讲的目的：l加深对透析治疗的认识；l延长存活时间；l提高生活质量；l回归社会。北京军区北戴河疗养院血液净化中心血液透析知识篇血液透析并发症篇血液透析护理篇血液透析饮食篇血液透析药物篇北京军区北戴河疗养院血液净化中心第一部分北京军区北戴河疗养院血液净化中心血液透析是利用透析器等体外循环装置进行的。将病人的
2、血液与含有一定化学成分的透析液同时引入透析器中，隔着半透膜进行透析。排除代谢产物、净化血液和补充必要的物质，从而起到人工肾脏的作用。北京军区北戴河疗养院血液净化中心弥散对流北京军区北戴河疗养院血液净化中心北京军区北戴河疗养院血液净化中心终末期肾损害情况下，肾脏排泄代谢产物和水的能力下降；会导致临床上一系列的临床症状，如高血压、水肿、恶心、呕吐等；血液透析相当于帮助肾脏完成上述工作；属于替代治疗手段。北京军区北戴河疗养院血液净化中心 正常的肾脏 血液透析北京军区北戴河疗养院血液净化中心血液透析的优缺点北京军区北戴河疗养院血液净化中心肾移植的优缺点北京军区北戴河疗养院血液净化中心如果上天给了你10
3、0年的生命，我们搞血液净化的医务人员有责任不让你在99岁之前离去。季大玺北京军区北戴河疗养院血液净化中心涉及到透析充分性的问题一般情况下每周3次部分尿量比较多、一般情况良好、血压控制良好的患者，可2次/周或5次/2周。北京军区北戴河疗养院血液净化中心 这个问题涉及到了“干体重”的概念。透析患者的干体重指的是体内没有多余的水分同时又不缺水的体重。干体重不是一成不变的，可随病情变化发生改变。我们临床上更多的情况是过高估计干体重，脱水量往往定的不够。但也有饮食改善之后，干体重升高的情况，这种情况下，还按照原来的体重脱水的话，就显得有点过了。可能会出现一些不适症状，如透析后乏力、食欲减退等等。对于每周
4、三次的患者，每次体重的增长一般是干体重的5-7%，比如，60公斤的患者，体重上涨不能超过3-4kg。如果高于这个数字，说明体重上涨过快，饮水控制不佳，容易出现各种并发症。更为简单的计算是每天不能涨水超过1kg。北京军区北戴河疗养院血液净化中心不一定。只要临床情况允许，很多尿量足够的患者（有一定的残余肾功能），在透析中可以不脱水或者很少量的脱水。这种情况下，尿量一般不会出现减少的情况。但是，如果随着病情的加重，尿量也有可能逐渐减少的，这种情况下，就需要考虑开始进行脱水治疗了。北京军区北戴河疗养院血液净化中心部分患者尿量还比较多，但是合并有其他不适，如不能控制的高血压、睡眠欠佳、呼吸困难甚至咳嗽等
5、等。这都提示虽然有尿，但是尿量不足以把体内多余的水分都排除出去。因此也需要适当脱水。实际上，这种情况就是属于过高估计干体重的情况。北京军区北戴河疗养院血液净化中心北京军区北戴河疗养院血液净化中心北京军区北戴河疗养院血液净化中心第二部分北京军区北戴河疗养院血液净化中心病因水分和盐分控制不良，摄入过多，血容量异常增多（容量因素，最重要）RAS系统活跃透析中钠浓度高精神因素，如兴奋、焦虑、愤怒等 其他因素 北京军区北戴河疗养院血液净化中心治疗原则严格控制水钠平衡，真正达到干体重使用RAS系统阻断剂（洛汀新、代文等）镇静治疗，改善睡眠其他降压药物使用，如阻滞剂（倍他乐克）、阻滞剂类（特拉唑嗪）排除其他
6、引发高血压的因素，如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等北京军区北戴河疗养院血液净化中心透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状发生率 2560%紧急处理 采取头低位 停止超滤 补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式 北京军区北戴河疗养院血液净化中心预防措施：严格控制干体重，重新评估干体重，适当延长透析时间，增加透析次数，调整透析液的钠离子浓度，补充肉碱（左卡尼汀）。长期低血压的患者可服用盐酸米多君治疗。北京军区北戴河疗养院血液净化中心与尿毒症基础病变有关使用肝素等抗凝剂助长了出血倾向主要原因 血小板质量下降 高血压预防措施及紧急处理 减少肝素用量，换用小分
7、子肝素或无肝素透析。硫酸鱼精蛋白与肝素中和 止血北京军区北戴河疗养院血液净化中心抗凝剂用法用量不当血流速度过慢血球压积过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用管路中补液壶 引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）北京军区北戴河疗养院血液净化中心轻度凝血 追加抗凝剂用量 调高血流速度重度凝血 需立即回血 北京军区北戴河疗养院血液净化中心多出现在每次透析的中后期 发生率 5%25%寻找诱因 处理关键 透析低血压 低血容量 超滤速度过快 应用低钠透析液治疗 等北京军区北戴河疗养院血液净化中心治疗 快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇 外力挤压按摩预防 防止透析低血
8、压发生 控制透析间期体重增长5%适当提高透析液钠浓度 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症 加强肌肉锻炼北京军区北戴河疗养院血液净化中心第三部分北京军区北戴河疗养院血液净化中心人体自身血管不能满足透析的需要在没有动静脉内瘘或者其他血管通路的情况下，应该进行中心静脉导管的置管。首选位置颈内静脉其他选择包括锁骨下静脉和股静脉。北京军区北戴河疗养院血液净化中心中心静脉导管在体内置管时间，颈内静脉一般不超过1个月，股静脉一般不超过1周。但往往置管时间会延长增加了导管合并问题的可能。即使我们所谓的“长期管”也有可能在其近心端出现管腔内的血栓形成以及纤维蛋白鞘。可以使用尿激酶溶栓治疗，一般情况下会有效，如
9、果仍不能纠正，就得考虑更换导管了。北京军区北戴河疗养院血液净化中心中心静脉导管相关感染是比较常见的合并症。若透析中出现发烧、寒战、高热等症状，则高度提示已经出现了中心静脉导管的感染（CRBSI）。处理原则：进行血培养+药敏试验，明确感染的细菌及敏感药物；实验性的使用抗生素治疗，据统计，CRBSI中至少60-70%是金黄色葡萄球菌感染，因此，可实验性的使用一些针对金葡菌敏感的抗生素；抗生素封管；必要时更换导管或拔管。北京军区北戴河疗养院血液净化中心动静脉内瘘术后有一段时间的成熟期：美国K-DOQI指南的建议是内瘘术后至少3个月之后再使用；由于我们的患者做瘘时间过晚，因此，一般的建议是至少1个月之
10、后使用。并非所有的患者术后1个月都能使用。常见的影响因素包括女性、糖尿病、高脂血症等等。若静脉过细，则术后有可能很长时间都不能进行穿刺。术后可以通过扎止血带后握拳动作进行锻炼，以促进内瘘的成熟。北京军区北戴河疗养院血液净化中心术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分钟；也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每15-20分钟松开一次，每天可重复3次。术后5-7日内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染；若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。北京军区北戴河疗养院血液净化中心 学会判断内瘘是否通畅
11、的方法，即将非手术手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则，应立即和医生联系，及时再通。内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可测血压不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。北京军区北戴河疗养院血液净化中心北京军区北戴河疗养院血液净化中心假性动脉瘤是长期反复在同一部位穿刺刺激血管造成的。有利有弊，但弊大于利。唯一的好处是穿刺时成功率很高，疼痛感较轻。弊端在于有可能造成严重出血或者感染的并发症。北京军区北戴河疗养院血液净化中心重在预防：避免反复同一个针眼进针，采用纽扣式或绳梯式穿刺法，在几
12、个针眼轮流穿刺。已经形成了假性动脉瘤，如果没有特殊不适，无需特殊处理；如果局部疼痛，可使用护腕局部加压处理；如果出现感染或者其他严重的并发症，则需要手术处理。北京军区北戴河疗养院血液净化中心第四部分北京军区北戴河疗养院血液净化中心首先要重视液体量的控制，不仅仅是水要控制，汤、粥、饮料等等都要控制，这样才不至于透析期间体重增长过多；钾的摄入要控制，严重的高血钾是可能导致心脏停跳的，这是非常严重的并发症；长期透析的患者还得重视限制磷的摄入；高血压的患者的控制盐的摄入。北京军区北戴河疗养院血液净化中心每天总的饮水量应该是尿量+500ml。比如，24小时尿量1000ml左右，则每天的饮水量可以控制在1
13、500ml左右 注意：这个数字是包括了各种饮料、汤、奶等等。北京军区北戴河疗养院血液净化中心饮料类：咖啡、茶、运动饮料、果汁、鸡精；中药类：人参、枸杞、冬虫夏草；水果类：香蕉、橘子、草莓、哈密瓜、梨、柿子、菠萝、火龙果、苹果、桂圆、荔枝、板栗等；蔬菜类：香菇、空心菜、菠菜、榨菜、笋干、紫菜、木耳等。蔬菜在烹调前用开水焯一下会减少钾的含量！北京军区北戴河疗养院血液净化中心 海鲜类：虾、河蟹、海蟹、鲍鱼等；坚果类：核桃、杏仁、花生、开心果、芝麻、葵花籽、腰果、松仁、莲子等；内脏类：肝、腰子、心管、肥肠等；主食类：糙米、麦片、全麦面包、薏仁等；豆类：黄豆、红豆、绿豆、蚕豆、豆腐等；奶制品：奶粉（低磷
14、奶粉除外）、乳酪、鲜奶、炼乳；其他：可乐、巧克力、茶、蛋黄、碳酸饮料、卵磷脂、花粉等。北京军区北戴河疗养院血液净化中心蛋白质：每天每公斤体重1-1.2克，尽量选择优质蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等；如60公斤体重，每天摄入量为60-70g左右，也就是1两多点肉，或者1个鸡蛋多一些（若两个鸡蛋，则第二个不要吃蛋黄）。脂肪和热量：脂肪热量含量非常高，透析患者应适当限制脂肪的摄入，热量主要靠糖类来满足。建议使用植物油，不饱和脂肪酸的含量较高。北京军区北戴河疗养院血液净化中心糖类：热量的主要来源，如果没有糖尿病，50%的热量应该由糖类满足，主要来源包括：谷类、面食（馒头）、面包、米饭、糖块等等；钠：每
15、天摄入量1-2克，高血压患者应更加严格，来源包括食用盐、腌制食品、罐头食品、洋快餐等等。北方普遍口重，因此建议在家烹调时建议最后放盐，或者分出一份来单独放盐。北京军区北戴河疗养院血液净化中心服用钙剂（开同中也含有钙的成分）的主要目的是结合食物中的磷，以控制高磷血症。几乎所有的食物中都含有磷，事实上，只要有蛋白，就有磷的成分。因此，在吃饭时服用上述药物，能够最大限度的将食物中的磷结合掉一部分，可减轻高磷血症的程度。北京军区北戴河疗养院血液净化中心第五部分北京军区北戴河疗养院血液净化中心钙拮抗剂类（CCB）拜新同 伲福达 左旋氨氯地平血管紧张素II转换酶抑制剂类（ACEI）洛汀新 蒙诺 赖诺普利北
16、京军区北戴河疗养院血液净化中心血管紧张素受体拮抗剂（ARB）代文 科素亚 厄贝沙坦受体阻断剂 倍他乐克 阿替洛尔受体阻断剂 盐酸特拉唑嗪北京军区北戴河疗养院血液净化中心促红细胞生成素（EPO）环尔博 怡宝铁制剂 蔗糖铁 乳酸亚铁叶酸生血宁目标血色素：110-120g/L!北京军区北戴河疗养院血液净化中心肝素 最为常用的抗凝剂。其应用应个体化，即首剂加维持量。在透析结束前1小时停用。不良反应：过敏、血小板减少、过度出血、高脂血症等等。低分子肝素 由肝素降解而来。抗凝效果更好。副作用更少。尚未列入医保。北京军区北戴河疗养院血液净化中心阿加曲班 当发生肝素诱发的血小板减少症（HIT）时，不能继续使用
17、肝素或者低分子肝素抗凝。阿加曲班是一种凝血酶的抑制剂，阿加曲班的抗血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶。是比较理想的抗凝剂。但价格昂贵，自费药物。注意监测肝功能。北京军区北戴河疗养院血液净化中心碳酸氢钠 我们目前的透析模式是碳酸盐透析，在透析中就已经能够很好的纠正酸中毒了。但是由于透析是一个间断的过程，在不透析的日子里，往往还是存在比较严重的酸中毒的。因此，目前主流观点是主张服用碳酸氢钠来纠正酸中毒的。北京军区北戴河疗养院血液净化中心北京军区北戴河疗养院血液净化中心北京军区北戴河疗养院血液净化中心左旋肉碱是脂肪代谢产生能量所必须的载体物质肉碱的最初应用是用于先天性肉碱缺乏症的患者透析过程中，游离的肉碱70%被清除出去补充肉碱可能会对部分患者有所帮助 降低心肌病变发生率 改善食欲 预防低血压北京军区北戴河疗养院血液净化中心相反的观点：左卡尼汀对透析患者益处不大此药为自费药患者可结合自身的经济情况酌情使用。
