1、盆底器官脱垂的盆底器官脱垂的动态动态MRIMRI研究研究Dynamic MRI for patients with pelvic organ prolapse 引言引言 盆底器官脱垂（盆底器官脱垂（Pelvic Organ ProlapsePelvic Organ Prolapse，POPPOP）是中老年女性常见病，是女性盆底功能）是中老年女性常见病，是女性盆底功能障碍（障碍（Pelvic floor dysfunctionPelvic floor dysfunction，PFDPFD）的）的主要疾病。其发病基础是支持盆底器官的肌肉、主要疾病。其发病基础是支持盆底器官的肌肉、韧带和筋膜组织损伤
2、或松弛，导致盆腔脏器脱韧带和筋膜组织损伤或松弛，导致盆腔脏器脱离正常的解剖位置离正常的解剖位置 整体理论整体理论 盆底损伤理论盆底损伤理论认为盆底有九个认为盆底有九个最容易受损伤的最容易受损伤的区域，分别为区域，分别为EUL.Hammock.EUL.Hammock.PUL.ATFP.PCF.PUL.ATFP.PCF.子宫颈环子宫颈环.USL.USL.RVF.PBRVF.PB 之之盆底损伤理论盆底损伤理论整体理论整体理论 三盆腔中每个部三盆腔中每个部位都含有位都含有3 3种主要种主要的可能受损的结构的可能受损的结构前部：前部：EUL.EUL.Hammock.PUL.Hammock.PUL.中部：
3、中部：ATFP.PCF.ATFP.PCF.子宫颈环子宫颈环.后部：后部：USL.RVF.PBUSL.RVF.PB 之之腔室损伤理论腔室损伤理论但是现有检查缺乏对这些损伤区域但是现有检查缺乏对这些损伤区域的特异性诊断的特异性诊断 既往对既往对POPPOP的诊断主要依靠临床检的诊断主要依靠临床检查，只能反映疾病的外在体征，不能查，只能反映疾病的外在体征，不能准确了解患者盆腔内部的结构变化和准确了解患者盆腔内部的结构变化和损伤类型，因而不能准确针对结构异损伤类型，因而不能准确针对结构异常进行相应的手术，影响了治疗效果，常进行相应的手术，影响了治疗效果，故传统手术复发率高达故传统手术复发率高达4343
4、 因此，探索更加精确的方法以评因此，探索更加精确的方法以评估不同结缔组织结构的损伤程度有助估不同结缔组织结构的损伤程度有助于于POPPOP的诊断以及整个盆底功能的评的诊断以及整个盆底功能的评价，有助于制定完善的手术方案价，有助于制定完善的手术方案探索更加精确的方法探索更加精确的方法 核磁共振核磁共振（Magnetic Resonance Magnetic Resonance ImagingImaging，MRIMRI）是）是2020世纪世纪7070年代末年代末发展起来的影像检查技术，目前已广发展起来的影像检查技术，目前已广泛应用于各个临床领域泛应用于各个临床领域 对软组织具有高分辨率对软组织具
5、有高分辨率 可以多平面成像可以多平面成像无电离辐射无电离辐射 MRIMRI检查可以很好地观察肌肉、筋膜和检查可以很好地观察肌肉、筋膜和韧带，动态检查还可以观察功能状态。将韧带，动态检查还可以观察功能状态。将盆底动态盆底动态MRIMRI检查用于脱垂患者可以更好检查用于脱垂患者可以更好地了解地了解盆底解剖损伤和功能改变形态学盆底解剖损伤和功能改变形态学，指导临床指导临床,协助制定完善的手术方案协助制定完善的手术方案材料与方法材料与方法实验对象实验对象 实验方法实验方法 动态动态MRIMRI参数设定参数设定 图像分析图像分析影像测量指标影像测量指标统计分析统计分析 试验对象试验对象病例组（病例组（P
6、OPPOP组）组）3232例，为例，为20062006年年1212月至月至20072007年年1212月临床就诊的月临床就诊的POPPOP患者。近患者。近3 3个月未服用激素类药物，无个月未服用激素类药物，无MRIMRI检查的检查的禁忌症，如宫内节育器，髋关节金属植入物等。手术禁忌症，如宫内节育器，髋关节金属植入物等。手术方式：根据临床检查和患者主诉，并参考本研究方式：根据临床检查和患者主诉，并参考本研究MRIMRI检查结果选择以下术式中的一种或几种：检查结果选择以下术式中的一种或几种：ProliftProlift盆盆底重建术、阴式子宫切除术、阴道前壁修补术、阴道底重建术、阴式子宫切除术、阴道
7、前壁修补术、阴道后壁修补术、阴道前后壁修补术、后壁修补术、阴道前后壁修补术、IVSIVS后路悬吊术。后路悬吊术。其中，其中，2020例行全盆底重建术，即例行全盆底重建术，即ProliftProlift手术手术试验对象试验对象对照组对照组 1515例，为同期收住的患妇科良性肿瘤的患者。例，为同期收住的患妇科良性肿瘤的患者。入组条件为：年龄、产次和体重指数与入组条件为：年龄、产次和体重指数与POPPOP组相接近；组相接近；妇科检查除外妇科检查除外SUISUI和和POPPOP；近；近3 3个月未服用激素类药物；个月未服用激素类药物；术后病理证实无子宫内膜异位症、功能性卵巢肿瘤术后病理证实无子宫内膜异
8、位症、功能性卵巢肿瘤等雌激素依赖性疾病；没有等雌激素依赖性疾病；没有MRIMRI检查的禁忌症，如宫检查的禁忌症，如宫内节育器，髋关节金属植入物等内节育器，髋关节金属植入物等 试验方法试验方法 所有受试者入院后由同一个医师指导其训练所有受试者入院后由同一个医师指导其训练ValsalvaValsalva动作，由该医师评价其动作合格，且没有动作，由该医师评价其动作合格，且没有MRIMRI检查的禁忌检查的禁忌症，患者的一般情况可以耐受症，患者的一般情况可以耐受MRIMRI检查者，即与我院影像检查者，即与我院影像科联系安排盆底科联系安排盆底MRIMRI检查检查 检查前半小时排空膀胱，取仰卧位，回纳脱出的
9、器官检查前半小时排空膀胱，取仰卧位，回纳脱出的器官接近正常解剖位置时采集静息位三个平面的图像；接着接近正常解剖位置时采集静息位三个平面的图像；接着嘱患者做嘱患者做ValsalvaValsalva动作动作并保持，重复采集三个平面图像并保持，重复采集三个平面图像MRIMRI参数设定参数设定静态扫描参数：采用静态扫描参数：采用FSEFSE序列；序列；TR5500/TE150TR5500/TE150，FOV 280FOV 280，矩阵矩阵230230512 512，2NEX2NEX；层厚；层厚5mm5mm，层间距，层间距0mm0mm动态扫描参数：采用动态扫描参数：采用FSEFSE序列；序列；TR350
10、0/TE85TR3500/TE85，FOV280FOV280，矩阵矩阵230230512 512，2NEX2NEX；层厚；层厚5mm5mm，层间距，层间距0mm0mm采用我院影像科采用我院影像科GE SignaGE Signa 1.5T MR 1.5T MR成像仪，八通道成像仪，八通道体部相阵控线圈体部相阵控线圈 所有图像的采集工作由福州总医院影像科所有图像的采集工作由福州总医院影像科一名技术熟练的技师完成。对获得的图像采一名技术熟练的技师完成。对获得的图像采用医学图像分析软件进行分析，为了获得精用医学图像分析软件进行分析，为了获得精细的测量结果，所有图像均在放大细的测量结果，所有图像均在放大
11、8 8倍时进行倍时进行各项指标的测量各项指标的测量 图像分析图像分析影像测量指标影像测量指标肛提肌裂隙面积肛提肌裂隙面积LevatorLevator hiatus size hiatus size，LHSLHS 取轴位耻骨取轴位耻骨联合下缘平面测联合下缘平面测量肛提肌裂隙的量肛提肌裂隙的最大横径最大横径r1r1和最和最大前后径大前后径r2r2。肛。肛提肌裂隙面积提肌裂隙面积(LHS)(LHS)采用椭圆采用椭圆面积计算方法求面积计算方法求得得 （LHSLHSr1r1r2r2）影像测量指标之一影像测量指标之一r1=15.3mmr2=25.2mm耻骨直肠肌厚度耻骨直肠肌厚度 Puborectalis
12、Puborectalis thickness thickness，PRTPRT 取轴位耻骨取轴位耻骨联合下缘平面联合下缘平面测量右侧耻骨测量右侧耻骨直肠肌厚度直肠肌厚度（PRT-RPRT-R）和左）和左侧耻骨直肠肌侧耻骨直肠肌厚度（厚度（PRT-LPRT-L）影像测量指标之二影像测量指标之二PRT-L=4.0mmPRT-R=3.8mm髂尾肌厚度髂尾肌厚度 IliococcygeusIliococcygeus thickness thickness，ICTICT 在正中矢状位在正中矢状位平面旁开平面旁开1cm1cm，依，依次测量次测量4 4个连续平个连续平面的髂尾肌厚度面的髂尾肌厚度（ICTIC
13、T），取其平），取其平均值，以此值反映均值，以此值反映左右侧髂尾肌厚度左右侧髂尾肌厚度 影像测量指标之三影像测量指标之三ICT=2.3mmIC髂尾肌角度髂尾肌角度 IliococcygeusIliococcygeus angle angle，ICAICA 为左右侧髂尾肌为左右侧髂尾肌与水平线的夹角，与水平线的夹角，其测量方法为冠状其测量方法为冠状位自阴道成像平面位自阴道成像平面向背侧依次测量向背侧依次测量4 4个平面，取其平均个平面，取其平均值；值；A1A1为静息位为静息位和和ValsalvaValsalva时髂尾时髂尾肌角度的变化肌角度的变化 影像测量指标之四影像测量指标之四ICA-L=50
14、.8ICA-R=53.0肛提肌板角度肛提肌板角度 LevatorLevator plate angle plate angle，ICAICA 取正中矢状位取正中矢状位平面测量肛提肌板平面测量肛提肌板与水平线的夹角，与水平线的夹角，此角度为肛提肌板此角度为肛提肌板角度（角度（LPALPA），），A2A2为静息位和为静息位和ValsalvaValsalva时肛提肌时肛提肌板角度的变化板角度的变化 影像测量指标之五影像测量指标之五LPA=35.5子宫至耻尾线的距离子宫至耻尾线的距离 U UPCLPCL 取正中矢状位取正中矢状位平面测量静息位和平面测量静息位和ValsalvaValsalva时子宫最时
15、子宫最低点至耻尾线低点至耻尾线（PubococcygealPubococcygeal line,PCLline,PCL）的距）的距离。耻尾线为连接离。耻尾线为连接耻骨联合下缘和骶耻骨联合下缘和骶骨尾骨接合部的连骨尾骨接合部的连线线 影像测量指标之六影像测量指标之六U-PCL=1.50cmPCL膀胱至耻尾线的距离膀胱至耻尾线的距离 B BPCLPCL 取正中矢状位取正中矢状位平面测量静息位和平面测量静息位和ValsalvaValsalva时膀胱最时膀胱最低点至耻尾线低点至耻尾线（PCLPCL）的距离）的距离影像测量指标之七影像测量指标之七B-PCL=1.40cmPCLH-H-线（线（H Hlin
16、eline）M-M-线（线（M Mlineline）H线反映肛提肌线反映肛提肌裂隙前后宽度，为裂隙前后宽度，为耻骨联合下缘至肛耻骨联合下缘至肛门直肠接合部直肠门直肠接合部直肠后壁的连线；后壁的连线；M线线反映盆底肌肉松弛反映盆底肌肉松弛度，为自度，为自H线最远线最远端向端向PCL线所作的线所作的垂线。取正中矢状垂线。取正中矢状位平面描记位平面描记H线和线和M线并测量其长度线并测量其长度影像测量指标之八影像测量指标之八PCLH=4.50cmM=1.80cm耻骨中线耻骨中线 （Mid Pubic lineMid Pubic line，MPLMPL）取正中矢状位平取正中矢状位平面描记耻骨中线面描记耻
17、骨中线（MPL），），MPL为耻骨联合上下顶为耻骨联合上下顶点作直线并延长所点作直线并延长所得的直线，以此线得的直线，以此线为参考评价会阴隔为参考评价会阴隔膜和会阴体的功能膜和会阴体的功能 影像测量指标之九影像测量指标之九MPL配对配对t t检验检验 方差分析方差分析 统计分析统计分析配对配对t t检验检验 POPPOP组组:静息位和静息位和ValsalvaValsalva时各项测量指标的不同时各项测量指标的不同对照组对照组:静息位和静息位和ValsalvaValsalva时各项测量指标的不同时各项测量指标的不同 配对配对t t检验检验 静息位静息位:POP:POP组和对照组各项测量指标的不同
18、组和对照组各项测量指标的不同ValsalvaValsalva时时:POP:POP组和对照组各项测量指标的不同组和对照组各项测量指标的不同 方差分析方差分析 静息位静息位:POP:POP组术前和术后各项测量指标的不同组术前和术后各项测量指标的不同ValsalvaValsalva时时:POP:POP组术前和术后各项测量指标的同组术前和术后各项测量指标的同 配对配对t t检验检验 结果结果 POPPOP发病的主要危险因素是年龄、分娩发病的主要危险因素是年龄、分娩次数和体重指数。将次数和体重指数。将POPPOP组和对照组的年组和对照组的年龄、分娩次数和体重指数进行比较，经单龄、分娩次数和体重指数进行比
19、较，经单向方差分析，两组的年龄、分娩次数和体向方差分析，两组的年龄、分娩次数和体重指数的差异均无显著性（重指数的差异均无显著性（P P值值0.050.05），），两组间具有可比性两组间具有可比性 试验对象一般情况分析试验对象一般情况分析试验对象一般情况分析试验对象一般情况分析影像分析结果影像分析结果盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出始部撕裂，阴道向侧方膨出 子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛提肌裂隙内提肌裂隙内 脱垂患者两侧耻骨直肠肌明显薄弱，腹脱垂患者两侧耻骨直肠肌明显薄弱，腹压作用下肛提肌裂隙明显增大，
20、呈压作用下肛提肌裂隙明显增大，呈“O”O”形形 正常人肛提肌裂隙（正常人肛提肌裂隙（LHLH）呈）呈“V”V”形，尿道形，尿道（U U）、阴道（）、阴道（V V）和直肠（）和直肠（R R）清晰可见）清晰可见正常人肛提肌裂隙（正常人肛提肌裂隙（LHLH）呈）呈“V”V”形，尿道形，尿道（U U）、阴道（）、阴道（V V）和直肠（）和直肠（R R）清晰可见）清晰可见子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛提肌裂隙内提肌裂隙内 脱垂患者两侧耻骨直肠肌明显薄弱，腹脱垂患者两侧耻骨直肠肌明显薄弱，腹压作用下肛提肌裂隙明显增大，呈压作用下肛提肌裂隙明显增大，呈“O”O”形形 盆底肌
21、肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出始部撕裂，阴道向侧方膨出 一、肛提肌裂隙的一、肛提肌裂隙的MRI影像表现影像表现POP：旁：旁矢状位显示髂尾肌在矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现时呈不连续显像，出现“裂隙现象裂隙现象”POP：冠状位显示髂尾肌在：冠状位显示髂尾肌在Valsalva时呈时呈不连续显像，出现不连续显像，出现“裂隙现象裂隙现象”正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（IC）连续成像连续成像正常人冠状位：髂尾肌（正常人冠状位：髂尾肌（ICIC）具有一定）具有一定厚度，两侧对称厚度，两侧对称
22、 POP：冠状位显示髂尾肌在：冠状位显示髂尾肌在Valsalva时呈时呈不连续显像，出现不连续显像，出现“裂隙现象裂隙现象”POP：旁：旁矢状位显示髂尾肌在矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现时呈不连续显像，出现“裂隙现象裂隙现象”二、髂尾肌厚度的二、髂尾肌厚度的MRI影像表影像表现现正常人冠状位：髂尾肌（正常人冠状位：髂尾肌（ICIC）具有一定）具有一定厚度，两侧对称厚度，两侧对称 正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（IC）连续成像连续成像POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈压增加时呈“鱼钩状鱼钩状”向下凹
23、陷，髂尾向下凹陷，髂尾肌角度明显增大肌角度明显增大POP：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压能力下降，能力下降，Valsalva时呈不对称向下凹时呈不对称向下凹陷陷正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角度较小度较小正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧基本对称基本对称 POP：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压能力下降，能力下降，Valsalva时呈不对称向下凹时呈不对称向下凹陷陷POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈压增加时呈“鱼钩状鱼钩状”向下凹陷，
24、髂尾向下凹陷，髂尾肌角度明显增大肌角度明显增大三、髂尾肌角度的三、髂尾肌角度的MRI影像表现影像表现正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧基本对称基本对称 正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角度较小度较小POP:于于Valsalva时肛提肌板时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度向尾侧倾斜，肛提肌板角度（LPA）明显增大）明显增大正常人正中矢状位显示肛提正常人正中矢状位显示肛提肌板（肌板（LP）：）：LP为两侧耻为两侧耻骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨前面交织融合形成骨前面交织融合形成 四、肛提肌板角度的四、肛提肌板角度的
25、MRIMRI影像表现影像表现 正常人正中矢状位显示肛提正常人正中矢状位显示肛提肌板（肌板（LP）：）：LP为两侧耻为两侧耻骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨前面交织融合形成骨前面交织融合形成 LPA47.6LPA=77.6 POP:于于Valsalva时肛提肌板时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度向尾侧倾斜，肛提肌板角度（LPA）明显增大）明显增大静息时盆腔器官位于静息时盆腔器官位于PCLPCL线之上，位置基本正常线之上，位置基本正常五、盆底器官移位的五、盆底器官移位的MRIMRI影像表现影像表现 Valsalva时，可见子宫、膀胱和直肠脱垂，位于时，可见子宫、膀胱和直肠脱垂，位
26、于PCL线之下，甚至完全脱出线之下，甚至完全脱出（正中矢状位显示盆腔器官位置，以（正中矢状位显示盆腔器官位置，以PCLPCL线作为器官移位的参照标志）线作为器官移位的参照标志）六、六、H H线和线和M M线评价肛提肌裂隙线评价肛提肌裂隙 POPPOP患者盆底肛提肌薄弱，于增加腹压时肛提肌裂隙增大，患者盆底肛提肌薄弱，于增加腹压时肛提肌裂隙增大，表现为肛提肌裂隙前后宽度增加，表现为肛提肌裂隙前后宽度增加，MRIMRI上表现为上表现为H H线延长；线延长；肛提肌板在腹压增加时下降，表现为肛提肌裂隙的垂直宽肛提肌板在腹压增加时下降，表现为肛提肌裂隙的垂直宽度增加，度增加，MRIMRI上表现为上表现为
27、M M线延长。左图为静息位；右图为线延长。左图为静息位；右图为ValsalvaValsalva时，可见时，可见H H线和线和M M线于最大腹压时均延长线于最大腹压时均延长 POP：于：于Valsalva时表现为会阴隔膜和时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状膨出于会阴体一致呈球状膨出于MPL线之下线之下POP：阴道和直肠膨出于：阴道和直肠膨出于MPL线之下线之下正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与MPLMPL线接近平行线接近平行,未见会阴隔膜和会阴体下降未见会阴隔膜和会阴体下降正常人：尿道下正常人：尿道下2/32/3与阴道前壁紧密粘连，阴与阴道前壁紧密粘
28、连，阴道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连连正常人：尿道下正常人：尿道下2/32/3与阴道前壁紧密粘连，阴与阴道前壁紧密粘连，阴道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连连正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与MPLMPL线接近平行线接近平行,未见会阴隔膜和会阴体下降未见会阴隔膜和会阴体下降POP：于：于Valsalva时表现为会阴隔膜和时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状膨出于会阴体一致呈球状膨出于MPL线之下线之下七、七、MPL线评价会阴隔膜和会阴体功能线评价会阴隔膜和会阴
29、体功能POP：阴道和直肠膨出于：阴道和直肠膨出于MPL线之下线之下八、八、ProliftProlift手术植入网片的成像手术植入网片的成像 轴位图像显示网片的后轴位图像显示网片的后面两支吊带如纽扣状面两支吊带如纽扣状对称成像对称成像 正中矢状位旁开正中矢状位旁开2cm2cm的图像显示吊带自盆的图像显示吊带自盆膈穿出至皮肤膈穿出至皮肤 统计分析结果统计分析结果表表1.POP1.POP组与对照组方差分析结果组与对照组方差分析结果LHS 15.652.93 15.232.51 0.742 24.446.48 16.913.06 0.008PRT-L 3.160.74 3.841.24 0.098 2
30、.960.74 3.791.26 0.052PRT-R 2.800.56 3.761.09 0.007 2.450.55 3.701.16 0.001ICT-L 2.490.45 3.190.64 0.005 2.430.41 3.110.60 0.003ICT-R 2.400.37 2.930.45 0.006 2.360.34 2.860.38 0.004ICA-L 33.86.6 30.01.5 0.152 49.912.0 32.32.4 0.001ICA-R 34.15.1 32.65.5 0.530 50.314.1 36.98.0 0.027LPA 41.911.5 33.64.
31、7 0.080 51.112.2 36.95.1 0.007测量指标测量指标 静息位静息位 ValsalvaValsalva时时 POP组组 对照组对照组 P值值 POP组组 对照组对照组 P值值(LHS：肛提肌裂隙面积；：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度；：肛提肌板角度；*：面积单位为：面积单位为cm2；：肌肉厚度单位为肌肉厚度单位为mm；：肌肉角度单位为：肌肉角度单位为；表；表2同同)表表2.2.静息位和静息位和ValsalvaValsalva时配对时配对t t检验结果检验结果
32、 LHS 15.652.93 24.446.48 0.000 15.232.51 16.913.06 0.283PRT-L 3.160.74 2.960.74 0.436 3.841.24 3.791.26 0.933PRT-R 2.800.56 2.450.55 0.066 3.761.09 3.701.16 0.926ICT-L 2.490.45 2.430.41 0.701 3.190.64 3.110.60 0.754ICT-R 2.400.37 2.360.34 0.710 2.930.45 2.860.38 0.843ICA-L 33.86.6 49.912.0 0.000 30.
33、01.5 32.32.4 0.053ICA-R 34.15.1 50.314.1 0.000 32.65.5 36.98.0 0.265LPA 41.911.5 51.112.2 0.026 33.64.7 36.95.1 0.237测量指标测量指标 POPPOP组组 对照组对照组 静息位静息位 Valsalva时时 P值值 静息位静息位 Valsalva时时 P值值(LHS：肛提肌裂隙面积；：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度：肛提肌板角度)表表3.POP3.POP组与对照组肛提肌
34、角度变化方差分析结果组与对照组肛提肌角度变化方差分析结果 A1-L*16.111.0 2.31.5 0.003A1-R 16.213.9 4.23.9 0.037A2 9.27.9 3.31.6 0.044测量指标测量指标 POPPOP组组 对照组对照组 P P值值 （A1A1：髂尾肌角度变化；：髂尾肌角度变化；A2A2：肛提肌板角度变化；：肛提肌板角度变化；*：单位为：单位为）表表4.POP4.POP组与对照组组与对照组H H线和线和M M线方差分析结果线方差分析结果M线线*1.790.30 1.510.28 0.020 3.051.16 1.590.28 0.001H线线 4.940.34
35、 4.680.20 0.038 6.561.18 4.930.33 0.000测量指标测量指标 静息位静息位 ValsalvaValsalva时时 POP组组 对照组对照组 P值值 POP组组 对照组对照组 P值值（M M线：盆底肌松弛度；线：盆底肌松弛度；H H线：肛提肌裂隙前后宽度；线：肛提肌裂隙前后宽度；*：单位为：单位为cmcm）表表5.5.静息位和静息位和ValsalvaValsalva时时H H线和线和M M线线配对配对t t检验结果检验结果 M线线 1.790.30 3.051.16 0.000 1.510.28 1.590.28 0.526H线线 4.940.34 6.561.
36、18 0.000 4.680.20 4.930.33 0.052测量指标测量指标 POPPOP组组 对照组对照组 静息位静息位 Valsalva时时 P值值 静息位静息位 Valsalva时时 P值值（M M线：盆底肌松弛度；线：盆底肌松弛度；H H线：肛提肌裂隙前后宽度）线：肛提肌裂隙前后宽度）表表6.POP6.POP组与对照组膀胱和子宫位置组与对照组膀胱和子宫位置方差分析结果方差分析结果B-PCL*-0.930.60 -1.460.40 0.020 2.213.01 -1.240.49 0.001U-PCL -1.180.87 -1.810.53 0.040 4.833.39 -1.540
37、.64 0.000测量指标测量指标 静息位静息位 ValsalvaValsalva时时 POP组组 对照组对照组 P值值 POP组组 对照组对照组 P值值（B-PCLB-PCL和和U-PCLU-PCL：膀胱和子宫至：膀胱和子宫至PCLPCL距离；距离；：负值指位于：负值指位于PCLPCL上；上；*：单位：单位cmcm）表表7.7.静息位和静息位和ValsalvaValsalva时膀胱和子宫时膀胱和子宫位置配对位置配对t t检验结果检验结果 B-PCL -0.930.60 2.213.01 0.000 -1.460.40 -1.240.49 0.293U-PCL -1.180.87 4.833.
38、39 0.000 -1.810.53 -1.540.64 0.326测量指标测量指标 POPPOP组组 对照组对照组 静息位静息位 Valsalva时时 P值值 静息位静息位 Valsalva时时 P值值（B-PCLB-PCL和和U-PCLU-PCL：膀胱和子宫至：膀胱和子宫至PCLPCL距离）距离）表表8.POP8.POP组术前术后配对组术前术后配对t t检验分析结果（检验分析结果（1 1）LHS 15.652.93 15.432.51 0.670 24.446.48 19.938.65 0.028PRT-L 3.160.74 3.210.97 0.365 2.960.74 2.791.00
39、 0.157PRT-R 2.800.56 2.760.79 0.667 2.450.55 2.480.56 0.455ICT-L 2.490.45 2.540.64 0.820 2.430.41 2.310.78 0.379ICT-R 2.400.37 2.430.45 0.601 2.360.34 2.360.28 0.901ICA-L 33.86.6 32.14.2 0.084 49.912.0 36.56.8 0.038ICA-R 34.15.1 34.84.9 0.723 50.314.1 40.94.6 0.009LPA 41.911.5 40.15.2 0.080 51.112.2
40、 45.06.4 0.027测量指标测量指标 静息位静息位 ValsalvaValsalva时时 术前术前 术后术后 P值值 术前术前 术后术后 P值值(LHS：肛提肌裂隙面积；：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度：肛提肌板角度)表表9.POP9.POP组术前术后配对组术前术后配对t t检验分析结果（检验分析结果（2 2）B-PCL -0.930.60 -1.103.26 0.267 2.213.01 -0.501.46 0.013M线线 1.790.30 1.850.76 0.07
41、3 3.051.16 2.110.56 0.018H线线 4.940.34 4.900.58 0.680 6.561.18 5.430.55 0.032测量指标测量指标 静息位静息位 ValsalvaValsalva时时 术前术前 术后术后 P值值 术前术前 术后术后 P值值（B-PCLB-PCL：膀胱至：膀胱至PCLPCL距离距离M M线：盆底肌松弛度；线：盆底肌松弛度；H H线：肛提肌裂隙前后宽度）线：肛提肌裂隙前后宽度）讨论讨论肛提肌是维持盆底支持的重要结构肛提肌是维持盆底支持的重要结构 肛提肌（肛提肌（Levator Levator aniani muscle muscle）是）是封闭
42、骨盆下口的封闭骨盆下口的主要肌肉，它托主要肌肉，它托起盆底，承托盆起盆底，承托盆腔器官，并对肛腔器官，并对肛管和阴道起括约管和阴道起括约作用，是构成盆作用，是构成盆底整体功能的一底整体功能的一个必要组成部分个必要组成部分 肛提肌是维持盆底支持的重要结构肛提肌是维持盆底支持的重要结构 MRIMRI检查可以较全面地反映盆底肌肉的检查可以较全面地反映盆底肌肉的功能状态。功能状态。MRIMRI影像显示：肌肉信号不完影像显示：肌肉信号不完整时提示整时提示肌肉损伤肌肉损伤；肌层内出现低信号反；肌层内出现低信号反映了映了纤维组织替代和瘢痕形成纤维组织替代和瘢痕形成；肌肉萎缩肌肉萎缩则表现为肌肉变薄和脂肪替代
43、则表现为肌肉变薄和脂肪替代 盆底盆底3种定向肌力相互作用种定向肌力相互作用 根据整体理根据整体理论，耻骨尾骨论，耻骨尾骨肌、肛提肌板肌、肛提肌板和肛门纵肌组和肛门纵肌组成盆底成盆底3 3种定种定向肌力。正常向肌力。正常盆底功能的维盆底功能的维持需要持需要3 3个方个方向的肌力处于向的肌力处于平衡状态平衡状态盆底盆底3种定向肌力相互作用种定向肌力相互作用 本研究采用本研究采用MRIMRI检查技术测量耻骨直肠检查技术测量耻骨直肠肌和髂尾肌的厚度（肌和髂尾肌的厚度（PRTPRT和和ICTICT），通过），通过肌肉厚度的评定，可以推导盆底肌肌力，肌肉厚度的评定，可以推导盆底肌肌力，给临床医师提供参考。
44、结果显示给临床医师提供参考。结果显示POPPOP组盆组盆底肌肌肉厚度较对照组薄，薄弱的肛提肌底肌肌肉厚度较对照组薄，薄弱的肛提肌改变了肌肉的收缩强度，由肛提肌提供的改变了肌肉的收缩强度，由肛提肌提供的肌力减弱肌力减弱,打破盆底定向肌力平衡打破盆底定向肌力平衡任何原因导致盆底任何原因导致盆底3 3种定种定向肌力之间的失衡，都会向肌力之间的失衡，都会产生一系列严重的临床症产生一系列严重的临床症状状 筋膜和韧带为盆底肌发挥正常功能提供锚定点筋膜和韧带为盆底肌发挥正常功能提供锚定点 盆底盆底3 3种定向肌种定向肌力借助韧带和筋膜力借助韧带和筋膜的锚定点，牵拉盆的锚定点，牵拉盆腔器官使其获得形腔器官使其
45、获得形状和强度，参与盆状和强度，参与盆底功能的维持。当底功能的维持。当盆底筋膜韧带撕裂盆底筋膜韧带撕裂时，肌肉失去锚定时，肌肉失去锚定点导致盆底肌不能点导致盆底肌不能正常发挥功能正常发挥功能筋膜和韧带为盆底肌发挥正常功能提供锚定点筋膜和韧带为盆底肌发挥正常功能提供锚定点 整体理论将盆底功能视为整体理论将盆底功能视为一个由肌肉、结缔组织和一个由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联神经成分组成的相互关联的平衡系统，其中结缔组的平衡系统，其中结缔组织最易受到损害织最易受到损害但是，现有的检查手段还但是，现有的检查手段还无法诊断结缔组织损伤，无法诊断结缔组织损伤，只能提供间接的征象以供只能提供间接的
46、征象以供参考参考 本研究通过观察阴道的形态和肛提肌本研究通过观察阴道的形态和肛提肌裂隙的形状，推测阴道膀胱筋膜的功能裂隙的形状，推测阴道膀胱筋膜的功能状态。由盆内筋膜构成的阴道旁组织对状态。由盆内筋膜构成的阴道旁组织对阴道起支持作用，因此健康女性阴道侧阴道起支持作用，因此健康女性阴道侧方支持完整，其方支持完整，其MRIMRI轴位影像表现为典轴位影像表现为典型的型的“H”H”形。如果阴道形。如果阴道H H形消失，则可形消失，则可以提示阴道旁组织撕裂或缺损以提示阴道旁组织撕裂或缺损 间接征象推测筋膜韧带损伤间接征象推测筋膜韧带损伤 部分患者在影像上虽未证实存在肌肉损伤或薄部分患者在影像上虽未证实存
47、在肌肉损伤或薄弱，但有严重的临床症状，其可能为重要的筋膜弱，但有严重的临床症状，其可能为重要的筋膜韧带撕裂导致肌肉失去锚定点而不能正常发挥功韧带撕裂导致肌肉失去锚定点而不能正常发挥功能能 。如。如图图1-41-4显示右侧筋膜损伤，右侧耻骨直肠显示右侧筋膜损伤，右侧耻骨直肠肌自起始部断裂，最大腹压时左右侧耻骨直肠肌肌自起始部断裂，最大腹压时左右侧耻骨直肠肌不对称，阴道自损伤侧膨出不对称，阴道自损伤侧膨出。髂尾肌角度的测。髂尾肌角度的测量也间接的反映了盆底筋膜的功能状态量也间接的反映了盆底筋膜的功能状态 结缔组织损伤往往与肌肉损伤同时结缔组织损伤往往与肌肉损伤同时发生或相继出现，这使得临床症状和发
48、生或相继出现，这使得临床症状和盆底解剖结构之间的关系错综复杂盆底解剖结构之间的关系错综复杂 肛提肌板参与稳定吊床结构肛提肌板参与稳定吊床结构 肛提肌板参与稳定吊床结构肛提肌板参与稳定吊床结构 肛提肌板在自主肛提肌板在自主控制下，向上牵拉控制下，向上牵拉“吊床吊床”结构，关结构，关闭膀胱颈，参与尿闭膀胱颈，参与尿自禁。如肛提肌板自禁。如肛提肌板被破坏，则阴道压被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，缩尿道的力量减弱，也会发生尿失禁。也会发生尿失禁。这就是这就是POPPOP患者在患者在发生器官脱垂时多发生器官脱垂时多伴发尿失禁的原因伴发尿失禁的原因肛提肌板参与稳定吊床结构肛提肌板参与稳定吊床结构 本研究
49、通过测量肛提肌板本研究通过测量肛提肌板角度来反映肛提肌板的功角度来反映肛提肌板的功能状态。发现能状态。发现POPPOP组最大组最大腹压时肛提肌板角度明显腹压时肛提肌板角度明显增大，特别是伴有尿失禁增大，特别是伴有尿失禁的的POPPOP患者患者 诊断器官脱垂的影像参考指标诊断器官脱垂的影像参考指标 PCLPCL线：单一测量线：单一测量盆腔器官与盆腔器官与PCLPCL线的线的关系并不能很好的诊关系并不能很好的诊断器官脱垂；而对比断器官脱垂；而对比静息位和静息位和ValsalvaValsalva时时盆腔器官的最大移位盆腔器官的最大移位幅度，可以直观定量幅度，可以直观定量盆腔器官脱垂的程度盆腔器官脱垂
50、的程度 诊断器官脱垂的影像参考指标诊断器官脱垂的影像参考指标 H H线和线和M M线：由线：由ComiterComiter等首先描述，等首先描述，H H线反映肛提肌裂隙线反映肛提肌裂隙前后的宽度，是盆底前后的宽度，是盆底肌肉损伤致肛提肌裂肌肉损伤致肛提肌裂隙增宽的影像学指标；隙增宽的影像学指标；M M线反映后盆腔盆底线反映后盆腔盆底肌的松弛度及肛提肌肌的松弛度及肛提肌板的功能板的功能 诊断器官脱垂的影像参考指标诊断器官脱垂的影像参考指标 MPLMPL线：即耻骨中线：即耻骨中线。线。EduardEduard采用此线采用此线作为参考线分别对前、作为参考线分别对前、中、后中、后3 3个盆腔进行独个盆
