1、老患者合理用药2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生2临床合理用药临床合理用药 医生、药师和患者的共同目标医生、药师和患者的共同目标n医生对疾病的正确诊断而合理选用药物医生对疾病的正确诊断而合理选用药物n药师以病人为中心的临床药学服务药师以病人为中心的临床药学服务 （Pharmaceutical CarePharmaceutical Care，PCPC）n审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监测监测n患者提高依从性患者提高依从性2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生3医师考虑医师考虑l l 病因病因l l 发病机理发病
2、机理l l 临床表现临床表现l l 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l l 治疗治疗l l 预后预后l l 预防预防药师考虑药师考虑l l 发病机理发病机理l l 药物选择药物选择l l 用药剂量用药剂量l l 用药方法用药方法l l 联合用药与药物相互作用联合用药与药物相互作用l l 治疗药物监测治疗药物监测l 不良反应与防治不良反应与防治医师和药师医师和药师在诊疗过程中的关注点在诊疗过程中的关注点2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生4l l 正确的诊断；正确的诊断；医师医师l 掌握疾病的病理生理知识；掌握疾病的病理生理知识；医、药医、药l 基本的药理学知识和有关正常人的基本的药理学知识和
3、有关正常人的 药代动力学知识；药代动力学知识；医、药医、药l 要将这些知识转变为对床边病人具要将这些知识转变为对床边病人具 体用药指导；体用药指导；医、药医、药l 制定一个能继续治疗的方案，并阐制定一个能继续治疗的方案，并阐 明方案的有效性及安全性。明方案的有效性及安全性。医、药医、药药物治疗必须具备的条件药物治疗必须具备的条件2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生5合理用药的关键合理用药的关键n正确地诊断，正确选择药物正确的药物、用法和用量正确地诊断，正确选择药物正确的药物、用法和用量n了解患者的既往用药史有无过敏史、遗传因素等了解患者的既往用药史有无过敏史、遗传因素等 n结合患者状况选
4、用药物机体状态、年龄、性别、体重结合患者状况选用药物机体状态、年龄、性别、体重n根据病变部位选用药物合适的剂型、给药途径和给药方法根据病变部位选用药物合适的剂型、给药途径和给药方法n注意合并用药时药物间的相互作用注意合并用药时药物间的相互作用n在安全有效的前提下，经济地使用药物在安全有效的前提下，经济地使用药物2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生6影响药物作用的因素影响药物作用的因素n药物本身的结构、理化性质药物本身的结构、理化性质n药物的剂型、给药途径、给药剂量、给药间隔、药物的剂型、给药途径、给药剂量、给药间隔、药物相互作用药物相互作用n机体因素：年龄、性别、种族、病生理状态机体因素
5、：年龄、性别、种族、病生理状态2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生7特殊人群的合理用药特殊人群的合理用药n肝肾功能不全的患者肝肾功能不全的患者n儿童儿童n老年人群老年人群n妊娠妇女妊娠妇女n哺乳妇女哺乳妇女n运动员运动员2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生8年龄年龄1953年年1964年年1982年年1990年年2000年年60岁以上人口10.3%65岁以上人口4.41%3.56%4.91%5.57%6.96%我国老龄人口所占总人口的比重我国老龄人口所占总人口的比重2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生9老年人群和用药老年人群和用药老年用药的特点老年用药的特点n同时服用多种药物
6、，药同时服用多种药物，药物相互作用多物相互作用多n用药依从性差用药依从性差n不合理用药的情况多不合理用药的情况多n对药物作用敏感，药物对药物作用敏感，药物不良反应发生率高不良反应发生率高老年人群的特点老年人群的特点n生理功能逐渐衰退生理功能逐渐衰退n对药物的吸收、生物转对药物的吸收、生物转化和排泄能力下降化和排泄能力下降n多种疾病的存在使病生多种疾病的存在使病生理情况更加复杂，药物理情况更加复杂，药物的体内过程也更复杂化的体内过程也更复杂化用药的风险用药的风险增加增加!2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生10老年生理特点改变老年生理特点改变 -导致药物体内过程发生变化导致药物体内过程发生
7、变化n药代动力学药代动力学(Pharmacokinetics)改变改变n吸收吸收（Absorption）n分布分布（Distribution）n代谢代谢（Metabolism）n排泄排泄（Excretion）n药效学药效学(Pharmacodynamics)改变改变nADME系统系统2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生11老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点药代动力学过程药代动力学过程吸收吸收分布分布肝内代谢肝内代谢肾清除肾清除老年生理改变老年生理改变胃胃pHpH增高；小肠表面积增高；小肠表面积缩小缩小全身体液减少；身体肌全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加肉减少；脂肪增加血清白蛋白
8、减少血清白蛋白减少1 1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血肝实质组织减少；肝血流量减少流量减少肾血浆流量减少；肾小肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少球滤过率减少临床意义临床意义对吸收有一定影响对吸收有一定影响体液内药物浓度分布增高；脂溶性药体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长分布增加，而清除半衰期延长与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加游离部分增加与与1-1-酸性糖蛋白结合的碱性药游离酸性糖蛋白结合的碱性药游离部分减少部分减少首次通过肝代谢常减低；一些药生物首次通过肝代谢常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢
9、率出转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别的个体之间的差别2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生12老化对肝内药物代谢的影响（老化对肝内药物代谢的影响（1 1）老化使代谢降低老化使代谢降低解热镇痛药解热镇痛药右丙氧酚（右丙氧酚（dextropropoxyphenedextropropoxyphene）布洛芬布洛芬哌替啶哌替啶吗啡吗啡萘普生萘普生中枢精神系统药中枢精神系统药阿普唑仑阿普唑仑氯氮卓氯氮卓地昔帕明（地昔帕明（desipraminedesipramine）地西泮（安定，地西泮（安定，dia
10、zepamdiazepam）丙咪嗪丙咪嗪老化对代谢没有影响老化对代谢没有影响扑热息痛扑热息痛乙醇乙醇奥沙西泮（奥沙西泮（oxazepamoxazepam）替马西泮（替马西泮（temazepamtemazepam）2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生13老化对肝内药物代谢的影响（老化对肝内药物代谢的影响（2 2）老化使代谢降低老化使代谢降低心血管药心血管药氨氯地平（氨氯地平（amlodipineamlodipine）地尔硫卓地尔硫卓利多卡因利多卡因硝苯地平硝苯地平普萘洛尔普萘洛尔奎尼丁奎尼丁茶碱茶碱维拉帕米维拉帕米其它其它左旋多巴左旋多巴老化对代谢没有影响老化对代谢没有影响拉贝洛尔拉贝洛尔
11、红霉素红霉素五氟尿嘧啶五氟尿嘧啶异烟肼异烟肼华法令华法令2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生14老年人经肾排泄减少的药物（老年人经肾排泄减少的药物（1 1）抗生素抗生素 心血管病药心血管病药 丁胺卡那霉素（阿米卡星）丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素庆大霉素链霉素链霉素妥布霉素妥布霉素卡托普利卡托普利地高辛地高辛依那普利依那普利赖诺普利（赖诺普利（lisinoprillisinopril）N-N-乙酰普鲁卡因酰胺乙酰普鲁卡因酰胺喹那普利喹那普利2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生15老年人经肾排泄减少的药物（老年人经肾排泄减少的药物（2 2）利尿剂利尿剂其它其它阿米洛利（阿米洛利（a
12、milorideamiloride）呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氨苯蝶啶金刚烷胺金刚烷胺氯磺丙脲氯磺丙脲西米替丁西米替丁雷尼替丁雷尼替丁锂制剂锂制剂2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生16老年人药效学特点老年人药效学特点n老年人老年人对对药物的适应力和耐受性降低对对药物的适应力和耐受性降低n老年人用药老年人用药个体差异个体差异较大较大n老年人用药老年人用药不良反应不良反应危险性增加危险性增加2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生17老年人对药物反应性的变化老年人对药物反应性的变化n靶器官对药物的靶器官对药物的敏感性增加敏感性增加，疗效增加疗效增加n中枢神经系统药物、抗凝药、利
13、尿剂和降中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂和降压药压药n靶器官对靶器官对少数药物少数药物的的敏感性降低敏感性降低，疗效降低，疗效降低n如如-受体激动剂与阻滞剂受体激动剂与阻滞剂2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生18老化对老化对药物效应药物效应的影响（的影响（1 1）药物药物地西泮地西泮苯海拉明苯海拉明氟哌啶醇氟哌啶醇咪达唑仑（咪达唑仑（midazolammidazolam）替马西泮（替马西泮（temazepamtemazepam）三唑仑三唑仑 作用作用急性镇静急性镇静精神运动功能精神运动功能急性镇静急性镇静脑电图活性脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运
14、动活性精神运动活性老化的影响老化的影响 2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生19老化对老化对药物效应药物效应的影响（的影响（2 2）药物药物腺苷腺苷地尔硫卓地尔硫卓依那普利依那普利异丙肾上腺素异丙肾上腺素苯肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪哌唑嗪噻吗洛尔噻吗洛尔维拉帕米维拉帕米 作用作用小气道和心率效应小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用变速作用变速作用急性抗高血压作用急性抗高血压作用老化的影响老化的影响 2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生20衰老对某些药
15、物衰老对某些药物药动学或药效学药动学或药效学的影响的影响 药物药物糖皮质激素糖皮质激素胰岛素胰岛素甲磺丁脲甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药与增龄有关的药动学或药效学改变效学改变靶器官敏感性靶器官敏感性中枢神经系统敏感性中枢神经系统敏感性蛋白结合率蛋白结合率，中枢神经敏，中枢神经敏感性感性对药效（或不良对药效（或不良反应）的影响反应）的影响（）（）（）处理原则处理原则减少剂量减少剂量剂量个体化剂量个体化减少剂量减少剂量2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生21老年人用药不良反应危险性增加老年人用药不良反应危险性增加n药物药物-疾病相互作用疾病相互作用n药物药物-药物相互作用药物相互作用(因多种
16、病症而使用多种药物因多种病症而使用多种药物)n肾脏和肝功能的变化肾脏和肝功能的变化n疾病表现不典型，临床评价不恰当疾病表现不典型，临床评价不恰当n患者用药的依从性差患者用药的依从性差n药物不良反应的既往史药物不良反应的既往史2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生22重要的重要的药物药物-疾病疾病相互作用（相互作用（1 1）疾病或障碍疾病或障碍心脏传导障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全慢性肾功能不全心力衰竭心力衰竭痴呆症痴呆症糖尿病糖尿病青光眼青光眼药药 物物-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米、三环类阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药抗抑郁药-阻滞剂
17、、阿片类药阻滞剂、阿片类药NSAIDNSAIDs s、放射造影剂、氨基糖苷类、放射造影剂、氨基糖苷类-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药胆碱能药皮质类固醇、利尿剂皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药抗胆碱能药不良反应不良反应心脏阻滞心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心力衰竭加重心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重神志迷糊和谵妄加重高血糖高血糖青光眼发作青光眼发作2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生23重要的重要的药物药物-疾
18、病疾病相互作用（相互作用（2 2）疾病或障碍疾病或障碍抑郁症抑郁症高血压高血压低钾血症低钾血症体位性低血压体位性低血压骨质减少骨质减少消化性溃疡病消化性溃疡病周围血管病周围血管病前列腺病前列腺病药药 物物酒精、苯二氮卓类、酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用于中枢阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDNSAIDs s地高辛地高辛抗高血压药、利尿剂、地西泮药、抗高血压药、利尿剂、地西泮药、三环类抗抑郁药、左旋多巴三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇皮质类固醇NSAIDNSAIDs s、抗凝剂、抗凝剂-阻滞剂阻滞剂抗胆碱能制剂、抗胆碱能制剂、-激动剂激动剂不良反应不
19、良反应诱发或加重抑郁症诱发或加重抑郁症血压增高血压增高心脏中毒心脏中毒头昏、跌倒、晕厥头昏、跌倒、晕厥骨折骨折上消化道出血上消化道出血间歇性跛行间歇性跛行尿潴留尿潴留2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生24药物药物-药物相互作用药物相互作用(药代动力学药代动力学相互作用相互作用)作用机理作用机理吸收减少吸收减少胃排空速度改变胃排空速度改变血浆结合蛋白转移血浆结合蛋白转移抑制药物代谢抑制药物代谢诱导药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性减少肾小管活性药物药物地高辛地高辛多数药多数药华法令华法令华法令华法令茶碱茶碱华法令华法令茶碱茶碱甲氨呤甲氨呤互相作用药物互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊抗
20、酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺甲氧氯普胺抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZTMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸有机酸 影响影响降低地高辛作用降低地高辛作用增加药物吸收速度增加药物吸收速度减低药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用可能增加抗凝作用增加抗凝、出血增加抗凝、出血
21、茶碱中毒茶碱中毒减少抗凝减少抗凝增加呼吸困难增加呼吸困难甲氨蝶呤中毒甲氨蝶呤中毒2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生25药物药物-药物相互作用药物相互作用(药效学药效学的相互作用的相互作用)特异性特异性受体介导受体介导作用机理作用机理胆碱能受体胆碱能受体相加作用相加作用-受体的竞受体的竞争阻滞争阻滞药物药物苯扎托品苯扎托品沙丁胺醇沙丁胺醇互相作用的药物互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药环类抗抑郁药、抗组胺药等）等）-阻滞剂阻滞剂影响影响神志模糊，神志模糊，尿潴留尿潴留气管扩张效气管扩张效应降低应降低2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生2
22、6药物药物-药物相互作用举例药物相互作用举例(药效学药效学的相互作用的相互作用)非非特异性特异性作用机理作用机理作用在心脏传导作用在心脏传导低钾血症低钾血症体位性低血压体位性低血压肾灌注下降肾灌注下降作用于血小板功能、作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性凝血和粘膜完整性药物药物-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂阿斯匹林阿斯匹林互相作用药物互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、维拉帕米、地尔硫卓、地高辛地高辛利尿剂利尿剂转换酶抑制剂、三环类转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、抗抑郁症药、-阻滞剂、阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴左旋多巴NSAIDNSAIDs s华法令
23、华法令影响影响心动过缓，心动过缓，心脏阻滞心脏阻滞洋地黄中毒洋地黄中毒跌倒、软弱、跌倒、软弱、晕厥晕厥肾功能损害肾功能损害胃肠道出血胃肠道出血2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生27简化治疗程序和方案简化治疗程序和方案有关用药的目的与医生有良好的联系有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒多室隔开的药丸盒准确而简短的依从性指导准确而简短的依从性指导依从性依从性提高老年患者用药依从性的途径提高老年患者用药依从性的途径2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生28老年人用药的原则老年人用药的原则
24、n用药简单原则用药简单原则n用药个体化原则用药个体化原则n依从性原则依从性原则n暂停用药原则暂停用药原则 n注意饮食调节的原则注意饮食调节的原则2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生29用药简单原则用药简单原则n用药尽量简单，应用最少的药物用药尽量简单，应用最少的药物n一般合用药物控制在一般合用药物控制在3 34 4种以内。种以内。n应尽可能少地与作用类型相同相似的药物合用。应尽可能少地与作用类型相同相似的药物合用。n应尽可能少地与副作用相似的药物合用。应尽可能少地与副作用相似的药物合用。n凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都
25、可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后应减少药物。在病情稳定后应减少药物。n尽量选择一箭双雕的药物，比如应用尽量选择一箭双雕的药物，比如应用-受体阻滞剂或钙拮抗受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛，使用剂治疗高血压和心绞痛，使用阻滞剂治疗高血压和前列腺增阻滞剂治疗高血压和前列腺增生，可以减少用药数目。生，可以减少用药数目。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生30用药个体化原则用药个体化原则n明确是否需要用药：根据用药指征合理选择药物明确是否需要用药：根据用药指征合理选择药物n决定适当的用量：寻
26、找最佳给药剂量决定适当的用量：寻找最佳给药剂量n老年患者的用药剂量中国药典规定为成人剂量的老年患者的用药剂量中国药典规定为成人剂量的3/43/4；一般开始；一般开始用成人用成人1/41/41/31/3的剂量，然后由小逐渐加大至疗效满意而无的剂量，然后由小逐渐加大至疗效满意而无ADRADR出现为止出现为止 。n必要时对老年患者进行血药浓度监测，以合理的调整剂量。必要时对老年患者进行血药浓度监测，以合理的调整剂量。n应选择合适的剂型应选择合适的剂型n用药时间的选择用药时间的选择n合并用药的问题合并用药的问题n考虑可能出现的不良反应考虑可能出现的不良反应2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生31
27、注注 意意n即使处方开的正确而且合理，药物的不良即使处方开的正确而且合理，药物的不良反应仍然存在反应仍然存在,当症状不典型时应想到这当症状不典型时应想到这点。点。n如发现呕吐、丧失自主性、不舒适、跌倒如发现呕吐、丧失自主性、不舒适、跌倒或精神错乱，要首先查找近期的治疗方案或精神错乱，要首先查找近期的治疗方案或有无自行用药。或有无自行用药。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生32依从性原则依从性原则n能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键。关键。n老年人常常忘记服药或服错药，特别是有痴呆症老年人常常忘记服药或服错药，特别是有痴呆症状、抑郁症
28、或独居的患者。状、抑郁症或独居的患者。n医务人员要耐心地向老年患者交待，治疗过程中医务人员要耐心地向老年患者交待，治疗过程中还应取得家属、邻居、亲友的支持。还应取得家属、邻居、亲友的支持。n长期用药的老年患者应定期检查肝、肾功能，以长期用药的老年患者应定期检查肝、肾功能，以避免不良反应的发生。避免不良反应的发生。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生33暂停用药原则暂停用药原则 n在老年人用药期间，应密切观察，一旦发生任何新的症状，在老年人用药期间，应密切观察，一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识和情感方面的症状，应考虑包括躯体、认识和情感方面的症状，应考虑ADRADR或病情进展。或病情进
29、展。这两种情况的处理截然不同，前者停药，后者加药。这两种情况的处理截然不同，前者停药，后者加药。n应针对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的应针对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变等。当怀疑有感染或代谢改变等。当怀疑有ADRADR时，在监护下停药一段时间，时，在监护下停药一段时间，称暂停用药。如减量或停药后症状好转或消失，表明是称暂停用药。如减量或停药后症状好转或消失，表明是ADRADR。有时老年人因有时老年人因ADRADR住院，入院后只要停止原用药物，病情就明住院，入院后只要停止原用药物，病情就明显好转。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于显好转。
30、对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效加药受益，所以暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。的干预措施之一，值得高度重视。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生34注意饮食调节的原则注意饮食调节的原则n老年人是负氮平衡代谢，加之疾病，往往有消瘦、老年人是负氮平衡代谢，加之疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发挥药物的疗效，必需重视食物营养成份的选择和搭挥药物的疗效，必需重视食物营养成份的选择和搭配。配。n如老年性糖尿病人控制食物以保证降血
31、糖药物的疗如老年性糖尿病人控制食物以保证降血糖药物的疗效；控制饮酒以避免老年患者摄入效；控制饮酒以避免老年患者摄入B B族维生素量减族维生素量减少。增加食物营养，增加老年患者对化疗药物的耐少。增加食物营养，增加老年患者对化疗药物的耐受力。受力。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生35重视非药物疗法重视非药物疗法n尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年病有效的基础治疗。年病有效的基础治疗。n早期糖尿病采用饮食疗法，轻型高血压通过限钠、早期糖尿病采用饮食疗法，轻型高血压通过限钠、运动、减肥等治疗，老年人便秘多吃粗纤维食物运动、减肥等治疗，老年人
32、便秘多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制而不需要和加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制而不需要药物治疗。即使中晚期患者也要在非药物疗法的药物治疗。即使中晚期患者也要在非药物疗法的基础上，药物才能发挥预期疗效，否则单纯的药基础上，药物才能发挥预期疗效，否则单纯的药物治疗效果不满意。物治疗效果不满意。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生36老年人用药的人文关怀老年人用药的人文关怀n应注意老年人一些生理上的不便应注意老年人一些生理上的不便n视力较差：避免处方用滴管计算用量的药物；以大字注明药物视力较差：避免处方用滴管计算用量的药物；以大字注明药物名称、用法用量名称、用法用量n行动协调障
33、碍者可能打不开某些药物的包装行动协调障碍者可能打不开某些药物的包装n吞咽不便而把不允许掰碎的药片掰碎后服用（缓释片）吞咽不便而把不允许掰碎的药片掰碎后服用（缓释片）n应注意按时按量，明确服药后的注意事项，注意服药后应注意按时按量，明确服药后的注意事项，注意服药后的反应。的反应。n最好有专人负责照顾老年人（特别是记忆力差或有老年最好有专人负责照顾老年人（特别是记忆力差或有老年痴呆综合征）的医疗保健工作，以免发生服错药、服错痴呆综合征）的医疗保健工作，以免发生服错药、服错剂量、漏服、重复服用等问题。剂量、漏服、重复服用等问题。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生37以下几类药物以下几类药物需
34、特别注意需特别注意老年常用治疗药物老年常用治疗药物的合理应用的合理应用 2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生38老年人在临床治疗中老年人在临床治疗中需特别注意的几类常见药物需特别注意的几类常见药物 n抗菌药物抗菌药物n青霉素类青霉素类n头孢菌素头孢菌素n氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n喹诺酮类喹诺酮类n心血管系统药物心血管系统药物n抗高血压药抗高血压药n地高辛地高辛n-受体阻滞药受体阻滞药n内分泌系统药物内分泌系统药物n激素制剂及其相关化合物激素制剂及其相关化合物n磺脲类降糖药磺脲类降糖药n口服抗凝药口服抗凝药n中枢神经系统药物中枢神经系统药物n镇静催眠药镇静催眠药n抗精神病药抗精神病
35、药n抗抑郁药抗抑郁药n抗胆碱能药物抗胆碱能药物n解热镇痛类药物解热镇痛类药物n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n吗啡吗啡n呼吸系统药物呼吸系统药物n氨茶碱氨茶碱n利尿药利尿药2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生39老年患者抗菌药物使用原则（一）老年患者抗菌药物使用原则（一）n应根据应根据抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则选择用药和用药时选择用药和用药时机，同时应特别注意老年患者的病生理特点。机，同时应特别注意老年患者的病生理特点。n老年患者，尤其是高龄患者肾功能呈生理性减退，由于药老年患者，尤其是高龄患者肾功能呈生理性减退，由于药物自肾排出减少，按一般常用量使用主要经肾排出的抗
36、菌物自肾排出减少，按一般常用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，将导致药物在体内积蓄，使药物不良反应的发生药物时，将导致药物在体内积蓄，使药物不良反应的发生率增加。率增加。n因此接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减因此接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2 1/2 2/3 2/3。n青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他 内酰胺类的大多数药物属内酰胺类的大多数药物属此类情况。此类情况。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生40老年患者抗菌药物使用原则（二）老年患者抗菌药物使用原则（二）n老年患
37、者宜选用老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物。的抗菌药物。n常用药物常用药物：青霉素类、头孢菌素类等：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类。内酰胺类。n避免使用避免使用：应尽可能避免使用毒性大的氨基糖苷类、：应尽可能避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物。万古霉素、去甲万古霉素等药物。n有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，合理调整剂量，使给药方案个体化，以达到浓度监测，合理调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。用药安全、有效的目的。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣
38、生41青霉素类抗生素青霉素类抗生素 体内消除减少体内消除减少n主要主要经肾清除经肾清除，老年人肾功能减退引起其消除，老年人肾功能减退引起其消除半衰期延长半衰期延长，血药浓度增高。血药浓度增高。n易出现易出现神经精神症状神经精神症状，如幻觉、抽搐、昏睡、知觉障碍等。，如幻觉、抽搐、昏睡、知觉障碍等。全身应用全身应用大剂量青霉素大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病青霉素脑病）。）。n当控制感染需较大剂量青霉素类时，必须考虑老年人肾功当控制感染需较大剂量青霉素类时，必须考虑老年人肾功能状况而减少剂量
39、或延长给药间隔时间。能状况而减少剂量或延长给药间隔时间。肌酐清除率肌酐清除率可以可以作为其可靠的衡量指标。作为其可靠的衡量指标。n老年人处理电解质平衡的能力低，处方多剂量含钠青霉素老年人处理电解质平衡的能力低，处方多剂量含钠青霉素类药物时要注意有无类药物时要注意有无血钠过高血钠过高，而处方羧苄西林或替卡西，而处方羧苄西林或替卡西林时应注意有无林时应注意有无血钾过低血钾过低。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生42头孢菌素类头孢菌素类出血倾向出血倾向n头孢菌素抑制肠道菌群头孢菌素抑制肠道菌群产生维生素产生维生素K K，具有潜在的，具有潜在的致出血作用。某些头孢菌素（如头孢哌酮）在体内致出血
40、作用。某些头孢菌素（如头孢哌酮）在体内可干扰维生素可干扰维生素K K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。n服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的老年人在给予服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的老年人在给予头孢菌素类药物时，尤其需密切头孢菌素类药物时，尤其需密切监测凝血酶原时间监测凝血酶原时间的变化，以免发生出血等严重不良反应。的变化，以免发生出血等严重不良反应。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生43氨基糖苷类氨基糖苷类耳、肾毒性耳、肾毒性n老年患者应尽量避免使用该类药物。老年患者应尽量避免使用该类药物
41、。n该类药物均有不可逆的该类药物均有不可逆的耳蜗前庭毒性耳蜗前庭毒性和和不同程度的肾不同程度的肾毒性毒性，且老年人更易发生。，且老年人更易发生。n已有耳蜗前庭损害和耳聋的老人禁用；注意避免与呋已有耳蜗前庭损害和耳聋的老人禁用；注意避免与呋喃苯胺酸、利尿酸、顺铂等其它耳、肾毒性药物联合喃苯胺酸、利尿酸、顺铂等其它耳、肾毒性药物联合应用。应用。n对确需使用氨基糖苷类药物的老年人应考虑采用每日对确需使用氨基糖苷类药物的老年人应考虑采用每日一次的给药方案，以减小其耳肾毒性。当治疗时间超一次的给药方案，以减小其耳肾毒性。当治疗时间超过一周时，需要根据血药浓度调整剂量。过一周时，需要根据血药浓度调整剂量。
42、2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生44喹诺酮类喹诺酮类中枢不良反应中枢不良反应n该类药物脑脊液中浓度较高，可竞争性抑制该类药物脑脊液中浓度较高，可竞争性抑制-氨氨基丁酸与突触后受体的结合，从而基丁酸与突触后受体的结合，从而增加中枢神经增加中枢神经系统的兴奋性系统的兴奋性。n老年人存在不同程度的脑萎缩或脑动脉硬化，肾老年人存在不同程度的脑萎缩或脑动脉硬化，肾清除药物的能力降低，使用喹诺酮类药物引起精清除药物的能力降低，使用喹诺酮类药物引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率较年轻人高。较年轻人高。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生
43、45抗高血压药抗高血压药 n该类药用于老年人主要会产生体位性低血压甚至晕该类药用于老年人主要会产生体位性低血压甚至晕厥的危险，因此应该慎用。厥的危险，因此应该慎用。n特别是同时服用可能引起体位性低血压的其他药物，如特别是同时服用可能引起体位性低血压的其他药物，如左旋多巴、利尿药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、硝酸左旋多巴、利尿药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、硝酸酯类血管扩张药以及其他抗高血压药。酯类血管扩张药以及其他抗高血压药。n可乐定及其衍生物突然停药可能引起交感神经反跳可乐定及其衍生物突然停药可能引起交感神经反跳现象，不应用于难以进行观察的老年患者。现象，不应用于难以进行观察的老年患者。n在开始
44、长期治疗前应测量卧位和立位血压，并有规在开始长期治疗前应测量卧位和立位血压，并有规律地复查。律地复查。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生46老年人使用降压药物老年人使用降压药物n老年人降压首选老年人降压首选-受体阻滞剂及钙拮抗剂。受体阻滞剂及钙拮抗剂。阿替洛尔和拉贝洛尔降压效果好，钙拮抗剂阿替洛尔和拉贝洛尔降压效果好，钙拮抗剂硝苯地平降压作用较理想且较安全。硝苯地平降压作用较理想且较安全。n扩张血管及利尿药吲达帕胺，无明显的体位扩张血管及利尿药吲达帕胺，无明显的体位性低血压作用与中枢抑制作用。性低血压作用与中枢抑制作用。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生47老年人使用降压药的主
45、要副作用老年人使用降压药的主要副作用n体位性低血压体位性低血压n老年人周围静脉张力低，对压力感受器不敏感，老年人周围静脉张力低，对压力感受器不敏感，已发生体位性低血压已发生体位性低血压n中枢神经抑制中枢神经抑制n利血平能加重老年人的抑郁症状，甚至产生自杀利血平能加重老年人的抑郁症状，甚至产生自杀意念意念n其他其他n肾功能不良时，肾功能不良时，ACEIACEI可能引起肾衰或血钾过高可能引起肾衰或血钾过高2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生48地地 高高 辛辛 n是治疗充血性心力衰竭的常用药物，其疗效确切，是治疗充血性心力衰竭的常用药物，其疗效确切，使用方便，但治疗窗窄，中毒反应严重。使用方
46、便，但治疗窗窄，中毒反应严重。n地高辛地高辛中毒与病人年龄强烈相关中毒与病人年龄强烈相关，地高辛中毒的，地高辛中毒的发生率随年龄增加而增高。发生率随年龄增加而增高。n老年人使用地高辛时，老年人使用地高辛时，需监测需监测地高辛血药浓度，地高辛血药浓度，为降低地高辛中毒之风险，老年人的地高辛血药为降低地高辛中毒之风险，老年人的地高辛血药浓度的治疗范围可适当降低（浓度的治疗范围可适当降低（2.0ng/ml2.0ng/ml）。）。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生49-受体阻滞剂受体阻滞剂n老年人使用此类药主要出现老年人使用此类药主要出现心脏抑制以及支气管哮心脏抑制以及支气管哮喘、慢性阻塞性支
47、气管炎的加重喘、慢性阻塞性支气管炎的加重。n宜选用没有内在交感活性和膜稳定作用的选择性宜选用没有内在交感活性和膜稳定作用的选择性 1 1-受体阻滞剂，如美托洛尔，哮喘患者亦可用。受体阻滞剂，如美托洛尔，哮喘患者亦可用。对对-受体无选择性作用的普萘洛尔，哮喘和受体无选择性作用的普萘洛尔，哮喘和阻塞性阻塞性肺疾患者禁用。肺疾患者禁用。n-受体阻滞剂滴眼液常用于眼内压长期慢性升高的受体阻滞剂滴眼液常用于眼内压长期慢性升高的老年患者，亦应注意。老年患者，亦应注意。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生50激素及其相关化合物激素及其相关化合物n替代疗法替代疗法n雌激素治疗妇女更年期综合征、骨质疏松等
48、，但对于雌雌激素治疗妇女更年期综合征、骨质疏松等，但对于雌激素性高血压、进展性乳腺纤维瘤及有乳腺癌病史的患激素性高血压、进展性乳腺纤维瘤及有乳腺癌病史的患者禁用。者禁用。n甲状腺素使心肌耗氧量增加而引起心绞痛的发作，故老甲状腺素使心肌耗氧量增加而引起心绞痛的发作，故老年人不宜以甲状腺素作长疗程的替代治疗年人不宜以甲状腺素作长疗程的替代治疗n发挥激素的生理或药理作用发挥激素的生理或药理作用n糖皮质激素治疗严重感染，因老年人糖皮质激素受体减糖皮质激素治疗严重感染，因老年人糖皮质激素受体减少及合并用药影响其清除而可能增加不良反应。少及合并用药影响其清除而可能增加不良反应。2021/1/12北京大学第
49、三医院 赵荣生51磺脲类降糖药磺脲类降糖药(一一)n治疗糖尿病对老年人与年青人的指标不同，无明显症状治疗糖尿病对老年人与年青人的指标不同，无明显症状的的2 2克克/升的空腹高血糖对老年人而言是可以允许的。升的空腹高血糖对老年人而言是可以允许的。n严格调整血糖的治疗可能会使老年人产生严格调整血糖的治疗可能会使老年人产生严重医源性低严重医源性低血糖血糖的危险。若服用该类药后，近期出现神经或精神方的危险。若服用该类药后，近期出现神经或精神方面的症状，面的症状，应考虑是是否低血糖应考虑是是否低血糖。产生低血糖的主要因。产生低血糖的主要因素是进食减少、肾功能不全、药物相互作用、错误处方素是进食减少、肾功
50、能不全、药物相互作用、错误处方等。等。n可产生相互作用的最常见的药有：咪康唑、可产生相互作用的最常见的药有：咪康唑、ACEI、氯贝、氯贝特、长效磺胺类、特、长效磺胺类、-受体阻滞药、非甾体类抗炎药、水受体阻滞药、非甾体类抗炎药、水杨酸类和喹诺酮类等。杨酸类和喹诺酮类等。2021/1/12北京大学第三医院 赵荣生52磺脲类降糖药磺脲类降糖药(二二)n避免老年患者的医源性低血糖，应注意：避免老年患者的医源性低血糖，应注意：n禁食时，即使是几个小时也要告知病人停止服药，漏禁食时，即使是几个小时也要告知病人停止服药，漏服药也不要补服。服药也不要补服。n有严重肾功能衰竭者应注意脱水致药物蓄积。有严重肾功
