1、 丽水市人民医院丽水市人民医院 李彩霞李彩霞 2012-09-292012-09-29室内质量控制定义 IQC（Internal Quality Control)作为医学实验室全面质量管理的一个重要组部分，由实验室工作人员遵照实验室制定的室内质控管理制度和相关标准操作规程，选择适当的实验方法和步骤，连续评价本实验室检测工作的可靠性程度，旨在监测旨在监测和控制本实验室检测工作的和控制本实验室检测工作的精密度精密度，提高实验室常规工作中批内、批间样本检测的一致性，以确定测定结果是否可靠、可否发出报告的一项工作，是对实验室检测的即时性即时性评价。临床实验室标准化管理的路径临床实验室标准化管理的路径临
2、床实验室管理办法的实施和实验室准入临床实验室管理办法的实施和实验室准入美国美国CLIA88 CLIA88 临床实验室管理改进法案临床实验室管理改进法案实验室认可和认证实验室认可和认证ISO9000系列系列ISO17025ISO15189CAPISO15189ISO15189与其它与其它ISOISO文件的关系文件的关系 质量管理质量管理ISO 9000 ISO 17025 ISO 15189 质量管理质量管理 质量管理质量管理实验室技术要求实验室技术要求实验室技术要求实验室技术要求医学特殊要求医学特殊要求ISO 17025ISO 17025检测和校准实验室能力的通用要求检测和校准实验室能力的通用
3、要求ISO 15189ISO 15189医学实验室质量和能力的专用要求医学实验室质量和能力的专用要求临床实验室管理办法第一章 总则 第二章 实验室管理的一般规定 第三章 实验室质量管理 第四章 实验室安全管理 第五章 监督管理 第六章 附则 第三章 医疗机构临床实验室质量管理(重点)第第22条条 SOP第第23条条 仪器、试剂和耗材仪器、试剂和耗材第第24条条 检测系统和校准检测系统和校准第第25条条 室内质控室内质控第第26条条 室内质控管理要求室内质控管理要求第第28条条 室间质评室间质评第第29条条 强调检测系统在强调检测系统在EQA和和IQC的一致性的一致性第第30条条 方法比对或评价
4、方法比对或评价第第32条条 质量管理记录质量管理记录第第22条条 医疗机构应当加强临床实验室质量控制和医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程作、维护规程第第23条条 医疗机构临床实验室使用的医疗机构临床实验室使用的仪器、试剂和仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定耗材应当符合国家有关规定。第第24条条 医疗机构临床实验室应当保证医疗机构临床实验室应当保证检测系统检测系统的完整性和有效性的完整性和有效性，对需要校准的检验仪
5、器、，对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。定期进行校准。第第25条条 医疗机构临床实验室应当对开展的临医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行床检验项目进行室内质量控制室内质量控制，绘制质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。采取纠正措施，并详细记录。第第26条条 医疗机构临床实验室医疗机构临床实验室室内质量控制室内质量控制主要包主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质
6、控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据理措施，质控数据管理管理要求等。要求等。第第28条条 医疗机构临床实验室应当参加经卫生部医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的认定的室间质量评价室间质量评价机构组织的临床检验室间质机构组织的临床检验室间质量评价。量评价。第第29条条 医疗机构临床实验室参加医疗机构临床实验室参加室间质量评价室间质量评价应应当按照常规临床检验方法当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。第第30条条 医疗机构
7、临床实验室应当将尚未开展室间质医疗机构临床实验室应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行目进行比对比对，或者用其他方法，或者用其他方法验证验证其结果的可靠性。其结果的可靠性。临床检验项目比对有困难时，医疗机构临床实验室临床检验项目比对有困难时，医疗机构临床实验室应当对方法学进行评价，包括准确性、精密度、特应当对方法学进行评价，包括准确性、精密度、特异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考范围等，异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考范围等，并有质量保证措施。并有质量保证措施。第第32条条 医疗机构临床实验室应当医疗机构临床
8、实验室应当建立质量管理建立质量管理记录记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为管理记录保存期限至少为2年。年。u临床实验室定量测定室内质量控制指南临床实验室定量测定室内质量控制指南 （GB/T20468-2006GB/T20468-2006）u临床实验室室间质量评价要求临床实验室室间质量评价要求（GB/T20470-2006GB/T20470-2006）20062006年年9
9、 9月月1 1日正式颁布日正式颁布 20072007年年2 2月月1 1日正式实施日正式实施临床检验质量的国家标准临床检验质量的国家标准输血科输血科(血库血库)室内质控参照标准室内质控参照标准 医院输血科（或血库）实验室和采供血机构的血型参比实验室作为提供临床输血诊断和社会性检测的机构属于临床实验室范属于临床实验室范畴，畴，所开展的输血相容性检测项目也应该进行严格的室内质量控制。输血科输血科(血库血库)室内质控室内质控现状分析 全行业基本上室内质控做的不是很理想，个别实验室开展了部分室内质控，但也多是基于个别试剂或实验，缺乏系统性，无法覆盖整个输血相容性检测体系。产生根源：1.由于我国整个输血
10、行业起步较晚，实验室条件落后，手工操作占多数2.室内质控品获取困难：国内至今无法获取有资质的质控品，进口质控品也都没有在国内注册，价格昂贵，且保存时间短3.缺乏行业性室内质量控制管理体系：需要定规则怎么办怎么办政策需求政策需求 管理需求管理需求实验室先行探索实验室先行探索行政管理质量管理安全管理浙江省临床检验中心关于浙江省临床检验中心关于“临床实验临床实验室管理办法室管理办法”实施的考核细则实施的考核细则输血科室内质控内容输血科室内质控内容 仪器、设备(贮血冰箱)人员技术 方法技术 试剂质控 项目质控室内质控管理的范围 过程质控：针对试剂与反应体系整合在一起的实验所进行的质量控制，主要是指使用
11、微柱凝胶介质（玻璃珠介质）进行的相关实验（手工加样、全自动加样）。包括交叉配血、不规则抗体筛查、血型鉴定等。一、室内质控管理体系的建立一、室内质控管理体系的建立室内质量控制管理程序标准操作规程相关记录表单体系文件要约定需要进行室内质量控制的检测项目、检测方法、相关试剂或反应体系室内质控管理体系的建立室内质控管理体系的建立 质控体系文件涵盖的主要内容质控品来源、制备方法、技术要求、保存方法质控品的配伍原则质控的频次质控数据的分析、处理保存质控人员职责失控处理原则室内质控及室间质评控制程序（例）室内质控及室间质评控制程序（例）目的目的确保输血科室内质控及室间质评有效进行，提高科室检验质量的准确性和
12、精密度。适用范围适用范围适用于与室内质控及室室质评。工作程序工作程序3.1质量控制小组负责室内质控和室间质控决策，科主任全面负责质量控制管理工作。3.2 输血科对相关项目进行室内质控，并参加卫生部组织的输血相容性检测项目室间质控。3.3质控员负责执行检验过程的各项指标的质量控制程序和对本科室室内质量控制、室间质量评价进行分析和处理。3.4室内质量控制：原则上对输血科开展的检验项目均应进行质量控制，以保证检验结果的准确性。3.4.1科室技术负责人制定质控程序及作业指导书，科主任批准执行。3.4.2检测人员负责执行检验过程的质量控制程序和对本岗位室内质控进行分析和处理；3.4.3质量管理小组监督程
13、序文件和作业指导书的执行。3.4.4室内质控作业指导书必段包括质控品来源、制备方法、技术要求、保存方法、质控品的配伍原则、质控的频次、质控数据的分析、处理保存、质控人员职责、失控处理原则等内容。3.4.5检测人员根据检验项目及对质控的要求，选用合适的质控物，与常规样本在相同条件下进行测定，分析质控结果。若失控，则不能发出该分析批次的病人结果。纠正失控状态，重新分析当批次的病人样本。3.4.6室内质控结果失控后由具体操作人员分析原因，总结经验，填写失控处理记录。3.5室间质量评价3.5.1参加卫生部或省级质控中心组织的输血相容性检测室间质量评价，按照常规检验方法与临床样本同时进行。3.5.2对输
14、血科参加室间质量的全过程，包括室间质评计划的制定、质评项目的确定；质控样本的接收、分发、检测、结果报送、结果回报后质评结果的分析以及不合格项的处理等进行控制，以保证检验结果的可比性和准确性。3.5.3室间质评结果回报后由质理管理小组成员分析原因，总结经验，编写室间质评小结交科主任保存处理。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）1.质控项目质控项目:包括输血科所检测的常规项目 2.质控品技术规则定义质控品技术规则定义:质控参照临床化学定量实验Levery-Jennings质控图。技术规则定义如下：12s(1-2s)：一个质控测定值超过X2s质控限。传统上，这是作为Leve
15、y-Jennings质控图上的警告限。13s(1-3s)：一个质控测定值超过X3s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的失控限。22s(2-2s)：两个连续的质控测定值同时超过X-2s 或X+2s质控限。R4s(R-4s)：在同一批内高和低质控测定值之间的差值超过4s。10X(10-X)：十个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）3输血科质控规则的选定：输血科质控规则的选定：基本原则基本原则：商品化质控品优先选择；每个检测项目的每次质控试验应至少选择一个阳阳性性对照质控品，一个阴性一个阴性对照质控品。质控
16、操作人员进行操作前需认真检查，选择符合要求的质控品。如如ABO、RhD血型鉴定血型鉴定 一般选择选择2个质控标本个质控标本；要求1个标本A型，1个标本B型；同时，两个标本RhD不同型，即一阴一阳。如不规则抗体筛查如不规则抗体筛查 一般选择选择2个质控标本个质控标本；一个不含有不规则抗体，一个含有已知其类型的不规则抗体。可以使用商品化全血质控品，也可以使用自制质控品，因为只使用血浆或血清血浆或血清便于保存，可以使用自制标化IgG抗D作为阳性指控品 交叉配血试验交叉配血试验（全自动微柱凝胶）选择1个含有不规则抗体（IgG）的质控标本作为受者；选择2个与受者ABO同型的质控标本作为供者，要求两个供者
17、标本中，一个含有含有已知可与受者不规则抗体反应的抗原，另一个不含有不含有可与受者不规则抗体反应的抗原；再选择2个与受者ABO血型互不同型的质控标本作为供者（两个供者之间要求也不同型）。5个（或6个）标本直抗直抗均为阴性阴性。试剂质控试剂质控 由试剂质量负责人负责完成（即批批检）主要为凝集强度鉴定 抗抗A、B血清用BC、AC、OC 鉴定；AC、BC 用抗B、A血清鉴定 判断标准：1、效价（抗A、B血清1：124；AC、BC 1：32）为合格 2、凝集结果凝集结果+（与（与OC不凝集）为合格不凝集）为合格 每批结果做好记录试剂质控 抗A、抗B血清与反定A、B、O细胞 采用互相验证的方法进行质量控制
18、，即同时对A、B、O细胞进行正定型，只要Ac与抗A，Bc与抗B能够出现4+强度的凝集反应，O细胞无凝集即认为质控合格；试剂质控试剂质控 抗抗D质控品：RhD阳性O型细胞（当日标本）RhD阴性O型细胞（阴性标本分装保 存）结果判断：凝集强度阳性+或阴性失控：结果差距超出+或阴性结果检测为阳性 为失控试剂质控试剂质控 凝聚胺试剂（IgG)阳性质控：同型标本（抗筛阴性）+阳性质控品进行检测；阴性质控：同型标本（抗筛阴性）加阳性质控品进行检测或O型RhD阳性红细胞与AB型血清或血浆，+阴性质控品进行检测结果判断：结果未达预期值均为失控试剂质控 凝聚胺试剂IgM类抗体质控：再选择3个ABO血型互不相同的
19、质控标本，其中1个作为受者，另外2个作为供者，进行交叉配合试验，反应结果应该与预期一致。凝聚胺试剂质控也可以使用全自动微柱凝胶抗人球方法的质控品，但阳性抗体应该使用凝聚胺试剂进行定标；试剂质控试剂质控 抗人球蛋白试剂：抗人球蛋白试剂：方法同凝聚胺试剂。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）4质控频次：质控频次：常规实验：常规实验：ABO、RH 血型、凝聚胺配血，应该在每天实验开始前（或与第一批次实验同时）进行，实验中途更换试剂批号后应重做质控实验；特殊实验特殊实验应在每次实验前进行。5质控品：质控品：51 质控品选用质控品选用质控品来源：商品化质控品、第三方实验室提供或
20、实验室自制质控品。质控品技术要求：由生产商或供应商提供的试剂盒应包括抗原阴性、阳性对照品和抗体阴性、阳性对照品，严格按照试剂盒说明书的技术要求进行操作；自制（或第三方）质控品，必须经本实验室鉴定，获得明确的抗原或抗体特异性表达结果。排除冷凝集、自身抗体、异常蛋白干扰等情况。ABO血型鉴定阳性质控采用相应标准红细胞，阴性质控采用非对应红细胞如抗A和B细胞反应；RH血型检测、凝聚胺配血质控品采用试剂自带质控品检测。注意有效期是否未失效。52 质控值确认质控值确认：新批号质控品或试剂批号更换时，连续三天检测10次质控品均值作为该项检测质控X值。53 质控品更换：质控品更换：新批号质控品或试剂批号更换
21、时，X值提前确立，以便实验结果保持延续可靠性。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）6质控操作质控操作 61 试剂和质控品室温平衡30分钟以上，仪器运行正常，检测方法同各项目操作方法。62 ABO、RH项目每次设阴阳对照各一管，质控结果登记到每日质控登记表，63 一旦发现失控，应即时查找和分析原因，并在该结果栏作详细的批注和记录解决的过程；失控情况处理及原因分析详见“失控处理”。64 室间质控检测按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，以保证结果的真实性。抗原定标：抗原定标：主要包括ABO、Rh抗原，至少使用2个生产厂家的标准血清进行定标，原则上质控品抗
22、原都应该是达到4+的强度(用于检测弱抗体的弱抗原除外)抗体定标：抗体定标：依据抗体质控品的应用范围选择质控品定标方法，最好选择2个厂家的试剂细胞进行定标。定标结果定标结果：要有详细的记录，便于每次使用时查阅。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）7质控品检测数据分析质控品检测数据分析 质控图采用双区定性质控图方式，“0”表示阴性，“1”表示“十-”；“2”表示“+”，“3”表示+；“4”表示“+”，“5”表示“+”；每日把阴性阳性质控处数填到质控图中，记录操作者姓名时间。质控图如附件1。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）8试验有效性判断的标准
23、试验有效性判断的标准：质控在控判断实验有效，失控判断为无效，警告查找原因，根据原因处理。81 基本规则基本规则：阴性结果为阴性区域内，阳性结果为阳性区域内，并凝集强度不超过一个“+”为在控，否则说明检测系统存在严重失误或实验过程出现重大失误，质控结果失控，该批检测数据无效。具体可参照操作说明书。82 辅助规则辅助规则：821 13S 阳性质控品值超出+范围时，可能存在随机误差或质控品稳定性造成。822 22S 阳性质控品连续两次超出+范围时，说明存在系统增加，准确度发生了改变，产生漂移。823 10X：十个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧，说明产生了较大的系统误差。出现警告状态，提示检
24、测系统或检测过程存在问题，应及时查找原因，予以纠正。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）9失控的判定标准、调查分析、处理和记录失控的判定标准、调查分析、处理和记录。91判定标准判定标准：根据质控规则判断。实验室应该根据实验项目、实验方法、实验试剂制定相应的质控规则质控规则，以解释质控数据和作出质控状态的判断。本实验室对于每次质控结果的判断是通过与质控品定标时的反应强度进行比对，阴性质控出现阳性结果和（或）阳性质控结果与预期结果阴性质控出现阳性结果和（或）阳性质控结果与预期结果比较出现超过一个凝集强度的差异时均视为失控。比较出现超过一个凝集强度的差异时均视为失控。对于在
25、控结果与失控结果操作人员都应认真填写室内质量控制登记表，所有质控数据应该按照实验室文件管理程序要求归档保存。92失控情况处理失控情况处理：操作者在分析质控结果时，如发现质控违背了控制规则，应填写失控报告单（详见表2），分析原因进行处理，决定是否发出或重测与质控品相关的该批次病人标本检验报告。问题无法解决时报告质控员或科主任。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）93失控原因分析失控原因分析：失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、质控品的存贮条件改变、仪器维护不良以及采用的质控规则、控制范围、一次测定的质控标本数等等。失控信号一旦出现就意味着与测
26、定质控品相关的该批病人标本报告可能作废，此时首先要查明导致失控的原因，是对照物本身的原因还是对照物以外的原因。如是对照物以外的原因则应判为真失控，与对照物相关的同批次病人标本重新检测；如是对照物本身的原因，则判为假失控，与对照物相关的同批次病人标本不必重测，可以发出报告。当失控信号出现时，可以采取以下步骤去寻找原因：931立即重测同一质控品。此法主要用于查明人为误差，每一步都应该认真仔细的操作，以查明失控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的质控结果应在允许范围（在控），可以认为该批次的病人标本不必重测。如仍不在允许范围则可以进行下一步。932新开一瓶对照物，重测失控项
27、目。如果新开的质控品结果正常，那么原来那瓶对照血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染，此时可以认为该批次病人标本不必重测。如仍不在允许范围则可以进行下一步。933进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，对仪器进行维护，然后再测质控品，如在控，则说明是仪器原因，该批次的病人标本应重测。如仍不在允许范围则可以进行下一步。934更换另一试剂盒，重测失控项目。检查试剂是否过期或贮存环境，更换试剂盒重新检测对照物，如在控则说明试剂存在问题，该批次病人标本应重测。如仍不在允许范围则可以进行下一步。935请质控员或科主任帮助。前4步都未能得到在控结果，如果其他同类型检验项目在控，则需要联系质控
28、员、科认任或试剂厂家寻求技术帮助。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）9注意事项91从冷藏环境中取出的试剂盒内全部瓶装试剂及待测标本所需微孔反应条应置37平衡30分钟后方可使用，余者应及时封存于冰箱中以备后用.在平衡试剂的同时，待测标本应需置平衡30分钟后再行测试。92使用前试剂应摇匀，并弃滴后垂直滴加。9结果判断需在反应终止后10分钟内完成。94不同批号的试剂不能混用。95质控品应视为有传染性物质，应按生物安全程序处理。10安全防护安全防护101对任何一份标本（包括质控品、标准品及检测试剂等）都应视其为具有传染性，操作人员在工作时应戴乳胶手套、穿工作服。102一旦发
29、生标本容器划破手或身体、液体溅进眼睛等粘膜处，应立即用大量的水冲洗，同时向上级医师或科领导报告，必要时施以丙种球蛋白预防。室内质量制控和失控处理室内质量制控和失控处理SOP（例）（例）11常见的误差源常见的误差源111仪器原因：仪器的性能、仪器的校准等。112试剂原因：试剂过期、定标液过期等。113标本原因：标本处理、收集不符合要求等。114人为原因：结果填写错误等。12参考文献参考文献12.1 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程第三版.中华人民共和国卫生部医政司.89-11512.2卫生部临床输血技术规范.2000.612.3 刘达庄主编 免疫血液学12.4 李勇 马学严主编 实用血液免疫
30、学血型理论和实验技术12.5 周有良等.ELISA定性质控图的设计 输血室内质控结果特点 多为定性实验多为定性实验（抗体效价测定为半定量实验）结果判定结果判定不同于传统的定性实验，属于分分级定性级定性 4条件保存的全血质控品没有-20小包装冻存的质控血清稳定性好 不适于通过CUT OFF值判断阴阳性结果，质控结果不呈正态分布，也无法绘制准确、可靠的质控图。室内质控范围试剂质控管理的范围：主要是针对手工操作而言1.标准血清：抗A、抗B、抗D2.试剂红细胞：反定细胞、抗筛细胞3.凝聚胺介质4.抗人球蛋白试剂丽水市人民医院输血科室内质控失控处理记录丽水市人民医院输血科室内质控失控处理记录日期：项目名
31、称：仪器名称：质控品批号：失控描述:报告室内质控负责人:质控员 科主任 其它可能原因 试剂 质控品 仪器设备 环境温度 操作 其它：处理措施处理后结果处理者（）检查操作过程,重新操作检测在控 仍失控（）同一质控品重新测定在控 仍失控（）换新开瓶试剂重新测定在控 仍失控 （）更换生理盐水后重测质控品在控 仍失控（）换新开瓶质控品重新测定在控 仍失控（）用校准品校正该项目后重新测定在控 仍失控（）仪器维护后用新质控品重测在控 仍失控丽水市人民医院输血科室内质控图丽水市人民医院输血科室内质控图(年年 月月)项目名称:质控品厂家 质控品批号 试剂厂家：试剂批号:方法名称:方法类型：543210日期阳性
32、阴性操作者所需建立的文件及记录1.室内（室间）质控处理程序2.失控处理程序3.室内（室间）质控SOP4.每日质控记录(质控图)及质控总结5.室间质控成绩及总结6.每月质量检查7.质控小组活动记录8.质控持续改进记录9.各项目SOP10.仪器有无标准操作规程及维护规程。11.仪器维护、维修程序并记录齐全12.仪器试剂一次性用具及耗材三证13.仪器使用状态标识14.温箱、冰箱等设备温度记录15.试剂安全性检查记录16.试剂使用及批号更换记录17.试剂保存冰箱温度记录18.检测系统（仪器、试剂、校准品）有效性评价19.校准程序及记录20.质量管理文件且记录完整：标本接收、标本储存、标本处理、试剂使用、仪器使用、室内质控、室间质评22.归档记录Thank you Thank you！
