1、动火安全作业证动火证编号：第 联动火装置、设备部位及内容：第一联第三联动火申请人：辖区负责人：动火作业人员：安全监护人：动火时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号动火作业风险分析及安全措施是否已到位1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。2作业现场通风环境不好时，应打开门窗，必要时要强制通风。3断开与动设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块。4动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。5作业人员安全防护用品配备齐全有效。6高处作业应采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁止动火。7消除动火点周围易
2、燃物。8电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或其他设备搭线。9乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10m，两瓶距离不得少于5m10现场配备消防水带( )根,灭火器( )台,水桶( )只,石棉布( )块。作业风险分析及安全措施：确认人签字：动火作业单位意见动火辖区单位意见安全部门现场审核领导审批意见申请人：申请人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日动火完工验收： 年 月 日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部进入受限空间及下池安全作业证作业证编号：第 联受限空间名称及作业内容：原有介质：主要危险因素
3、：作业人员：安全监护人：采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号作业风险分析及主要安全措施是否已到位1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。3设备经过置换、吹扫、蒸煮。4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。5相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。7检查受限空间进出口通道，不
4、得有阻碍人员进出的障碍物。8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）作业风险分析及主要安全措施确认人签字：施工作业单位意见辖区单位意见安全部门现场审核意见领导审批意见申请人：申请人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工作业完工验收 年 月 日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部破土安全作业证作业证编号：第 联破土作业地点施工单位：辖区单位：作业时间： 年 月
5、 日 时 分至 年 月 日 时 分动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：序号作业风险分析及主要安全措施 是否已到位1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确定，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线施工。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。11作业人员必须佩带防护器具。其他作业风险分
6、析及主要安全措施 ： 确认人签字：施工作业单位意见辖区单位意见安全部门现场审核领导审批意见申请人：申请人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工作业完工验收 年 月 日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部临时用电作业许可证作业证编号：第 联施工项目名称申请用电单位作业负责人安全监护人电源接入点用电设备及功率作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号作业风险分析及主要安全措施 是否已到位（如作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废）1安装临时线的人员持有电工作业操作证。2防爆
7、场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相合混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度在装置区内不低于2.5米，道路不低于5米。5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有走向及安全标志，埋度不得小于0.7米。7现场临时用配电盘、箱要有防雨设施。8行灯电压不得超过36V，在特殊潮湿场所或金属设备内，不得超过12V。 9临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具用一机一闸一保护。10用电设备、线路容量、负荷要求。其他作业风险分析及主要安全措施签名：施工作业单位意见辖区单位意见安全部门现场审核领导审批意见申请人：申请
8、人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工作业完工验收 年 月 日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部高处安全作业证作业证编号：第 联作业地点及内容：作业高度：施工单位负责人：辖区单位负责人：作业人：安全监护人：作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号作业风险分析及主要安全措施 是否已落实1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合工作要求。3作业人员佩带安全带。4作业人员携带有工具袋。5在轻型材料上作业必须铺设牢固的脚手板，并加以固定。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业中间
9、有隔离设施。8梯子或绳梯符合安全规程规定。9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。其他作业风险分析及主要安全措施确认人签字：施工作业单位意见辖区单位意见安全部门现场审核领导审批意见申请人：申请人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工作业完工验收 年 月 日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部断路安全作业证作业证编号：第 联作业地点及内容断路作业原因：断路地段草图：断路作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时
10、分序号作业风险分析及主要安全措施是否已确认1作业前必须对作业周围情况进行调查，进行危害分析。2作业前作业单位在确定的断路区域用警戒绳进行隔离，并悬挂“禁止机动车辆通行”的标志牌。3作业前安环部门派人到所有封闭路口担任警戒任务，禁止行人、机动车辆通行。4作业过程中安环部门、作业单位必须派人到作业现场进行监督、检查。5根据现场有害因素情况，作业人员和断路现场其他人员佩带劳动防护用品，6夜间作业要有充足照明，安装临时灯、防爆灯。7作业完成后，作业单位通知警戒人员撤离，拆除断路设施，恢复通行。其他作业风险分析及主要安全措施确认人签字：施工作业单位意见辖区单位意见安全部门现场审核领导审批意见申请人：申请
11、人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工作业完工验收 年 月 日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部吊装安全作业证作业证编号：第 联作业地点及 内容：吊装单位辖区单位吊装工具名称吊装重量操作人：安全指挥人：作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号作业风险分析及主要安全措施是否已落实1作业前对吊装作业进行危险性分析。2吊装作业前，对起重设备、钢丝绳、链条、吊钩等各种工具进行检查。3吊装作业前，设立吊装作业警示牌4相关设备进行处理，转动设备应切断电源，悬挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5吊装作业前，
12、佩戴好安全帽、工作服等。6作业监护措施：消防器材（ ），安全绳（ ）其他作业风险分析及主要安全措施确认人签字：施工作业单位意见辖区单位意见安全部门现场审核领导审批意见申请人：申请人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工作业完工验收 年 月 日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部设备检修安全作业可证作业证编号：第 联检修内容检修设备名称检修地点检修单位辖区单位作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分设备部安全预防措施序号主要安全措施是否以确定1确保检修区域内无有毒、有害、易燃气体。2机器内部无高压、高温
13、、腐蚀介质，管路加盲板。3有临时用电检修时，办理临时用电申请单。4维修转动设备办理断电手续、悬挂禁止合闸标志。5有高处作业时，需办理登高安全作业许可证。6有动火作业时，需办理动火手续。7有吊装作业时，按规定办理吊装安全作业许可证。安全部安全审核措施1按规定穿戴防护用品。2是否按规定悬挂禁止合闸标志。3润滑油品放出时用器皿承接，泄漏外部应立即清理。4在检修过程中轻拆轻卸，严禁铁器敲击设备。5其它安全补充措施：其他其他作业风险分析及主要安全措施作业单位意见辖区单位意见安全部门现场审核领导审批意见申请人：申请人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工作业完工验收 年 月
14、日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部高温安全作业证作业证编号：第 联作业地点及 内容：作业单位辖区单位高温设备名称最高温度操作人：安全指挥人：作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号作业风险分析及主要安全措施是否已落实1是否已做好高温隔离措施。2是否可进行降温处理，并已经对设备等进行了降温处理。3高温作业前，设立作业警示牌。4相关设备进行处理，转动设备应切断电源，悬挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5吊装作业前，佩戴好劳动防护用品。6作业监护措施：消防器材（ ），安全绳（ ）其他作业风险分析及主要安全措施确认人签字：施工作业
15、单位意见辖区单位意见安全部门现场审核领导审批意见申请人：申请人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工作业完工验收 年 月 日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部盲板抽堵安全作业证作业证编号：第 联作业内容：申请人：辖区负责人：作业人员：安全监护人：设备管线名称介质温度压力盲 板时 间负责人材质规格编号装拆装拆盲板位置图：序号作业风险分析及主要安全措施是否已确认1作业人员身体条件符合要求。2需进行登高作业的必须符合登高作业安全规定，并按要求办理高处作业许可证。3作业人员熟知作业现场有害因素情况。4堵盲板后必须悬挂明显标志，数量较多时必须编号，并详细记录，抽盲板时按照谁安装谁拆除的原则进行。5根据现场有害因素情况，作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。6夜间作业要有充足照明，安装临时灯、防爆灯。7作业完成后，单位负责人必须按照记录进行检查，确保作业无误。其他作业风险分析及主要安全措施作业单位意见辖区单位意见安全部门现场审核领导审批意见申请人：申请人：审批人：审核人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工作业完工验收 年 月 日 时 分签名：注：本表一式三联，第一联现场部门存留，第二联申请部门留存，第三联返回安环部
