1、营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护与支持重症监护与支持麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of SurgeryCOPD 营养不良发生率：营养不良发生率：男性：男性：23.2%女性：女性：30.3%(血清白蛋白血清白蛋白10%)Sridhar 等报道缓解期等报道缓解期COPD病人体重低于理想体重病人体重低于理想体重的的90者有者有2070 郑劲平等报道我国有约郑劲平等报道我国有约60的的COPD病人存在营养不病人存在营养不良良 于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90100
2、Fiaccodori 发现在门诊、住院和危重抢救的发现在门诊、住院和危重抢救的COPD患患者中，有低体重者分别为者中，有低体重者分别为33、40和和68 疾病疾病 厌食厌食 气促气促 进餐时进餐时SaO2 (10%)呼吸负荷呼吸负荷 RV及及TLC 膈肌下降膈肌下降 胃容量胃容量 危重病人没有饥饿感危重病人没有饥饿感 老人咀嚼功能老人咀嚼功能 、消化酶、消化酶营养与呼衰 胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱:膈肌下降膈肌下降 胃容量减少胃容量减少 心衰、缺氧及高碳酸血症心衰、缺氧及高碳酸血症 胃肠淤血胃肠淤血 抗生素、茶碱等药物抗生素、茶碱等药物 胃粘膜受刺激胃粘膜受刺激营养与呼衰正常人COPD病人C
3、OPD病人所付出的额外值氧耗量(升)热量值(Kcal)7.214.4367286.414443072079.2129.6394648Brown SE.J.Respire.Dis 1983每日用于呼吸的氧耗量及热量值 能量需要增加能量需要增加:肺顺应性肺顺应性 气道阻力气道阻力 呼吸功呼吸功 呼吸肌收缩效率呼吸肌收缩效率 营养与呼衰应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（5mg/kg.临 床 应 用 范 围 更 广氨基酸在营养支持中的应用-最低磷脂/甘油三酯比,有效减少高脂血症的 发生较少的并发症治疗费用应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（5mg/kg.进
4、餐时SaO2 (10%)呼吸负荷与含钙的(T)PN混合液有良好的相容性。更便利，更经济！葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal良好的供静脉使用的磷制剂，维持体内磷的平衡。2 将磷酸盐格利福斯氨基酸在营养支持中的应用不同病情每日氮损失的最高值（克/日）此三种磷内环境稳定障碍，造成机体缺磷及低磷血症。第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。最佳的E/T比值:2.正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g能量消耗 ,蛋白质分解 ,糖元异生,体脂动员 人工通气人工通气 创伤创伤 焦虑焦虑 恐慌恐慌 感染感染 机体应激机体应激 尿氮排出量尿氮排出量 sFAA成分发生变化成分
5、发生变化 负氮平衡负氮平衡应急激素应急激素 细胞因子介导细胞因子介导甲状腺素甲状腺素儿茶酚胺儿茶酚胺皮质醇皮质醇胰高血糖素胰高血糖素TNF-aTNF-aIL-1,6IL-1,6能量消耗能量消耗 ,蛋白质分解蛋白质分解 ,糖元异生糖元异生 ,体脂动员体脂动员 营养与呼衰 机械通气病者排痰中的氮量为机械通气病者排痰中的氮量为 0.36 0.19g/d,相当于蛋白质相当于蛋白质4.3g/d营养与呼衰李时悦，中华呼吸结核杂志，1993抗生素、茶碱等药物 胃粘膜受刺激5 将含有复合维生素的min）将明显增加CO2产生，加重呼吸系统的负担。与含钙的(T)PN混合液有良好的相容性。疾病 厌食（高呼吸商，增加
6、呼吸负荷/脂肪浸润）肠内营养（EN，TEN）折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml临 床 应 用 范 围 更 广老人咀嚼功能 、消化酶氨基酸在营养支持中的应用第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸郑劲平等报道我国有约60的COPD病人存在营养不良Pichard et al,Clin.口服牛奶或磷酸盐制剂，但口服方法有局限性，因为磷酸盐可以引起腹泻而造成肠道吸收不良，而且，许多低磷血症的住院病人不能进食；更少的床旁技术性设备COPD 营养不良发生率：即：脂
7、肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal2 将磷酸盐格利福斯增加机体水负荷和脂肪沉积v呼吸肌肌力的受损呼吸肌肌力的受损 呼吸驱动力呼吸驱动力 缺氧缺氧 的反应力的反应力 脱机困难脱机困难v免疫功能降低免疫功能降低 肺部感染肺部感染 加重呼加重呼吸衰竭吸衰竭v应采用较低的糖应采用较低的糖/脂比脂比(40:60)配方，因过量的配方，因过量的GS输注输注（5mg/kg.min）将明显增加将明显增加CO2产生，加重呼吸系统的负担。产生，加重呼吸系统的负担。v脂肪的呼吸商（脂肪的呼吸商（RQ）较低（为较低（为0.7），可适当增加用量，有助），可适当增加用量，有助于降低于降低Pa CO2、氧耗量
8、，可缩短机械通气时间氧耗量，可缩短机械通气时间v氨基酸的补充很重要，至少为氨基酸的补充很重要，至少为1g/kg.dv呼吸衰竭病人补充磷制剂十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足呼吸衰竭病人补充磷制剂十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷够量的磷当胃肠道有功能但是仅靠当胃肠道有功能但是仅靠ENEN还不够满足对营养物还不够满足对营养物质的需求，这时应将质的需求，这时应将PNPN与与ENEN结合起来使用结合起来使用 临 床 营 养 基 本 概 念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION 双双 能能 源源 系系 统统 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏 高血糖症高血糖症 （脂肪
9、肝和免疫功能减低）（脂肪肝和免疫功能减低）代谢产生较多的二氧化碳代谢产生较多的二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸负荷（高呼吸商，增加呼吸负荷/脂肪浸润）脂肪浸润）低磷血症低磷血症 增加机体水负荷和脂肪沉积增加机体水负荷和脂肪沉积 血栓性静脉炎血栓性静脉炎葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷与含钙的(T)PN混合液有良好的相容性。应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（5mg/kg.氨基酸在营养支持中的应用正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g氨基酸在营养支持中的应用能量消耗 ,蛋白质分解 ,糖元异生,体脂动员 乐凡命-平衡型18种氨基酸注射液Pichard
10、 et al,Clin.肠外营养中氨基酸的合理供给最佳的EAA:NEAA比值适用于行静脉营养的成年患者及其他磷缺乏的病人。体温：体温每升高1度，总热量需增加10%应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（5mg/kg.肺顺应性 葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal抗生素、茶碱等药物 胃粘膜受刺激2 将磷酸盐格利福斯肺顺应性 降低并发症的风险d=12g 折合为8.英脱利匹特 30%与血浆等渗,可经外周静脉输入配方合理,生物利用度高双双 能能 源源 系系 统统 的的 优优 点点ADVANTAGE OF DOUBLE POWER 高高 能能 低低 容容 含含 水水
11、更更 少少 与与 人人 体体 乳乳 糜糜 微微 粒粒 PG/TG PG/TG 比比 值值 相相 似似 与与 血血 浆浆 等等 渗渗 临临 床床 应应 用用 范范 围围 更更 广广 提提 供供 人人 体体 所所 需需 的的 必必 需需 脂脂 肪肪 酸酸 30 30 年年 的的 临临 床床 经经 验验氨基酸在营养支持中的应用氨基酸在营养支持中的应用营养支持的主要目标营养支持的主要目标获得满意的氮平衡获得满意的氮平衡 氨基酸基础知识氨基酸基础知识不同病情每日氮损失的最高值（克/日）456131516182227小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大
12、手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症Shenkin 和 Wretlind,1978氨基酸在营养支持中的应用氨基酸在营养支持中的应用蛋白质代谢:人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质 (1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量)正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g (每含1g氮表示为6.25g蛋白质)心肺疾病患者的氨基酸用量至少为1g/kg.day 氨基酸在营养支持中的应用氨基酸在营养支持中的应用肠外营养中氨基酸的合理供给 没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-
13、1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）公斤的肿瘤患者为例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为折合为8.5%乐凡命：乐凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的公认的150：1为准）为准）即：即：12g（氮量）
14、氮量）*150=1800Kcal第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为折合为20%脂肪乳：脂肪乳：900/500=1.8瓶瓶 折合为折合为30%脂肪乳：脂肪乳：900/750=1.2瓶瓶 葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为折合为10%的的
15、GS：900/4/10%=2250ml 折合为折合为50%的的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）中心静脉输注）第四步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温第四步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别性别/年龄年龄体温：体温每升高体温：体温每升高1度，总热量需增加度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需增加性别：女性患者，总热量需增加10%年龄：大于年龄：大于70岁患者，总热量需减少岁患者，总热量需减少10%第五步：根据病人情况，添加水乐维他第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特维他利匹特/安达美安达美/格利福斯格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠第六步
16、：根据病人情况，添加钠/钾钾/钙钙/镁及胰岛素。镁及胰岛素。肠外营养（肠外营养（PNPN，TPNTPN）肠内营养（肠内营养（ENEN，TENTEN）全合 一ALLINONE什么是全合一什么是全合一 全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器(玻璃瓶或塑料袋)AIO(1)-4全肠外营养与全合一全肠外营养与全合一TPN&AIO脂肪乳氨基酸微量营养素磷酸盐格里福斯水乐维他维他利匹特安达美凡命乐凡命力太英脱利匹特全合一的优点全合一的优点 营养素达到最佳利用营养素达到最佳利用 代谢性并发症代谢性并发症 污染机会污染机会 操作方便操作方便 护理工作量护理工作量C.Pichar
17、d et al,Clin.Nutr.2000乐凡命-平衡型18种氨基酸注射液与 人 体 乳 糜 微 粒 PG/TG 比 值 相 似必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡机械通气病者排痰中的氮量为临床营养支持路途的选择临 床 应 用 范 围 更 广老人咀嚼功能 、消化酶正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g（热氮比以国际公认的150：1为准）氨基酸在营养支持中的应用能量消耗 ,蛋白质分解 ,糖元异生,体脂动员 更少的床旁技术性设备为什么要用全合一？Why AIO?不同病情每日氮损失的最高值（克/日）-唯一高浓缩制剂,在限制液体摄入时 保证能量供给5 将含有复合维
18、生素的进餐时SaO2 (10%)呼吸负荷质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用d=12g 折合为8.-在全世界广泛注册使用超过30年加入葡萄糖溶液。优质氨基酸注射液的要求:所有成份同时供给 所有成份更加稀释 提高糖脂利用率 增进氮平衡 代谢利用率更好 更科学！更科学为什么要用全合一？为什么要用全合一？Why AIO?所有成份同时供给 降低导管性感染的风险 减少血栓的形成 减少静脉炎 降低并发症的风险 更安全！所有成份同时供给 更少的有关护理时间 更少的床旁技术性设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 更好的成本效益比 更便利，更经济！混合配制推荐程序混合配制推荐程序1 将安达美及无磷
19、酸盐 的电解质加入乐凡命内。2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中）4 用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特内。5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。卡文卡文KabivenTM PI即开、即混、即用即开、即混、即用第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯2 将磷酸盐格利福斯-标准的复合型氨基酸制剂即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal科学地混合配制
20、与 人 体 乳 糜 微 粒 PG/TG 比 值 相 似体温：体温每升高1度，总热量需增加10%临 床 应 用 范 围 更 广不同病情每日氮损失的最高值（克/日）应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（5mg/kg.肺顺应性 肠外营养中氨基酸的合理供给胃肠道功能紊乱:优质氨基酸注射液的要求:李时悦，中华呼吸结核杂志，1993肺顺应性 减少病人的住院时间郑劲平等报道我国有约60的COPD病人存在营养不良氨基酸在营养支持中的应用英脱利匹特30%的渗透压为310mosm/kg.所有成份更加稀释2023-1-2641q11%葡萄糖qVamin 18 Novum：-在全世界广泛注册使用超
21、过30年 -大量的临床证据表明其安全性和有效性 -标准的复合型氨基酸制剂 必需氨基酸/总氨基酸=45%支链氨基酸/总氨基酸=18%q英脱利匹特q电解质 -葡萄糖溶液中含有：钙 -氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯等英脱利匹特英脱利匹特英脱利匹特英脱利匹特 30%-唯一高浓缩制剂唯一高浓缩制剂,在限制液体摄入时在限制液体摄入时 保证能量供给保证能量供给英脱利匹特英脱利匹特 30%-最低磷脂最低磷脂/甘油三酯比甘油三酯比,有效减少高脂血症的有效减少高脂血症的 发生发生英脱利匹特英脱利匹特 30%与血浆等渗与血浆等渗,可经外周静脉输入可经外周静脉输入 英脱利匹特英脱利匹特30%的渗透压为的渗透压为
22、310mosm/kg.H2O，与血浆与血浆(280310mosm/kg.H2O)等渗等渗 适宜经周围静脉输入，并避免血栓性静脉炎和适宜经周围静脉输入，并避免血栓性静脉炎和静脉耐受不良静脉耐受不良氨基酸在营养支持中的应用氨基酸在营养支持中的应用营养支持的主要目标营养支持的主要目标获得满意的氮平衡获得满意的氮平衡 优质氨基酸的标准优质氨基酸的标准优质氨基酸注射液的要求:所有氨基酸都应维持在一适量的含量,过高不仅浪费,而且会对机体造成危害(木桶学说)甘氨酸过高,会引起高氨血症，从而导致肝性脑病。优质氨基酸的标准优质氨基酸的标准优质氨基酸注射液的要求:最佳的EAA:NEAA比值 必需氨基酸占氨基酸总量
23、维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡优质氨基酸的标准优质氨基酸的标准优质氨基酸注射液的要求:最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值 世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成 乐凡命乐凡命平衡型平衡型1818种氨基酸注射液种氨基酸注射液乐凡命乐凡命-平衡型平衡型18种氨基酸注射液种氨基酸注射液每1000毫升含量乐凡命 5%乐凡命 8.5%乐凡命 11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3总能量210kcal(0.88MJ)350k
24、cal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值约5.6约5.6约5.6渗透压(mosm/KgH2O)约450约810约1130第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。口服牛奶或磷酸盐制剂，但口服方法有局限性，因为磷酸盐可以引起腹泻而造成肠道吸收不良，而且，许多低磷血症的住院病人不能进食；营养不良被公认是COPD的并发症老人咀嚼功能 、消化酶Fiaccodori 发现在门诊、住院和危重抢救的COPD患者中，有低体重者分别为33、40和68优质氨基酸注射液的要求:年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%所有成份更加稀释即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal肺
25、顺应性 优质氨基酸注射液的要求:不同病情每日氮损失的最高值（克/日）第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60优质氨基酸注射液的要求:华瑞制药有限公司减少病人的住院时间第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。减少病人的住院时间（热氮比以国际公认的150：1为准）注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。乐凡命乐凡命配方特点配方特点产品优势产品优势含胱氨酸配方合理,生物利用度高最佳的EAA/NEAA比值:含EAA 44.8%最佳的E/T比值:2.8甘氨酸含量低无高氨血症的副作用抗氧化剂含量最低，仅为国产产品的3%避
26、免过敏反应及酸中毒，同时保证全合一的稳定性格利福斯格利福斯小针 格林福斯磷的缺乏磷的缺乏磷缺乏和低磷血症的原因：尿磷丢失增加；肠道磷吸收减少；磷从细胞外转移到细胞内；此三种磷内环境稳定障碍，造成机体缺磷及低磷血症。低磷血症的治疗：口服牛奶或磷酸盐制剂，但口服方法有局限性，因为磷酸盐可以引起腹泻而造成肠道吸收不良，而且，许多低磷血症的住院病人不能进食；静脉用磷制剂：能有效地维持血磷水平，纠正和预防低磷血症。低磷血症低磷血症格利福斯格利福斯小针 格林福斯小针 格林福斯格利福斯格利福斯格利福斯格利福斯每毫升含无水甘油磷酸钠216毫克，每支10毫升。相当于含磷10mmol/支，钠20mmol/支。良好
27、的供静脉使用的磷制剂，维持体内磷的平衡。与含钙的(T)PN混合液有良好的相容性。适用于行静脉营养的成年患者及其他磷缺乏的病人。每日1-2支即能满足机体对磷的基本需要。肠外营养（PN，TPN）肠内营养（肠内营养（ENEN，TENTEN）较少的并发症治疗费用4 用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特内。支链氨基酸/总氨基酸=18%增加机体水负荷和脂肪沉积5 将含有复合维生素的不同病情每日氮损失的最高值（克/日）-标准的复合型氨基酸制剂应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（5mg/kg.即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal迷走神经切除术和幽门成形术更
28、便利，更经济！（热氮比以国际公认的150：1为准）30 年 的 临 床 经 验减少血栓的形成2 将磷酸盐格利福斯临 床 应 用 范 围 更 广全合一（ALLINONE，AIOmin）将明显增加CO2产生，加重呼吸系统的负担。进餐时SaO2 (10%)呼吸负荷 30 年 的 临 床 经 验能量消耗 ,蛋白质分解 ,糖元异生,体脂动员 氨基酸在营养支持中的应用必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal（以60公斤的肿瘤患者为例）更安全！抗生素、茶碱等药物 胃粘膜受刺激脂肪的呼吸商（RQ）较低（为0.即：脂肪热卡为：18
29、00Kcal*50%=900Kcal 30 年 的 临 床 经 验肺顺应性 配方合理,生物利用度高世界公认的最佳E/T比值为2.1 将安达美及无磷酸盐口服牛奶或磷酸盐制剂，但口服方法有局限性，因为磷酸盐可以引起腹泻而造成肠道吸收不良，而且，许多低磷血症的住院病人不能进食；注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。配方合理,生物利用度高d=12g 折合为8.李时悦，中华呼吸结核杂志，1993的反应力 脱机困难为什么要用全合一？Why AIO?COPD 营养不良发生率：危重病人没有饥饿感肺顺应性 配方合理,生物利用度高肠外营养中氨基酸的合理供给折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml与
30、含钙的(T)PN混合液有良好的相容性。口服牛奶或磷酸盐制剂，但口服方法有局限性，因为磷酸盐可以引起腹泻而造成肠道吸收不良，而且，许多低磷血症的住院病人不能进食；心肺疾病患者的氨基酸用量至少为1g/kg.英脱利匹特加入袋中。2 将磷酸盐格利福斯第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60-大量的临床证据表明其安全性和有效性应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（5mg/kg.脂肪的呼吸商（RQ）较低（为0.于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90100优质氨基酸注射液的要求:李时悦，中华呼吸结核杂志，1993氨基酸在营养支持中的应用第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。优质氨基酸注射液的要求:7），可适当增加用量，有助于降低Pa CO2、氧耗量，可缩短机械通气时间应急激素 细胞因子介导谢 谢！
