1、膝关节置换术围手术期镇痛膝关节置换术围手术期镇痛术后镇痛新理念 术后疼痛可长期影响患者术后疼痛可长期影响患者5 阻碍患者功能锻炼阻碍患者功能锻炼 影响手术效果影响手术效果 患者对手术的不满意率增加患者对手术的不满意率增加 术后疼痛严重影响患者的躯体和心理健康，导致患者生活质量显著下降术后疼痛严重影响患者的躯体和心理健康，导致患者生活质量显著下降4 社会的发展，将我们带入社会的发展，将我们带入无痛时代无痛时代多模式镇痛多模式镇痛无痛病房无痛病房微创手术微创手术术后功能恢复期术后功能恢复期我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗还应重视术后疼痛的长期控制还应重视术后疼痛的长
2、期控制围手术期镇痛围手术期镇痛中华骨科杂志.2008;28(1):78-81什么是术后急性疼痛？手术切口导致的急性伤害性疼痛 手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛 过度伸展或直接创伤对周围神经损伤引起的神经病理性疼痛Apfelbaum JL,et al.Anesth Analg.2003 Aug;97(2):534-40.约80%的患者存在术后疼痛，其中80%是中度以上疼痛术后急性疼痛控制不佳的危害l 未予控制的术后疼痛主要通过激活交感神经系统可能导致发病率或死亡率增加1：l 交感神经激活可增加心肌氧耗或通过冠状血管收缩而减少心肌氧供，可能增加心肌缺血和心肌梗死的发生l 可引起交感
3、传出兴奋增加，进一步减弱胃肠功能延缓其恢复l 还能引起一些有害的神经反射活动而损害术后呼吸系统的功能l延长术后恢复期和住院时间，增加医疗成本，降低病人的满意度l 1.肖特等.术后疼痛管理.2008：73.2.Shang AB,et al.Drugs.2003;63(9):855-67.急性疼痛控制不佳会导致慢性疼痛 1998年的文献报道1第一次确认了创伤和手术是慢性疼痛主要危险因素 这篇文献报道了在英国的10个门诊里面的5130名慢性疼痛病人中，有将近40的病人是在手术和创伤之后发展成了慢性疼痛 慢性手术后疼痛是指在手术后持续3个月以上的疼痛，可以看到部分神经病理性疼痛症状2 慢性疼痛的后果是
4、严重的，不仅表现在患者本身所遭受的痛苦和生活质量的降低；而且还对医疗保健和社会带来巨大的负担1.Crombie IK,et al.Pain.1998 May;76(1-2):16771.2.Akkaya T,et al.Chronic Post-surgical pain.Aqri.2009 Jan;21(1):1-9.术后急性疼痛管理带来的益处 减轻术后疼痛，提高患者的生活质量 提高患者对手术质量的整体评价 使患者更早地开展康复训练 降低术后并发症骨科围手术期疼痛处理原则 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛 疼痛一旦变成慢性，治疗更困难 术后疼痛，提倡超前镇痛 提倡多模式镇痛 注重个体
5、化镇痛中华骨科杂志.2008;28(1):78-81骨科围手术期疼痛处理原则：多模式镇痛将机制不同，作用不同的药物组合 发挥镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的计量和副作用 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间骨科围手术期疼痛处理原则：个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果中华骨科杂志.2008;28(1):78-81围手术期常用多模式镇痛方案 病人教育 超前镇痛 局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射 术后止痛方案 神经阻滞（股神经阻滞，一次或置管）局部冷疗 术后止痛：定时给药镇痛TKA围手术期疼痛管理的革新 1980年代静脉止疼
6、药 1990年代经镇痛泵静脉止疼 2000年代多模式,超前阵痛伴外周神经阻滞 2010年代多模式,超前阵痛伴关节局部注射 TKA术后疼痛管理 多模式阵痛伴外周神经阻滞的阵痛效果比单独给予静脉和口服止疼药有显著提升 释放更快 疼痛评分更低 所需阿片类药物更少Hebl JR et al,Reg Anesth&Pain Med 33,2008TKA术后疼痛管理 手术延迟(30分钟)效果不一(麻醉师相关？)阻滞效果消失后疼痛反弹 运动抑制 下降1.5 to 4%患肢活动延迟 神经系统后遗症 术后10天 8.2%术后1月 3.7%Sharma S et al,CORR 468,2010Clarke HD
7、 et al,CORR 470,2012Fredickson MJ et al,Anesthesia 64,2009外周神经阻滞的隐患TKA术后疼痛管理 多模式超前阵痛伴关节周围注射的效果比独立使用镇痛泵和口服止疼药效果有显著提升 前瞻性，随机，盲法 疼痛评分更低 所需麻醉药物更少 住院时间无差别Busch CA.et al,JBJS 88A,2006关节周围注射 放置骨水泥前打入60cc 后关节囊 股骨内、外侧 胫骨内侧 髌上脂肪垫 骨水泥固化过程中打入40cc 关节囊与髌骨后方脂肪垫 关闭关节腔后打入20cc 皮下关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节周围注射关节
8、周围注射关节周围注射关节周围注射目前临床上常用的止痛方法 中枢中枢镇痛药物：曲马多，吗啡，羟考酮镇痛药物：曲马多，吗啡，羟考酮 阻断疼痛上行传导系统阻断疼痛上行传导系统 抑制中枢对疼痛的反应抑制中枢对疼痛的反应 NSAIDs类药物：双氯芬酸钠，布洛芬类药物：双氯芬酸钠，布洛芬 抑制或减少疼痛的产生抑制或减少疼痛的产生 局部麻醉药局部麻醉药：利多卡因，罗哌卡因：利多卡因，罗哌卡因 阻断疼痛对神经末梢的刺激阻断疼痛对神经末梢的刺激 中枢镇痛药物中枢镇痛药物+NSAIDs药物药物 协同作用协同作用 1.术前应用术前应用COX-2抑制剂，可以减少术后中抑制剂，可以减少术后中枢镇痛药物用量达枢镇痛药物用
9、量达311 2.增强中枢镇痛药物的止痛效果增强中枢镇痛药物的止痛效果独特双重机制，有效全面镇痛奇 曼 丁 缓 释 片杨阳,等.中国药理学通报.1994;10(5)396-398.曲马多的二种同分异构体 曲马多是不对称分子，具有旋光异构体，临床用其混旋体左旋曲马多去甲肾上腺素右旋曲马多吗啡徐建国.疼痛药物治疗学.2007:162-163.右旋曲马多 代谢产物M1抑制5-羟色胺再摄取协同镇痛效应激动阿片受体(40%)曲马多抑制去甲肾上腺素再摄取 右旋曲马多 左旋曲马多(20%)(40%)Schug SA.Ther Clin Risk Manage 2007;3(5):717-723.副作用相互拮抗
10、副作用相互拮抗1异构体异构体左旋曲马多左旋曲马多右旋曲马多右旋曲马多血压血压心率心率自主呼吸频率自主呼吸频率不需要麻醉处方，治疗剂量几乎没有产生依赖性的可能不需要麻醉处方，治疗剂量几乎没有产生依赖性的可能2无致平滑肌痉挛作用无致平滑肌痉挛作用3很少引起便秘和排尿困难很少引起便秘和排尿困难43153例病人应用报告，不良反应仅有头晕、恶心、呕吐等例病人应用报告，不良反应仅有头晕、恶心、呕吐等51.杨阳,等.中国药理学通报.1994;10(5):396-398.2.Preston KL,et al.Drug Alcohol Depend.1991;27(1):7-17.3.奇曼丁缓释片产品中文说明书
11、,2011年.4.Raffa RB,et al.J Pharmacol Exp Ther.1992;260(1):275-285.5.Nossol S,et al.Int J Clin Pract.1998;52(2)115-121.曲马多耐受性好“曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇痛药”1曲马多具有良好的安全性：治疗剂量时不抑制呼吸，对心血管系统基本无影响，也无致平滑肌痉挛作用，不会引起便秘和排尿困难11.谭冠先.疼痛诊疗学.第二版.2006:40.2.徐建国.疼痛药物治疗学.2007:96-136.曲马多的定义阿片类不良反应2 恶心呕吐 呼吸抑制 便秘 耐受性 依赖性NSAIDs类的不良反
12、应2 消化道溃疡 心血管风险 出血倾向 肾毒性 肝毒性PMS研究，共入选3153例疼痛患者，观察奇曼丁缓释片(盐酸曲马多缓释片)的疗效和安全性结果显示，总体人群的镇痛有效率达95.7%(感觉“非常好”的患者比例为35.9%，“好”为46.6%，“满足镇痛需要”为13.2%)骨骼肌肉疾病 49.9%癌痛 24.3%外伤骨折 10.1%术后痛 3.0%其他 4.0%血管/胸痛 4.3%头痛/偏头痛 1.7%部位不明 3.1%绞痛 1.6%神经痛 9.3%Nossol S,et al.Int J Clin Pract.1998;52(2):115-121.奇曼丁缓释片对多种疼痛均能有效镇痛各种疼痛的
13、患者比例ACR2012共识：推荐曲马多单用或联合治疗骨关节炎Hochberg MC,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012;64(4):465-474.ACR：美国风湿病学会手关节炎药物治疗推荐(以下药物的一种或多种)局部用辣椒碱 局部用NSAIDs 口服NSAIDs 曲马多膝关节炎药物治疗推荐(以下药物的一种或多种)对乙酰氨基酚NSAIDs(口服、局部)曲马多关节腔内注射皮质激素髋关节炎药物治疗推荐(以下药物的一种或多种)对乙酰氨基酚口服NSAIDs曲马多关节腔内注射皮质激素一、术前镇痛：时间：术前3天 目的：提高痛阈 缓解抑郁和焦虑 改善睡眠 用药：奇曼丁（半片50mg/次）；每日两次 有需要时加用NSAIDs *之前已经在服用奇曼丁的患者：继续按原方案服用围手术期镇痛方案二、术后镇痛 时间：术后24小时 目的：改善睡眠 功能恢复：提升依从性，变被动为主动 用药：奇曼丁（一片100mg/次），每日两次 有需要时加用NSAIDs *可以根据患者疼痛情况，调整剂量。*功能锻炼时,奇曼丁一片/次，q12h 围手术期镇痛方案三、出院后带药 目的：改善睡眠 功能恢复：提升依从性，变被动为主动 用药：奇曼丁（一片100mg/次），每日两次 有需要时加用NSAIDs *可以根据患者疼痛情况，调整剂量。围手术期镇痛方案谢谢 谢谢
