1、酒精所致精神障碍 一、概述 酒精是世界上应用最为广泛的成瘾物质，酒中毒（alcoholism）已成为严重的社会问题和医学问题，引起了全世界的普遍关注。酒精不仅损害人们的身体健康，导致躯体多系统的并发症，而且还给家庭、社会带来了沉重负担，如与饮酒有关的犯罪、交通肇事等。20世纪80年代初，我国对4省12个地区进行了包括酒滥用在内的精神障碍流行学调查。结果表明，与饮酒有关的精神疾病的发病率仍处于低水平，慢性酒中毒患病率仅为0016%。而近10年来，随着经济的发展，我国酒生产量及消耗量也随着增加，酒消耗量以每年13的惊人速度在增长。1993年由中南大学精神卫生研究所牵头，国内5家单位对国内5大城市饮
2、酒的流行学调查结果表明：普通人群（18岁以上）男、女和总饮酒率分别为873、315和611，人均年饮酒量为362 L纯酒精，男性饮酒量为女性的177倍，男性、女性和酒依赖总时点患病率分别为6197、0044和3183。日常生活中，酒中毒经常发生。急性酒中毒成为急诊科经常处理的急症之一，而慢性酒中毒可以因酒精毒性作用、代谢异常等因素而导致很多系统的并发症。一般来说，慢性酒中毒患者常以躯体并发症或精神异常的形式就医。酒精是一种亲神经物质，过量饮酒可导致躯体、心理、社会等多方面损害，特别是对消化系统和神经系统损害更明显。酒中毒可导致胃肠道疾病、胰腺炎、肝硬化、营养不良等多种躯体疾病。而一次相对大量饮
3、酒即可导致精神异常，如果长期反复大量饮酒，则会引起脑功能减退和各种精神障碍，甚至导致不可逆的病理改变。二、病因与发病机制（一）遗传因素 家系研究表明，酒中毒具有明显的家族聚集性。酒中毒发生率在一级亲属中比一般人群高34倍，而单卵双生子的酒中毒发生率比一般人群高68倍。寄养子研究显示，嗜酒者的子女被非嗜酒者收养后，发生酒中毒的危险性依然明显增高，这种遗传影响在很大程度上有别于其他药物依赖的遗传。他们可能涉及多个基因的不完全表达，而且还与环境因素有关。此外，有很多研究发现酒精对大脑损害的敏感性受遗传因素的影响。计算机断层扫描和神经心理测验研究表明，有些酒中毒患者有明显的大脑萎缩和脑功能异常；而另有
4、一些酒中毒者，尽管饮酒时间和饮酒量相近，却无明显的大脑萎缩和脑功能异常，临床上异常表现也不明显。酒精对大脑不同部位损害的敏感性也受遗传因素的影响。有学者认为，酒精神经毒性和硫胺（vitamin B1）缺乏对脑不同部位的损害存在程度上的差异，它与遗传易感性有关。一般来说，酒精神经毒性既损害大脑皮层又损害基底节；而硫胺缺乏却对基底节、间脑、脑干上端和乳头体等部位损害较重，而且乳头体明显萎缩还是硫胺缺乏的特异性标志。同时硫胺缺乏也会导致大脑代谢、大脑功能和大脑结构的异常。对酒精神经毒性具有高度易感性的人倾向出现大脑萎缩和认知功能障碍；而对硫胺缺乏具有高度易感性的个体，则容易发展成韦尼克柯萨可夫综合征
5、（Wernicke-Korsakov syndrome）。还有少数个体对酒精神经毒性和硫胺缺乏具有双重易感性，酒精对这一人群的危害就会更大。（二）酒精神经毒性作用 来自人类和动物实验的研究资料，有很多证据表明酒精本身对人类大脑有直接神经毒性作用。当酒精进入神经细胞膜类脂层时，就开始起破坏性作用，可以使神经细胞脱水、变性、坏死、缺失，使神经细胞胞体萎缩、树突减少，从而导致大脑萎缩。长期慢性酒中毒可导致痴呆的发生，虽然其发病机制还不十分清楚，但多数学者认为，主要因素就是酒精神经毒性作用和硫胺缺乏。酒精神经毒性和硫胺缺乏均可以降低神经元活动，干扰神经递质的合成、释放和再摄取。二者还可以导致基底节神经
6、核损伤，使某些神经递质合成减少，如乙酰胆碱和去甲肾上腺素等。慢性酒中毒患者及柯萨可夫综合征患者的记忆障碍可能与乙酰胆碱减少有关；当乙酰胆碱减少明显时，还会发展成痴呆。动物实验研究表明，用酒喂养大鼠28周，迷宫试验证明大鼠学习记忆能力明显下降，并具有大脑胆碱耗尽的征象。将胆碱丰富的神经组织液注入脑皮层和海马区后，大鼠学习记忆能力得到改善，其改善程度与胆碱功能恢复有密切关系。（三）中枢神经递质 酒依赖的形成与5-羟色胺、多巴胺以及阿片肽系统等中枢神经递质改变关系比较密切。5-羟色胺功能低下可能是酒依赖形成的原因之一。酗酒者脑脊液中5-羟色胺代谢产物处于低浓度水平。单光子计算机断层扫描发现，酒依赖者
7、脑内5-羟色胺转运体（5-HT transport，简称5-HTT）数量要比正常对照组减少30。高耗酒量鼠脑部伏隔核中5-羟色胺及其代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）的含量要低于对照组的低耗酒量鼠，嗜酒鼠脑内中缝核5-羟色胺能神经元数量也明显低于非嗜酒鼠。当高饮酒量的动物被给予5-羟色胺消耗抑制剂时，延长5-羟色胺在大脑中的活性后，它们的饮酒量也随之下降。多巴胺是伏隔核（NAc）区域的主要神经递质。伏隔核被认为是酒精刺激大脑的主要区域。在动物实验中，给予多巴胺受体激动剂，可使伏隔核处多巴胺水平下降，饮酒行为减少；给予多巴胺受体拮抗剂，可使边缘系统及皮层多巴胺水平上升，饮酒行为增多。酒精具有
8、刺激、兴奋多巴胺系统的作用，多巴胺系统兴奋能引起奖赏效应。“阿片肽缺乏假说”，即酒依赖形成的机制可能与阿片肽缺乏有关。内源性阿片系统主要包括-内啡肽、脑啡肽和强啡肽。有研究发现，长期戒断达十年以上的嗜酒者与对照组相比，仍有较低的血浆-内啡肽水平。此外酒依赖高危人群（有明显的酒依赖家族史）血浆-内啡肽水平明显低于对照人群（家族史阴性）。因而有学者认为阿片肽的缺乏可能是酒中毒的原因，而不是结果。饮酒能刺激下丘脑、垂体以及伏隔核释放-内啡肽，-内啡肽能刺激伏隔核区奖赏系统，产生饮酒欲望，使饮酒量增加。（四）神经内分泌 HPA轴是机体最重要的神经内分泌系统之一。酒对HPA轴的直接作用是强化作用，一次性
9、饮酒或长期饮酒都会导致HPA轴功能亢进，促进下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素和垂体后叶加压素，导致血循环中皮质醇浓度维持在高水平，而这在女性身上作用更明显。但是，一次饮酒会使HPA轴产生对再次饮酒的缓慢、持久的耐受现象；长期大量饮酒就会使酒对HPA轴的刺激因耐受作用而减弱。有研究发现长期饮酒能使脑内皮质醇受体的蛋白合成减少，此时对其他应激反应也被抑制。这种致敏和耐受现象可能强化饮酒行为，加速酒依赖的形成。（五）社会环境因素 社会、家庭、经济、社会文化以及民族文化习俗等因素均与酒精所致精神障碍的发生有关。北美和大部分欧洲国家慢性酒中毒患病率较高。在我国，某些少数民族或某些地区，由于有其特有的饮
10、酒文化、习俗和饮酒好客的习惯，慢性酒中毒患病率也较高。地处寒冷、潮湿的人群以及从事重体力劳动者慢性酒中毒患病率也较高。具有酒依赖家族史、家庭成员饮酒的相互影响，均是酒依赖高发的危险因素。社会压力大，某些人经常通过饮酒来缓解应激造成的紧张和焦虑，容易使饮酒行为不断强化，形成酒依赖。另外，各种酒的产量剧增以及与酒有关的各种宣传也是容易导致酒中毒发生的社会因素。三、代谢与营养 酒中毒可引起躯体很多系统代谢与生化方面的变化。饮酒后几分钟内，酒精就能通过胃黏膜直接吸收进入血液循环，很快分布全身。但实际上，乙醇几乎都在肝内代谢。乙醇脱氢酶将乙醇转变成乙醛，乙醛脱氢酶又使之转变成乙酸，最终氧化成水和二氧化碳
11、。乙醛在体内大量蓄积能使机体出现“酒精红晕”反应，表现为血管扩张、面红发热、心动过速、头痛、头晕、嗜睡、恶心呕吐等不愉快体验。有些人乙醛脱氢酶缺乏，饮酒后更容易出现“酒精红晕”反应，甚至出现酒精过敏现象。患有肝病的患者对酒精代谢能力下降，他们更容易出现类似的“酒精红晕”反应。慢性酒中毒患者容易发生不同程度的营养不良。常出现的营养缺乏主要包括维生素、蛋白质、微量元素和矿物质。维生素缺乏最多见的是硫胺（维生素B1）；其次为叶酸、烟酸和维生素B12；少见的是维生素A、D、E、K。有学者对无家可归的酒中毒患者进行研究，发现他们均有硫胺摄入不足，有硫胺缺乏者占15，处于边缘状态者占21。并发肝病的酒中毒
12、患者容易发生脂溶性维生素缺乏。蛋白质缺乏一般是血清白蛋白减少。缺乏的微量元素和矿物质有锌、硒、铜、镁、磷，其中锌缺乏较多见。四、临床类型及临床表现（一）急性酒中毒 1.普通性醉酒（common drunkenness）。又称单纯性醉酒或生理性醉酒，是由一次大量饮酒引起的急性酒中毒。先是自制能力差，兴奋、话多、言行轻佻、不加考虑等类似轻躁狂的兴奋期症状，随后可出现言语凌乱、步态不稳、困倦嗜睡等麻痹期症状。可伴有轻度意识障碍，但记忆力和定向力多保持完整。多数经数小时或睡眠后恢复正常。2.病理性醉酒（pathological drunkenness）。这是个体特异性体质引起的对酒精过敏反应。发生于极
13、少数人，以往从不饮酒，一次少量饮酒就出现较深的意识障碍，多伴有紧张惊恐、片断的幻觉和被害妄想，常突然产生目的不明的攻击、伤人等行为，受害人多为其亲友或陌生人。病理性醉酒发生突然，持续时间不长，数十分钟至数小时，多以深睡告终。醒后患者对发作过程不能回忆，或只能忆及片断情节。3.复杂性醉酒（complex drunkenness）。这是介于普通性醉酒和病理性醉酒之间的一种中间状态。一般患者均有脑器质性疾病或躯体疾病，如癫痫、颅脑外伤、脑血管病、肝病等。在此基础上，对酒精耐受力下降，当饮酒量超过以往的醉酒量时，便发生急性中毒反应，出现明显的意识障碍。常伴有错觉、幻觉、被害妄想，可出现攻击和破坏行为。
14、发作常持续数小时，醒后对事件经过可存在部分回忆，而不是完全遗忘。二）慢性酒中毒 1.酒依赖（alcohol dependence）。俗称“酒瘾”，是由于长期反复饮酒所致的对酒渴求的一种特殊心理状态。其特征有：（1）对饮酒的渴求、强迫饮酒、无法控制；（2）固定的饮酒模式，定时饮酒；（3）饮酒高于一切，不顾事业、家庭和社交活动；（4）耐受性逐渐增加，饮酒量增多，但酒依赖后期耐受性会下降，每次饮酒量减少，可饮酒频数增多；（5）反复出现戒断症状，当患者减少饮酒量或延长饮酒间隔、血浆酒精浓度下降明显时，就出现手、足和四肢震颤，出汗、恶心、呕吐等戒断症状，若及时饮酒，此戒断症状迅速消失，此现象常发生于早晨
15、，称之为“晨饮”；（6）戒断后重饮，很难保持长期戒酒，如戒酒后重新饮酒，就会在较短的时间内再现原来的依赖状态。2.震颤谵妄（delirium tremens）。在慢性酒中毒、长期酒依赖的基础上，突然停饮或减少饮酒量时，引发的一种历时短暂并有躯体症状的急性意识模糊状态。经典的“三联征”包括伴有生动幻觉或错觉的谵妄、全身肌肉震颤和行为紊乱。幻觉以恐怖性幻视为多见，如看到大小不同的动物、丑陋的面孔等。常伴有自主神经功能亢进，昼轻夜重。严重时可危及生命，如不积极治疗，死亡率可达2550。震颤谵妄持续时间不等，一般35天。病情恢复后，对病中情形可有不同程度遗忘。3.酒中毒性幻觉症（alcoholic h
16、allucinosis）。长期饮酒引起的幻觉状态，一般在突然停饮或减少酒量之后48小时内发生。通常以幻视为主，其幻视内容多为原始性或各种小动物。幻听多为言语性，内容对患者不利，如侮辱、诽谤等。不伴有意识障碍、精神运动性兴奋和植物神经功能亢进。病程长短不定，少则几小时，但不超过6个月。4.酒中毒性妄想症（alcoholic delusiveness）。慢性酒中毒患者，在意识清晰情况下出现嫉妒妄想和被害妄想，受其支配可出现攻击、凶杀等行为。起病缓慢，病程迁延，长期戒酒后可逐渐恢复。5.酒中毒性脑病（alcoholic encephalopathy）。长期（一般多于5年）大量饮酒引起严重的脑器质性损
17、害，临床以谵妄、记忆缺损、人格改变、痴呆为主要特征。（1）认知功能障碍（cognitive disorders）。慢性酒中毒患者的认知功能损害是逐渐发展的，其早期临床表现很轻微，常不被人们注意，在日常生活中一般也无异常表现，但神经心理测验可以测出其异常表现。慢性酒中毒患者认知功能损害的早期标志是记忆障碍，随后出现认知功能障碍，其主要表现是学习、抽象、思维灵活性、注意力、视觉空间协调性、视觉运动协调性、空间知觉等方面的能力下降，但没有语言和阅读功能障碍。随着饮酒年数的增加，酒中毒所致的认知功能障碍就会逐渐加重。其主要表现是计划、组织、决定和解决问题的能力下降，行为刻板、僵化，自控能力差，容易冲动
18、，被动依赖，适应困难，没有能力调整行为模式，除饮酒外，几乎没有新的方式处理应激。（2）韦尼克脑病（Wernickes encephalopathy，简称WE）。是慢性酒中毒常见的一种代谢性脑病，一般在慢性酒中毒基础上，连续几天大量饮酒，又不进饮食，引起硫胺缺乏所致。但如能及时诊断和治疗，有些患者可以完全恢复，有的则转为柯萨可夫综合征或痴呆。WE发病年龄常见于3070岁，平均429岁。男性比女性稍多。临床上以突然发作的神经系统功能障碍为主要表现，急性WE患者可出现三组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。眼肌麻痹最常见的是双侧外展神经麻痹和复视。精神异常主要表现为情感淡漠，定向力障碍，精神涣
19、散，容易激惹。精神异常多伴有意识障碍，常表现为意识模糊、嗜睡或昏迷。共济失调以躯干和下肢为主，上肢较少受累，患者站立、行走困难。这三组症状在少数WE患者中才可见到，仅有100165患者同时表现出这三组症状。（3）柯萨可夫精神病（Korsakovs psychosis）。也称柯萨可夫综合征，又称遗忘综合征，多在酒依赖伴有营养缺乏的基础上缓慢起病，也可在震颤谵妄后发生。临床以近事记忆缺损、顺行性或逆行性遗忘、虚构和错构等记忆障碍为主要表现，还可表现为幼稚、欣快、时间定向力障碍。往往经久不愈，仅有少数患者可恢复正常。4）酒中毒性痴呆（alcoholic dementia）。在长期慢性酒中毒之后缓慢起
20、病，先是记忆障碍、人格改变，随后逐渐发展成痴呆。严重者个人生活不能自理，预后极差，多因严重的躯体并发症而死亡。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断 酒精所致精神障碍的诊断，首先应符合精神活性物质所致精神障碍的诊断标准；随后的主要依据是应有确定的饮酒史，并能断定患者的精神障碍是由饮酒或戒断引起。急性酒中毒与饮酒量密切相关，一般常在一次大量饮酒后急剧发生；但在某些器质性因素基础上，或对酒精过敏者，少量饮酒即可发生严重的急性酒中毒反应。慢性酒中毒是在长期饮酒、形成酒依赖之后出现某种临床类型的精神异常；如果突然减少饮酒量或停止饮酒也可急剧产生精神障碍。（二）鉴别诊断 急性酒中毒应排除其他脑器质性疾病、其他精神
21、活性物质所致精神障碍和心境障碍；慢性酒中毒应排除精神分裂症和偏执性精神障碍。六、治疗和预防（一）治疗 对酒精所致精神障碍，除轻症外，均应住院采用综合性治疗。1.戒酒。首先要保证断绝酒的来源。一般根据酒中毒的程度控制戒酒进度。轻者可一次性戒酒；重者可用递减法逐渐戒酒，以避免出现严重的戒断症状危及生命。在戒酒过程中，特别是在戒酒开始的第一周，应密切观察与监护，注意患者的生命体征、意识状态等。2.拮抗剂治疗。戒酒硫（disulfiram），在最后一次饮酒后24小时服用，每日一次，每次02505 g，连用13周。戒酒硫抑制乙醛脱氢酶，服此药后再饮酒，数分钟内体内乙醛聚积产生恶心、呕吐、心悸、焦虑、脸红
22、等“酒精红晕”，使之厌恶饮酒。服戒酒硫后5天不能饮酒，如饮酒量多，产生乙醛综合征，可危及生命。有心血管疾病、躯体功能较差者禁用。此外，由于一系列实验证实内源性阿片系统在酒依赖中的正性强化作用，长效阿片类受体拮抗剂纳曲酮（naltrexone）于1994年被美国FDA批准用于治疗酒依赖，它可以降低嗜酒者对饮酒的渴求。酒依赖可引起抑制性GABA能系统活动的降低，GABA受体激动剂乙酰基高牛黄酸钙（acamprosate）可有效治疗酒依赖，是一种较安全、有效的戒酒巩固治疗药物。抗抑郁剂（如SSRIs）用于提高5-羟色胺浓度和活性，不仅能治疗抑郁及焦虑性障碍，也能降低对饮酒的渴求。3.对症治疗。对慢性
23、酒中毒患者均应首先采用立即肌注维生素B1 100 mg，一是补充可能存在的维生素B1缺乏，二是防止韦尼克脑病的发生。如果有韦尼克脑病发生的可疑，可立即静注维生素B1 100 mg。在开始治疗的12小时之内，静滴维生素B1安全剂量可达1 g。一般每日肌注维生素B1 100 mg，持续两周或到患者能进食为止。对出现戒断症状、抽搐发作者，肌注地西泮1020 mg，每24小时注射一次。对兴奋躁动或伴有幻觉妄想者，可用小剂量氯丙嗪或氟哌啶醇肌注或口服治疗。对紧张、焦虑、失眠者，可用抗焦虑药物。对情绪抑郁者，可用抗抑郁药物。注意纠正代谢紊乱，维持水电解质平衡。对合并胃炎和肝功能异常者，也应对症治疗。4.支
24、持治疗。改善患者的营养状态，促进大脑代谢，补充大量维生素，尤其B族维生素。5.急性酒中毒的治疗。急性酒中毒治疗原则基本上与其他中枢神经抑制剂中毒的抢救相同，主要包括催吐、洗胃、生命体征的维持和加强代谢等措施。6.康复治疗。当戒酒治疗结束，患者回归社会后，为避免复发，应采用康复治疗，如改善环境，参加各种文体活动，激发保持长期戒酒的愿望，促进职业康复。参加各种形式的戒酒组织和戒酒协会。美国酒依赖者匿名戒酒协会（Alcoholic Anonymous，简称AA），酗酒者以匿名自愿的形式参加，通过定期活动，感受到其他成员因酗酒或酒精所致各种严重后果的实例，从而引以为戒；同时还可以从他人的经验教训中获得启迪，或为他人提供帮助，从中找回以往只能在饮酒中才能体会到的自尊和自信。每一个戒酒者坚持参加戒酒组织两年，有利于保持长期戒酒。（二）预防 加强酒精对人体损害的宣传，提倡文明饮酒和以饮料代酒。严禁未成年人饮酒。提倡生产低度酒，打击非法造酒和生产劣酒、假酒等违法行为。尽早戒酒，防止酒依赖发生。
