1、强化医疗文书质量管理强化医疗文书质量管理问题病历点评问题病历点评李李 献献 哲哲2013年年10月月18日日主要内容主要内容关于加强医疗质量管理的规定关于加强医疗质量管理的规定摘录摘录问题病历点评问题病历点评一、一、关于加强医疗质量管理的规定关于加强医疗质量管理的规定摘录摘录 目的：目的：一、一、关于加强医疗质量管理的规定关于加强医疗质量管理的规定摘录摘录 一、强化医疗文书质量管理一、强化医疗文书质量管理 住院病历出现如下情况者：住院病历出现如下情况者：1 1、主诉、现病史、体格检查、首次病程记录有原则性差错、主诉、现病史、体格检查、首次病程记录有原则性差错、遗漏的；遗漏的；2 2、复制、粘贴
2、病历内容后未做针对性修改，有原则性差错、复制、粘贴病历内容后未做针对性修改，有原则性差错的；的；3 3、粘贴一个、粘贴一个“模版模版”，在规定时间内未书写实质性内容的；，在规定时间内未书写实质性内容的；4 4、入院记录、首次病程记录、术后首次病程记录、手术记、入院记录、首次病程记录、术后首次病程记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、死亡记录未在规定时间内录、有创诊疗操作记录、抢救记录、死亡记录未在规定时间内书写的；书写的；5 5、沟通记录内容没有体现、沟通记录内容没有体现“知情同意知情同意”理念，使用理念，使用“统一统一模版模版”不加修改或不加修改或/及没有针对主要诊断、拟施手术（操作及
3、没有针对主要诊断、拟施手术（操作)应应沟通的相关核心内容的沟通的相关核心内容的;6 6、病程记录、出院记录有原则差错、遗漏的。、病程记录、出院记录有原则差错、遗漏的。一、一、关于加强医疗质量管理的规定关于加强医疗质量管理的规定摘录摘录v 责任大夫暂时调离临床工作岗位，到病案室做责任大夫暂时调离临床工作岗位，到病案室做病历临时质控员一个月，负责病历（医生书写部分）病历临时质控员一个月，负责病历（医生书写部分）质量审查。一个月结束，汇总病历质量问题，在全质量审查。一个月结束，汇总病历质量问题，在全院医师会上讲评。经医务科组织的医疗文书书写培院医师会上讲评。经医务科组织的医疗文书书写培训并通过考试后
4、，方可回到原岗位工作。对不安心训并通过考试后，方可回到原岗位工作。对不安心病历质控工作，延长临时质控员工作时间。责任大病历质控工作，延长临时质控员工作时间。责任大夫所在科室该月度的医疗质量考核记零分。在病案夫所在科室该月度的医疗质量考核记零分。在病案室工作期间，工资由原科室发放。室工作期间，工资由原科室发放。主要内容主要内容关于加强医疗质量管理的规定关于加强医疗质量管理的规定摘录摘录问题病历点评问题病历点评主诉、现病史、体格检查、首次病程记主诉、现病史、体格检查、首次病程记录有原则性差错、遗漏录有原则性差错、遗漏 复制、粘贴病历内容后未做针对性修改，复制、粘贴病历内容后未做针对性修改，有原则性
5、差错有原则性差错 粘贴一个粘贴一个“模版模版”，在规定时间内未书写，在规定时间内未书写实质性内容实质性内容 入院记录、首次病程记录、术后首次病程入院记录、首次病程记录、术后首次病程记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、死亡记录未在规定时间内书写救记录、死亡记录未在规定时间内书写 沟通记录内容没有体现沟通记录内容没有体现“知情同意知情同意”理念，理念，使用使用“统一模版统一模版”不加修改或不加修改或/及没有针对及没有针对主要诊断、拟施手术（操作）应沟通的相主要诊断、拟施手术（操作）应沟通的相关核心内容关核心内容病程记录、出院记录有原则差错、遗漏病程记录、出院记录有原则差错、遗漏
