1、阿尔兹海默病概述阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD），又叫老年性痴呆，是发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆最常见的一种类型。因德国医生阿尔茨海默(Alois Alzheimer)最先描述而得名概述 主要表现v隐匿起病，渐进性记忆障碍v认知功能障碍：失用、失认、视空间能力害、抽象思维、计算力损害v人格、行为改变v语言障碍：失语 病因病理AD的病因及发病机制尚未阐明，A瀑流学说：淀粉样蛋白的生成与清除失衡，淀粉样蛋白的生成与清除失衡，导致神经元变性和痴呆发生导致神经元变性和痴呆发生tautau蛋白学说：过度磷酸化的蛋
2、白学说：过度磷酸化的tautau蛋白，导致神经蛋白，导致神经原纤维缠结形成原纤维缠结形成特征性病理改变1、大体病理：脑体积缩小，重量减轻，脑沟加深、变宽2、组织学病理：神经炎性斑（NP):核心处A沉积，核心周边是更多的AA和各种细胞成分。神经原纤维缠结（NFT)病因神经递质 海马和新皮质的乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)和胆碱乙酰转移酶(ChAT)显著减少也累及非胆碱能递质病因-遗传素质和基因突变 10%的AD患者有明确的家族史，尤其65岁前发病患者有关的基因包括21号、14号、1号和19号染色体。基因 APP,PS1,PS2病因-年龄年龄是AD的重要危险因素 60岁后AD患病率
3、每5年增长1倍，6064岁患病率约1%，6569岁增至约2%，7074岁约4%，7579岁约8%，8084岁约为16%，85岁以上约35%40%，病因-环境因素文化程度低、吸烟、脑外伤和重金属接触史母亲怀孕时年龄小一级亲属患Down综合征等可增加患病风险Apo E2等位基因（散发性AD高危人群）临床表现患者起病隐袭，精神改变隐匿，早期不易被家人觉察，不清楚发病的确切日期临床表现-记忆障碍逐渐发生的记忆障碍(memory impairment)或遗忘 是AD的重要特征或首发症状。（1）近记忆障碍明显（2）Korsakoff遗忘状态：表现为近事遗忘，易遗忘近期接触过的人名、地点和数字，常无意地编造
4、情节或远事近移，学习和记忆新知识困难临床表现-认知障碍（1）语言功能障碍：命名不能和听与理解障碍的流利性失语，渐渐显出不理解和不能执行较复杂的指令，最后出现完全性失语。（2）视空间功能受损：可早期出现，表现为严重定向力障碍，迷路，不会看街路地图，不能区别左、右或泊车；在房间里找不到自己的床，辨别不清上衣和裤子以及衣服的上下和内外临床表现-认知障碍（3）失认及失用：视失认和面容失认：不能认识亲人和熟人的面孔。意向性失用：如每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙动作观念性失用：不能正确地完成连续复杂的运用动作，如叼纸烟、划火柴和点烟等。（4）计算力障碍：常弄错物品的价格、算错账或付错钱，最后连最
5、简单的计算也不能完成。临床表现精神障碍早期患者仍保持通常仪表严重时表现为不安、易激惹或少动，不注意衣着，不修边幅，个人卫生不佳明显性格、人格改变某一阶段出现幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等临床表现查体体征通常无锥体束征和感觉障碍，步态正常，视力、视野相对完整。疾病晚期可见四肢僵直、锥体束征、小步态、平衡障碍及尿便失禁等，约5%的患者出现癫痫发作和帕金森综合征。临床表现分期v痴呆前阶段：轻度认知功能障碍发生前期（pre-MCI)轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment)MCIv痴呆阶段:轻度 中度 重度 辅助检查 实验室检查血、尿常规、血生化检查均正常。检测A
6、D患者脑脊液tau蛋白增高、A42蛋白降低，辅助检查 PCR-RFLP技术 v检测检测APPAPP、PS-1PS-1和和PS-2PS-2基因突变有助于确诊早发基因突变有助于确诊早发家族性家族性ADADvApo E4Apo E4基因明显增加的携带者可能基因明显增加的携带者可能发展发展为散发性为散发性ADAD患者患者但这些指标尚不能用作疾病的临床诊断但这些指标尚不能用作疾病的临床诊断辅助检查 脑电图 影像学脑电图 delta及theta功率弥漫性对称性增强，alpha功率在大部分区域下降.晚期表现弥漫性慢波。CT：可见脑萎缩，脑室扩大。头部核磁：双侧颞叶、海马萎缩辅助检查SPECT PETv单光子
7、发射计算机断层摄影术SPECT SPECT 灌注成像 可见顶叶、颞叶、额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流降低。v正电子发射断层摄影术PET 氟脱氧葡萄糖PET成像 以上部位代谢降低。vPET证明AD的大脑代谢活性降低，典型的代谢降低区域是突出地分布在顶-颞联系皮质，此后是额叶皮质。不影响原始皮质、底节、丘脑和小脑。vPET利用这些有特异性的代谢率就可以在早期，仅有轻度的功能性异常、记忆障碍和轻度痴呆时发现AD神经心理学及量表检查对痴呆的诊断与鉴别有意义：简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表(
8、CDR)Blessed行为量表(BBBS)Hachinski缺血积分(HIS)量表：用于与血管性痴呆的鉴别老年痴呆症的十大警号 一、记忆力日渐衰退，影响日常起居活动 二、处理熟悉的事情出现困难 三、对时间、地点及人物日渐感到混淆 四、判断力日渐减退 五、常把东西乱放在不适当的地方 六、抽象思想开始出现问题 七、情绪表现不稳及行为较前显得异常 八、性格出现转变 九、失去做事的主动性 十、明了事物能力及语言表达方出现困难诊断生前尚无可靠的诊断标志主要依据其临床症状结合CT、MRI等辅助证据综合分析排除可引起痴呆的其他躯体和脑的疾病，如血管性痴呆、脑炎后遗症性痴呆、脑外伤后遗症性痴呆、朊蛋白病、维生
9、素B12缺乏、酒精中毒、一氧化碳中毒等。我国中华医学会于1989年制定了老年痴呆的诊断标准（1）符合脑器质性精神障碍的诊断标准；（2）符合痴呆的诊断标准；（3）起病缓慢，痴呆的发展也缓慢，可有一段时期不恶化，但不可逆；（4）不是脑血管疾病所致的痴呆；（5）通过病史、体检或实验室检查，排除其他特定原因所致的痴呆；（6）通过病史和精神检查，排除抑郁所致的假性脑器质性痴呆。鉴别诊断血管性痴呆额颞痴呆路易体痴呆帕金森病痴呆其他治疗目前无确定能有效逆转认知缺损的药物。药物作用于不同的神经递质系统，增强中枢神经系统的高级活动，减轻疾病过程中出现的各种症状，延缓痴呆的进一步发展。提高认知功能的药物 乙酰胆碱
10、酯酶抑制剂（增加脑内乙酰胆碱（Ach）浓度）：多奈哌齐，利斯的明，石杉碱甲等。谷氨酸受体拮抗剂：美金刚 抗氧化剂：维生素E，司来吉兰 脑血管扩张剂：尼莫地平 脑代谢赋活剂：麦角碱类，双氢麦角碱，尼麦角碱，吡拉西坦，茴拉西坦 其他：银杏叶制剂治疗非认知功能障碍的药物抗抑郁药物：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林等不典型抗精神病药物：利培酮，奥氮平，喹硫平等老年人对以上药物的副作用更敏感，使用原则是：低剂量起始，谨慎加量其他治疗(1)重视病前调护，预防或减缓痴呆的发生。(2)支持性治疗，帮助料理病人的日常生活。(3)心理治疗：行为干预，记忆恢复，音乐治疗，芳香疗法，技能训练等预后AD病程约5-10年，少数患者可存活10年或者更长时间，多死于肺病感染、泌尿系感染、压疮等并发症
